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Pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance

None none none Dans la course du vaccin où acheter vibramycin en ligne COVID-19 pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance â € œrace, â € ™ il est facile d'oublier un détail important. Il pourrait y avoir plusieurs gagnants pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance. C’est trop tôt pour dire qui ou combien de candidats se rendront sur le marché, ce qui signifie que certains des protocoles administratifs ou les exigences sont inconnues, aussi. Si les résultats commencent à devenir clairs, Nous aurons alors ce genre de situation où nous aurons plus de certitude sur ce qui se passe et comment cela aura un impact sur la Politique de vaccination,dit Saad Omer, épidémiologiste et directeur de L'Institut Yale pour la santé mondiale., En d'autres termes, ce n'est qu'après l'approbation du premier vaccin (ou pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance des vaccins) que les responsables de la santé et les décideurs politiques peuvent définir la logistique pour faire vacciner les gens.

De plus, peu importe la qualité des options de vaccination initiales, il peut prendre des options supplémentaires pour aider les campagnes de vaccination nationales à se dérouler plus facilement et plus rapidement.Quelles Options ultérieures pourraient Offrirpour les débutants, les vaccins plus lents à commercialiser pourraient avoir des taux d'efficacité plus élevés. Encore une fois, pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance c’est toujours pas clair si ce sera le cas. Et si ce scénario ne pan, il n’t signifie que le premier vaccin sera inefficace., La FDA s'attend à ce que tout vaccin COVID-19 bloque la maladie ou réduise la gravité de la maladie chez au moins 50% des personnes qui l'obtiennent. Peut-être que la première pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance option disponible soufflera au-delà de l'attente minimale, dit Omer.

Mais si elle doesnâ € ™t, alors thereâ € ™s encore de la valeur dans la poursuite des vaccins qui sont plus susceptibles de transmettre l'immunité à leurs destinataires. Thereâ € ™est aussi un scénario futur dans lequel le premier vaccin fonctionne bien chez les jeunes, mais diminue l'efficacité pour les personnes âgées, dit William Schaffner, un spécialiste des maladies infectieuses au centre médical de L'Université Vanderbilt., Les systèmes immunitaires vieillissants peuvent avoir du mal à développer des réponses fortes aux vaccins, et les personnes âgées pourraient avoir besoin de formules modifiées pour augmenter les chances qu'elles soient protégées contre pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance la maladie. Pour un vaccin COVID-19, si oui ou non les personnes âgées auraient besoin d'un vaccin différent est encore inconnue, Omer souligne — il hasnâ € ™T été assez de données encore des différents vaccins en cours de développement pour déterminer si elles véhiculent des chances égales d'immunité dans tous les groupes d'âge. Mais la possibilité signifie qu'il pourrait y avoir de la place pour des formules qui fonctionnent mieux pour cette pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance partie de la population., Des options améliorées pour les personnes âgées existent déjà pour certains virus.

Un vaccin contre la grippe saisonnière approuvé uniquement pour les personnes de plus de 65 ans a quatre fois la composante virale, par exemple. Les fabricants peuvent pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance également ajouter des molécules appelées adjuvants comme un moyen d'améliorer les chances de succès de la vaccination. €œAdjuvants peut stimuler le système immunitaire de fonctionner comme si elle était plus jeune,” dit Schaffner. Déjà, les laboratoires recherchent des adjuvants qui, lorsqu'ils sont ajoutés à un vaccin, déclenchent la meilleure réponse immunitaire possible, quel que soit l'âge.,Plusieurs principaux candidats au vaccin COVID-19 pourraient également exiger que les gens reçoivent deux pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance doses.

Les gens reçoivent plusieurs injections pour un seul traitement préventif tout le temps. Le vaccin contre le VPH, par exemple, nécessite deux ou trois pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance injections selon votre âge. Mais comme les efforts de vaccination déployer, les options à dose unique sont plus faciles sur la chaîne d'approvisionnement â € "câ € ™est une seringue par personne, pas deux â €" et laisser les gens organiser le temps pour une visite médicale une seule fois.Thereâ € ™s aussi la question de savoir comment différents vaccins COVID-19 pourraient atteindre les gens., Un couple de leaders dans le développement doivent être maintenus à des températures Super froides â € " weâ € ™re parler -4 degrés Fahrenheit pour le candidat Moderna et -94 F pour les deux vaccins d'une collaboration Biontech et Pfizer. Les centres pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance médicaux ont l'habitude de garder les vaccins au froid.

Mais les recommandations actuelles du CDC pour des températures de congélation optimales ne vont que jusqu'à -58 F, ce qui signifie que de nombreuses cliniques ne sont probablement pas configurées pour stocker ces vaccins.Les fabricants et les compagnies maritimes travaillent dur pour assembler suffisamment de congélateurs profonds pour les besoins de distribution, ce qui devrait être faisable pour L'ensemble des États-Unis., “It’s pas une science de fusée au niveau de la technologie,” Omer dit.  € œItâ € ™est cher, mais il peut être fait."une exigence de froid extrême pourrait devenir un problème plus important dans les pays avec une infrastructure électrique moins développée, donc dans ces endroits, un vaccin moins dépendant du gel pourrait éliminer les principaux obstacles aux programmes de vaccination.Bien sûr, l'un des plus grands défis à vacciner les pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance gens contre COVID-19 est la volonté de chaque individu€™de participer. Et à l'heure actuelle, le plan fédéral d'éducation sur la pandémie et les vaccins COVID-19 se rapporte spécifiquement au site Web des CDC, dit Omer., "nous n'avons pas de stratégie nationale de communication vaccinale," dit - il, " et cela me souffle l'esprit."sans un effort d'éducation concerté, il pourrait être difficile de convaincre les gens d'aller chercher leur injection" et encore moins de leur rappeler si theyâ € ™ll besoin de revenir en arrière pour une seconde..

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Par Dennis Thompson journaliste HealthDay lundi, Oct vibramycin 100mg prix. 19, 2020 (HealthDay News)-un vibramycin 100mg prix médicament contre la polyarthrite rhumatoïde récemment approuvé semble être un traitement de deuxième intention efficace lorsque les traitements biologiques commencent à échouer, rapporte un nouvel essai clinique. Les personnes souffrant d'arthrite traitées par l'upadacitinib ont eu une réduction significative de leurs symptômes et de l'activité de la maladie que les personnes traitées avec un médicament antirhumatismal standard (DMARD), a déclaré le co-chercheur, le Dr Aileen Pangan., Elle est directrice médicale exécutive du développement clinique en immunologie pour la société pharmaceutique AbbVie à North Chicago, Illinois. Le médicament, commercialisé sous vibramycin 100mg prix la marque Rinvoq, a également aidé deux fois plus de patients à entrer en rémission de leur polyarthrite rhumatoïde, selon un rapport du Oct. 15 Numéro du New England Journal of Medicine.

"L'Upadacitinib a vibramycin 100mg prix montré sa supériorité par rapport à l'une des options de traitement standard actuelles en clinique pour ces patients difficiles à traiter", a déclaré Pangan., "Il est important pour les médecins d'avoir plusieurs options de traitement disponibles, y compris des médicaments avec différents mécanismes d'action, pour aider à fournir aux patients le traitement qui leur convient."Rinvoq a reçu l'approbation de la Food and Drug Administration des États-Unis en août 2019 pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde modérée à sévère. Cet essai clinique de 24 semaines visait à évaluer L'efficacité de Rinvoq pour aider les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde pour vibramycin 100mg prix lesquels le traitement par DMARD avait échoué. Plus de 600 patients ont été recrutés pour l'essai., Tous souffraient d'articulations enflées ou tendres même s'ils étaient traités avec au moins une DMARD biologique, ou ils avaient des effets secondaires inacceptables d'une DMARD. La moitié a été traitée avec Rinvoq et la moitié a été traitée avec une DMARD biologique standard appelée abatacept (Orencia) vibramycin 100mg prix. Les DMARD agissent sur le système immunitaire de différentes manières pour réduire l'inflammation articulaire.

Rinvoq appartient à une classe de médicaments appelés inhibiteurs de Janus kinase (jak), qui traitent également les symptômes de la polyarthrite rhumatoïde en manipulant le vibramycin 100mg prix système immunitaire, a déclaré Pangan., "Les enzymes Janus kinase jouent un rôle essentiel dans le corps en transmettant des messages de l'extérieur vers l'intérieur des cellules", a-t-elle déclaré. "Dans le système immunitaire, un dysfonctionnement peut entraîner la génération de vibramycin 100mg prix maladies inflammatoires auto-immunes. Dans les cellules immunitaires des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, les enzymes JAK transmettent des signaux qui conduisent à l'activation inappropriée du système immunitaire pour attaquer et provoquer une inflammation des articulations."Les cellules humaines sont enfermées par une membrane recouverte de diverses molécules de sucre connues sous le nom de glycanes., Ces glycanes jouent de nombreux rôles dans la santé et la maladie, ce qui les rend importants à comprendre. En raison de leurs propriétés uniques, cependant, les scientifiques ont eu des outils limités pour les étudier et leurs interactions dans le corps.Une nouvelle recherche du laboratoire de la biochimiste Mia Huang, PhD, vibramycin 100mg prix professeure adjointe à Scripps Research à Jupiter, en Floride, présente une stratégie pour capturer les interactions insaisissables entre les glycanes et leurs activateurs protéiques dans les cellules humaines vivantes. Huang et ses collègues ont appliqué la technique pour améliorer la compréhension des maladies du foie et de l'activation immunitaire.,En écrivant dans la revue The Proceedings of the National Academies of Sciences vendredi, Huang et ses collègues se concentrent sur une protéine de liaison au glycane appelée galectine-3.

En collaboration vibramycin 100mg prix avec le laboratoire du chimiste de recherche Scripps Chris Parker, PhD, L'équipe a pu cataloguer la gamme de récepteurs de la galectine-3 en combinant deux stratégies. L'étiquetage de proximité et quantitative proteomics.In le processus, ils ont découvert des centaines d'interacteurs de galectine-3 dans les cellules stellaires vivantes de foie et les cellules immunitaires.,"Ces interactions échappent aux requêtes traditionnelles en raison de leur faible affinité et de leurs événements de liaison dynamiques", explique Huang. "Nos résultats renforceront notre capacité à aborder et, espérons-le, à traiter des maladies basées sur des événements médiés par la glycosylation, en particulier la fibrose hépatique et les troubles auto-immunes."Trouver les cellules de crochet communiquent entre elles vibramycin 100mg prix par la libération de signaux moléculaires. Ces signaux, tels que la galectine-3, peuvent activer la réponse inflammatoire suite à une infection virale ou générer une accumulation de tissu cicatriciel suite à une blessure, par exemple., publicité au niveau biochimique, pour que cela se produise, une protéine de liaison au glycane doit se fixer à son vibramycin 100mg prix récepteur membranaire comme un crochet de ligne de pêcheur pataugeant à travers le varech épais pour trouver sa prise. La caractérisation des crochets adaptés aux glycoprotéines est une étape nécessaire pour s'attaquer aux causes profondes de nombreuses maladies, dit Huang.Un étudiant diplômé du laboratoire de Huang, Eugene Joeh, a conçu une expédition de pêche chimique pour rechercher la galectine-3., Joeh, étudiant à la Skaggs Graduate School of Chemical and Biological Sciences de Scripps Research, a suggéré d'attacher une enzyme appelée APEX2, choisie pour sa taille relativement petite et sa capacité à rester active à l'intérieur et à l'extérieur de la cellule, aux molécules de galectine-3.

Il a ensuite permis aux molécules vibramycin 100mg prix appariées de diffuser librement sur les cellules. Ensuite, il a ajouté les produits chimiques biotine phénol et peroxyde d'hydrogène pour créer des étiquettes hautement réactives qui étiquettent les complexes de liaison afin qu'ils puissent être plus facilement identifiés et caractérisés., Il a été aidé par un participant au programme de stages au lycée de L'Institut, Kenan Fellow Jonathan Hung, étudiant à la Suncoast High School au moment de son stage, maintenant étudiant de première année à L'Université Johns Hopkins.La fibrose hépatique et au-delà du foie joue de nombreux rôles. Il traite les nutriments et les médicaments absorbés par vibramycin 100mg prix la digestion. Il élimine les toxines, décompose l'alcool et stocke ou libère des graisses et vibramycin 100mg prix des sucres en période d'abondance ou de pénurie. Il rend la bile pour aider à digérer les graisses., Au fil du temps, les lésions hépatiques causées par des affections telles que l'alcoolisme, les maladies auto-immunes, l'abus de drogues ou l'hépatite virale peuvent entraîner une affection appelée fibrose hépatique.

Cela peut provoquer une hypertension artérielle chronique, une cirrhose ou même une insuffisance vibramycin 100mg prix hépatique.Les événements qui conduisent à cette cascade malsaine impliquent une interaction entre les globules blancs immunisés à base hépatique appelés macrophages et les cellules hépatiques stockant des graisses appelées cellules stellaires. La cascade commence lorsque les macrophages hépatiques activent les cellules stellaires du foie par la libération de galectine-3., L'amarrage de la galectine-3 à ses récepteurs glycoprotéiques sucrés déclenche la cellule stellaire pour suinter le collagène et apporter d'autres changements. publicité ce signal, galectin-3, est non seulement une vibramycin 100mg prix force à considérer dans la fibrose hépatique. Il joue également un rôle important dans d'autres cellules-en particulier celles du système immunitaire qui aident à se défendre contre les infections, le cancer et les poisons, dit Huang."Il est à noter que plusieurs de ces protéines sont importantes dans les réponses immunitaires innées et adaptatives", explique Huang.La découverte de tant de récepteurs de la galectine-3 soulève de nombreuses nouvelles questions, ajoute-t-elle., Le travail se poursuit."Cela nous a donné une liste prioritaire de protéines qui feront l'objet de travaux supplémentaires sur la régulation de l'immunité et l'activation des cellules stellaires du foie", dit-elle..

Par Dennis Thompson journaliste pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance HealthDay official source lundi, Oct. 19, 2020 (HealthDay News)-un médicament contre la polyarthrite rhumatoïde récemment approuvé semble être un traitement de deuxième intention efficace lorsque les traitements biologiques commencent à échouer, rapporte pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance un nouvel essai clinique. Les personnes souffrant d'arthrite traitées par l'upadacitinib ont eu une réduction significative de leurs symptômes et de l'activité de la maladie que les personnes traitées avec un médicament antirhumatismal standard (DMARD), a déclaré le co-chercheur, le Dr Aileen Pangan., Elle est directrice médicale exécutive du développement clinique en immunologie pour la société pharmaceutique AbbVie à North Chicago, Illinois. Le médicament, commercialisé sous la marque Rinvoq, a également aidé deux fois pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance plus de patients à entrer en rémission de leur polyarthrite rhumatoïde, selon un rapport du Oct. 15 Numéro du New England Journal of Medicine.

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Cela peut provoquer une hypertension artérielle chronique, une cirrhose ou même une insuffisance hépatique.Les événements qui conduisent à cette cascade malsaine impliquent une interaction entre les globules blancs immunisés à base hépatique appelés macrophages et les cellules hépatiques stockant des pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance graisses appelées cellules stellaires. La cascade commence lorsque les macrophages hépatiques activent les cellules stellaires du foie par la libération de galectine-3., L'amarrage de la galectine-3 à ses récepteurs glycoprotéiques sucrés déclenche la cellule stellaire pour suinter le collagène et apporter d'autres changements. publicité ce signal, galectin-3, est non seulement une force à considérer dans la fibrose hépatique. Il joue également un rôle important dans d'autres cellules-en particulier celles du système immunitaire qui aident à se défendre contre les infections, le cancer et les poisons, dit Huang."Il est à noter que plusieurs de ces protéines sont importantes dans les réponses immunitaires innées et adaptatives", explique Huang.La découverte de tant de récepteurs de la galectine-3 soulève de nombreuses nouvelles questions, ajoute-t-elle., Le travail se poursuit."Cela nous a donné une liste prioritaire de protéines qui feront l'objet de travaux supplémentaires sur la régulation de l'immunité et l'activation des cellules stellaires du foie", dit-elle..

What should my health care professional know before taking Vibramycin?

They need to know if you have any of these conditions:

Combien coûte vibramycin par comprimé

None none none Charge élevée de Mycoplasma combien coûte vibramycin par comprimé vibramycin pas cher en ligne genitalium résistant aux antibiotiques dans l'urétrite symptomatiquemycoplasma genitalium est un agent étiologique de l'urétrite sexuellement transmissible. Une étude de cohorte a étudié la prévalence de M. Genitalium, la résistance aux antibiotiques et l'association avec une exposition antérieure aux macrolides chez 1816 hommes chinois présentant une urétrite symptomatique entre 2011 et combien coûte vibramycin par comprimé 2015.

L'Infection a été diagnostiquée par PCR, et le séquençage a été utilisé pour détecter les mutations qui confèrent une résistance aux macrolides et aux fluoroquinolones. Chez 11% des combien coûte vibramycin par comprimé hommes, M. Genitalium était le seul pathogène identifié., Près de 90% des infections étaient résistantes aux macrolides et aux fluoroquinolones.

Une exposition antérieure aux macrolides était associée à combien coûte vibramycin par comprimé une prévalence plus élevée de résistance (97%). Les résultats soulignent la nécessité d'un dépistage systématique de M. Genitalium chez les combien coûte vibramycin par comprimé hommes symptomatiques atteints d'urétrite.

Des stratégies de traitement pour vaincre la résistance aux antibiotiques chez M. Genitalium sont combien coûte vibramycin par comprimé nécessaires.Yang L, Xiaohong S, Wenjing L et coll. Mycoplasma genitalium dans l'urétrite masculine symptomatique.

L'utilisation de macrolides est combien coûte vibramycin par comprimé associée à une résistance accrue. Clin infect Dis 2020;5:805–10. Doi.

10.1093 / cid / ciz294.,Un nouvel inhibiteur d'entrée est prometteur pour les patients expérimentés dans le traitement avec le HIVFostemsavir multirésistant, le promédicament de temsavir, est un inhibiteur de fixation. En ciblant la protéine gp120 sur l'enveloppe du VIH-1, Il empêche l'interaction virale avec le récepteur CD4. Aucune résistance croisée n'a été décrite avec d'autres agents antirétroviraux, y compris ceux qui ciblent l'entrée virale par d'autres modalités., Dans l'essai de phase III BRIGHTE, 371 patients hautement expérimentés dans le traitement qui …Backgroundcumbia Sexual Health Services (CSHS) en collaboration avec la santé publique de Cumbria et les autorités locales ont établi une voie de traçage de contact COVID-19 pour Cumbria.

Le système local était opérationnel 10 jours avant crème vibramycin le système national le 18 mai 2020. Il a été conçu pour s'interfacer et s'accorder avec le programme de suivi et de traçabilité du gouvernement.,Notre participation à cette initiative était due à une rencontre fortuite entre le professeur Matt Phillips, Consultant en santé sexuelle et VIH, et le directeur de la santé publique Cumbria, Colin Cox. Colin savait que Cumbria devait agir rapidement pour prévenir la transmission de COVID-19 et Matt savait que la santé sexuelle avait les compétences pour aider.ProcessDespite plus de 90% du personnel de CSHS redéployé en Mars 2020, CSHS maintenu urgent sexuelle de soins de santé du comté et une ligne de téléphone pour obtenir des conseils et de l'orientation., Comme le personnel a commencé à retourner au service en mai 2020, nous avons eu la capacité d'épargner sept membres du personnel, dont les heures étaient l'équivalent de quatre employés à temps plein.

Nous avions un administrateur système, trois assistants de santé, une infirmière, une conseillère en santé Helen Musker et moi-même.Les CSH étaient primordiaux pour la rapidité avec laquelle le système local a commencé. Suite à l'approbation du PDG de Trust’, nous avions adapté notre système de dossiers électroniques des patients (EPR€, développé une procédure opérationnelle standard et formé le personnel, en utilisant un modèle de compétence par étapes, en seulement 1 jour.,En collaboration avec les laboratoires locaux, nous avons développé des méthodes pour l'entrée de résultats positifs COVID-19 dans notre dérivé EPR. Nous nous sommes assurés que les laboratoires seraient en mesure de faire face à l'augmentation des essais et que les centres d'essais avaient une capacité supplémentaire.

Les centres de dépistage et la santé au travail ont été invités à informer les patients que s'ils étaient positifs, ils seraient contactés par nos équipes.Cette initiative a impliqué un système multi-agences comprenant des équipes locales de santé publique (PH), les autorités locales, le NGCC de North Cumbria et de Morecambe Bay, La Santé Publique en Angleterre (PHE) et l'armée., Si les CSH reconnaissent plus d'un résultat positif dans la même zone/organisation, ils le signalent avec PH lors de la réunion quotidienne de gestion des incidents et les agents d'hygiène du milieu (AHM) fournissent des conseils et des conseils à l'organisation. Nous avons joué un rôle actif dans la recherche des contacts pour les grappes dans les pratiques générales locales, en fournissant des informations essentielles à PH pour leur permettre d'initier la lutte contre les éclosions et de fournir des conseils précis aux pratiques. Nous faisons partie intégrante de la reconnaissance des cas dans les grandes organisations et veillons à ce que des mesures soient prises rapidement pour endiguer la propagation de la maladie., L'équipe a fourni du travail en dehors des heures de travail pour s'assurer que des mesures efficaces et opportunes sont prises pour tous les contacts.Le projet pilote de recherche des contacts locaux a évolué et une base de données a été créée par les autorités locales.

Nos données y ont été directement intégrées à partir de fin mai 2020. Cela permet à l'équipe multi-agences d'enregistrer des données en un seul endroit, ce qui améliore la reconnaissance des modes de transmission.Discutionla Umbria est couverte par trois fiducies nationales de services de santé, ce qui signifiait que l'accès aux données en dehors de notre confiance était difficile et prenait plus de temps à établir., Il y a deux NGCC pour Cumbria, ce qui signifie que des discussions sur les tests étaient nécessaires avec les NGCC Nord et Sud et que les variations dans les dispositions devaient être prises en compte. Il y a six arrondissements en Cumbria avec différentes équipes de EHOs travaillant dans chacun.

Avec autant de personnes impliquées, non seulement il y a besoin d'une communication fréquente à grande échelle à travers une équipe multisystème, il y a aussi une duplication inévitable du travail.Le verrouillage se détend et les cliniques de santé sexuelle augmentent la capacité dans un nouveau monde de rendez-vous virtuels et de consultations en face-à-face réduites., Le personnel de l'équipe de recherche de contacts équilibre maintenant ses engagements entre les deux équipes pour maintenir leurs compétences et se tenir au courant des développements rapides au sein de notre service grâce à COVID-19. Nous demandons actuellement un financement de PH afin de seconder le personnel et de remplir des postes en santé sexuelle.ConclusionCSHS ont été en mesure de prêter nos compétences efficacement aux efforts de recherche de contacts locaux. Nous avons accéléré la recherche des contacts en Cumbria et fourni des informations cruciales pour aider à contenir les épidémies., Il a eu un effet positif sur le moral du personnel au sein du service et nous avons acquis une reconnaissance nationale pour notre travail.

Nous avons développé d'excellentes relations avec notre équipe locale de PH, PHE, Cumbria Council, EHOs et les deux NGCC.Cumbria a l'infrastructure pour répondre aux exigences d'une deuxième vague de COVID-19. La beauté de ce modèle est que si nous sommes confrontés à un deuxième lockdown, le personnel de santé sexuelle sera inévitablement disponible pour aider à la demande accrue de recherche de contacts. Notre ambition est que ce modèle soit reproduit à l'échelle nationale..

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Genitalium était le seul pathogène identifié., Près de 90% des infections étaient résistantes aux macrolides et aux fluoroquinolones. Une exposition antérieure aux macrolides pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance était associée à une prévalence plus élevée de résistance (97%). Les résultats soulignent la nécessité d'un dépistage systématique de M. Genitalium chez les hommes symptomatiques pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance atteints d'urétrite. Des stratégies de traitement pour vaincre la résistance aux antibiotiques chez M.

Genitalium sont nécessaires.Yang L, Xiaohong S, Wenjing pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance L et coll. Mycoplasma genitalium dans l'urétrite masculine symptomatique. L'utilisation de macrolides est associée à une pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance résistance accrue. Clin infect Dis 2020;5:805–10. Doi.

10.1093 / cid / ciz294.,Un nouvel inhibiteur d'entrée est prometteur pour les patients expérimentés dans le traitement avec le HIVFostemsavir multirésistant, le promédicament de temsavir, est un inhibiteur de fixation. En ciblant la protéine gp120 sur l'enveloppe du VIH-1, Il empêche l'interaction virale avec le récepteur CD4. Aucune résistance croisée n'a été décrite avec d'autres agents antirétroviraux, y compris ceux qui ciblent l'entrée virale par d'autres modalités., Dans l'essai de phase III BRIGHTE, 371 patients hautement expérimentés dans le traitement qui …Backgroundcumbia Sexual Health Services (CSHS) en collaboration avec la santé publique de Cumbria et les autorités locales ont établi une voie de traçage de contact COVID-19 pour Cumbria. Le système local était opérationnel 10 jours avant le système national le 18 mai 2020. Il a été conçu pour s'interfacer et s'accorder avec le programme de suivi et de traçabilité du gouvernement.,Notre participation à cette initiative était due à une rencontre fortuite entre le professeur Matt Phillips, Consultant en santé sexuelle et VIH, et le directeur de la santé publique Cumbria, Colin Cox.

Colin savait que Cumbria devait agir rapidement pour prévenir la transmission de COVID-19 et Matt savait que la santé sexuelle avait les compétences pour aider.ProcessDespite plus de 90% du personnel de CSHS redéployé en Mars 2020, CSHS maintenu urgent sexuelle de soins de santé du comté et une ligne de téléphone pour obtenir des conseils et de l'orientation., Comme le personnel a commencé à retourner au service en mai 2020, nous avons eu la capacité d'épargner sept membres du personnel, dont les heures étaient l'équivalent de quatre employés à temps plein. Nous avions un administrateur système, trois assistants de santé, une infirmière, une conseillère en santé Helen Musker et moi-même.Les CSH étaient primordiaux pour la rapidité avec laquelle le système local a commencé. Suite à l'approbation du PDG de Trust’, nous avions adapté notre système de dossiers électroniques des patients (EPR€, développé une procédure opérationnelle standard et formé le personnel, en utilisant un modèle de compétence par étapes, en seulement 1 jour.,En collaboration avec les laboratoires locaux, nous avons développé des méthodes pour l'entrée de résultats positifs COVID-19 dans notre dérivé EPR. Nous nous sommes assurés que les laboratoires seraient en mesure de faire face à l'augmentation des essais et que les centres d'essais avaient une capacité supplémentaire. Les centres de dépistage et la santé au travail ont été invités à informer les patients que s'ils étaient positifs, ils seraient contactés par nos équipes.Cette initiative a impliqué un système multi-agences comprenant des équipes locales de santé publique (PH), les autorités locales, le NGCC de North Cumbria et de Morecambe Bay, La Santé Publique en Angleterre (PHE) et l'armée., Si les CSH reconnaissent plus d'un résultat positif dans la même zone/organisation, ils le signalent avec PH lors de la réunion quotidienne de gestion des incidents et les agents d'hygiène du milieu (AHM) fournissent des conseils et des conseils à l'organisation.

Nous avons joué un rôle actif dans la recherche des contacts pour les grappes dans les pratiques générales locales, en fournissant des informations essentielles à PH pour leur permettre d'initier la lutte contre les éclosions et de fournir des conseils précis aux pratiques. Nous faisons partie intégrante de la reconnaissance des cas dans les grandes organisations et veillons à ce que des mesures soient prises rapidement pour endiguer la propagation de la maladie., L'équipe a fourni du travail en dehors des heures de travail pour s'assurer que des mesures efficaces et opportunes sont prises pour tous les contacts.Le projet pilote de recherche des contacts locaux a évolué et une base de données a été créée par les autorités locales. Nos données y ont été directement intégrées à partir de fin mai 2020. Cela permet à l'équipe multi-agences d'enregistrer des données en un seul endroit, ce qui améliore la reconnaissance des modes de transmission.Discutionla Umbria est couverte par trois fiducies nationales de services de santé, ce qui signifiait que l'accès aux données en dehors de notre confiance était difficile et prenait plus de temps à établir., Il y a deux NGCC pour Cumbria, ce qui signifie que des discussions sur les tests étaient nécessaires avec les NGCC Nord et Sud et que les variations dans les dispositions devaient être prises en compte. Il y a six arrondissements en Cumbria avec différentes équipes de EHOs travaillant dans chacun.

Avec autant de personnes impliquées, non seulement il y a besoin d'une communication fréquente à grande échelle à travers une équipe multisystème, il y a aussi une duplication inévitable du travail.Le verrouillage se détend et les cliniques de santé sexuelle augmentent la capacité dans un nouveau monde de rendez-vous virtuels et de consultations en face-à-face réduites., Le personnel de l'équipe de recherche de contacts équilibre maintenant ses engagements entre les deux équipes pour maintenir leurs compétences et se tenir au courant des développements rapides au sein de notre service grâce à COVID-19. Nous demandons actuellement un financement de PH afin de seconder le personnel et de remplir des postes en santé sexuelle.ConclusionCSHS ont été en mesure de prêter nos compétences efficacement aux efforts de recherche de contacts locaux. Nous avons accéléré la recherche des contacts en Cumbria et fourni des informations cruciales pour aider à contenir les épidémies., Il a eu un effet positif sur le moral du personnel au sein du service et nous avons acquis une reconnaissance nationale pour notre travail. Nous avons développé d'excellentes relations avec notre équipe locale de PH, PHE, Cumbria Council, EHOs et les deux NGCC.Cumbria a l'infrastructure pour répondre aux exigences d'une deuxième vague de COVID-19. La beauté de ce modèle est que si nous sommes confrontés à un deuxième lockdown, le personnel de santé sexuelle sera inévitablement disponible pour aider à la demande accrue de recherche de contacts.

Notre ambition est que ce modèle soit reproduit à l'échelle nationale..

De quoi ai je besoin pour acheter vibramycin

Population Des Essais https://ville-evian.fr/pilules-vibramycin/ Tableau 1 de quoi ai je besoin pour acheter vibramycin. Tableau 1. Caractéristiques des Participants à de quoi ai je besoin pour acheter vibramycin l'essai ARNm-1273 lors de l'inscription. Les 45 participants inscrits ont reçu leur première vaccination entre le 16 mars et le 14 avril 2020 (Fig. S1).

Trois participants n'ont pas reçu la deuxième vaccination, dont un dans le groupe 25-Î ¼ G qui avait une urticaire sur les deux jambes, avec apparition 5 jours après la première vaccination, et deux (un dans le groupe 25-Î ¼ G et un dans le groupe 250-Î ¼ G) qui ont manqué la deuxième fenêtre de vaccination en raison de l'isolement pour covid-19 soupçonné alors que les résultats du test, finalement négatifs, étaient en attente., Tous ont continué d & apos. Assister aux visites prévues au procès. Les caractéristiques démographiques des participants à l'inscription sont présentées au tableau 1. Innocuité du vaccin aucun effet indésirable grave n'a été noté et aucune règle d'arrêt d'essai préétablie n'a été respectée. Tel que mentionné ci-dessus, un participant du Groupe 25-Î ¼ g a été retiré en raison d'un événement indésirable non sollicité, l'urticaire transitoire, jugé lié à la première vaccination.

Figure 1. Figure 1. Effets indésirables systémiques et locaux. La gravité des événements indésirables sollicités a été évaluée comme légère, modérée ou sévère (voir le tableau S1).,Après la première vaccination, les effets indésirables systémiques sollicités ont été signalés par 5 participants (33%) dans le groupe 25-Î ¼ g, 10 (67%) dans le groupe 100-Î ¼ G et 8 (53%) dans le groupe 250-Î ¼ G. Tous étaient de gravité légère ou modérée (Figure 1 et tableau S2).

Les effets indésirables systémiques sollicités étaient plus fréquents après la deuxième vaccination et sont survenus chez 7 des 13 participants (54%) du groupe 25-Î ¼ G, les 15 du groupe 100-Î ¼ G et les 14 du groupe 250-Î ¼ G, 3 de ces participants (21%) ayant signalé un ou plusieurs événements graves. Aucun des participants n'avait de fièvre après la première vaccination., Après la deuxième vaccination, aucun participant dans le groupe 25-Î ¼ G, 6 (40%) dans le groupe 100-Î ¼ G et 8 (57%) dans le groupe 250-Î ¼ G n'a signalé de fièvre. L'un des événements (température maximale, 39,6°C) dans le groupe 250-Î ¼ G était classé sévère. (Des détails supplémentaires concernant les événements indésirables pour ce participant sont fournis dans l'annexe supplémentaire.) Les effets indésirables locaux, lorsqu'ils étaient présents, étaient presque tous légers ou modérés, et la douleur au site d'injection était fréquente., Dans les deux vaccinations, les événements indésirables systémiques et locaux sollicités qui se sont produits Chez plus de la moitié des participants comprenaient la fatigue, des frissons, des maux de tête, des myalgies et des douleurs au site d'injection. L'évaluation des valeurs cliniques de laboratoire d'innocuité de grade 2 ou supérieur et des effets indésirables non sollicités n'a révélé aucun motif de préoccupation (annexe supplémentaire et tableau S3).

Réponses aux anticorps de liaison au COV-2 du SRAS Tableau 2. Tableau 2. La Moyenne géométrique de la Humorale de l'Immunogénicité de Dosage des Réponses à des arnm-1273 des Participants et dans les Échantillons de Sérum en phase de Convalescence. Figure 2. Figure 2., SARS-COV-2 anticorps et Neutralisation réponses.

Les titres IgG du test ELISA (test immunoenzymatique lié à l'enzyme) à S-2P (Panel A) et au domaine de liaison aux récepteurs (Panel B), les réponses PsVNA ID50 (Panel C) et les réponses du virus vivant PRNT80 (Panel D) sont représentés. Dans les panneaux A et B, les cases et les barres horizontales indiquent respectivement l'intervalle interquartile (IQR) et l'aire médiane sous la courbe (ASC). Les points d'extrémité de Whisker sont égaux aux valeurs maximum et minimum en dessous ou au-dessus de la médiane±1,5 fois L'IQR., Le panel de sérum convalescent comprend des échantillons de 41 participants. Des points rouges indiquent les 3 échantillons qui ont également été testés dans le test PRNT. Les 38 autres échantillons ont été utilisés pour calculer des statistiques sommaires pour le diagramme en boîte dans le panel de sérum convalescent.

Dans le Panneau C, les cases et les barres horizontales indiquent respectivement IQR et ID50 médian. Les points d'extrémité des moustaches sont égaux aux valeurs maximales et minimales inférieures ou supérieures à la médiane±1,5 fois L'IQR. Dans le panel de sérum convalescent, des points rouges indiquent les 3 échantillons qui ont également été testés dans le test PRNT., Les 38 autres spécimens ont été utilisés pour calculer des statistiques sommaires pour la case dans le panneau de convalescence. Dans le Panneau D, les cases et les barres horizontales indiquent respectivement IQR et prnt80 médian. Les points d'extrémité des moustaches sont égaux aux valeurs maximales et minimales inférieures ou supérieures à la médiane±1,5 fois L'IQR.

Les trois échantillons de sérum convalescent ont également été testés dans des tests ELISA et PsVNA. En raison de la nature chronophage de l'essai de PRNT, pour ce rapport préliminaire, les résultats de PRNT n'étaient disponibles que pour les groupes de doses de 25-Î ¼ G et de 100-Î ¼ G.,La fixation des titres moyens géométriques des anticorps IgG à S-2P a augmenté rapidement après la première vaccination, avec une séroconversion chez tous les participants au jour 15 (Tableau 2 et Figure 2A). Les réponses Dose-dépendantes aux première et deuxième vaccinations étaient évidentes. Les réponses d'anticorps spécifiques de domain–de liaison aux récepteurs étaient semblables dans le modèle et l'ampleur (Figure 2B)., Pour les deux essais, l'amplitude médiane des réponses anticorps après la première vaccination dans les groupes de doses 100-Î ¼ G et 250-Î ¼ G était similaire à l'amplitude médiane dans les échantillons de sérum de convalescence, et dans tous les groupes de doses, l'amplitude médiane après la deuxième vaccination était dans le quartile supérieur des valeurs dans les échantillons de sérum de convalescence., Les TMG ELISA s-2P au jour 57 (299 751 [intervalle de confiance à 95% {CI}, 206 071 à 436 020] dans le groupe 25-Î ¼ G, 782 719 [IC à 95%, 619 310 à 989 244] dans le groupe 100-Î ¼ G et 1 192 154 [IC à 95%, 924 878 à 1 536 669] dans le groupe 250-Î 247 768]). Réponses de neutralisation du CoV-2 du SRAS aucun participant n'avait de réponses détectables à L'Arnsp avant la vaccination.

Après la première vaccination, des réponses à L'Arnsps ont été détectées chez moins de la moitié des participants et un effet de dose a été observé (dilution inhibitrice à 50% [ID50]. Figure 2C, Fig., S8, et Tableau 2. Dilution inhibitrice à 80% [ID80]. Fig. S2 et tableau S6).

Cependant, après la deuxième vaccination, les réponses à L'Arnsps ont été identifiées dans des échantillons de sérum de tous les participants. Les réponses les plus faibles étaient dans le groupe recevant la dose de 25-Î ¼ G, avec une ID50 moyenne géométrique de 112,3 (IC à 95%, 71,2 à 177,1) au jour 43. Les réponses les plus élevées dans les groupes 100-Î ¼ G et 250-Î ¼ G étaient de magnitude similaire (ID50 moyenne géométrique, 343,8 [IC à 95%, 261,2 à 452,7] et 332,2 [IC à 95%, 266,3 à 414,5], respectivement, au jour 43)., Ces réponses étaient semblables aux valeurs de la moitié supérieure de la distribution des valeurs pour les échantillons de sérum convalescent. Avant la vaccination, aucun participant n'avait détecté 80% de neutralisation du virus vivant à la concentration sérique la plus élevée testée (dilution 1:8) dans le test PRNT. Au jour 43, l'activité neutralisante du virus–de type sauvage capable de réduire l'infectiosité du COV-2 du SRAS de 80% ou plus (PRNT80) a été détectée chez tous les participants, avec des réponses moyennes géométriques de prnt80 de 339,7 (IC 95%, 184,0 à 627,1) dans le groupe 25-Î ¼ G et de 654,3 (IC 95%, 460,1 à 930,5) dans le groupe 100-Î ¼ G (Figure 2D)., Les réponses moyennes neutralisantes du PRNT80 étaient généralement égales ou supérieures aux valeurs des trois échantillons de sérum de convalescence testés dans ce test.

Une bonne concordance a été notée entre les valeurs des essais de liaison du S-2P et du domaine de liaison des récepteurs et de l'activité neutralisante mesurées par le PsVNA et le PRNT (fig. S3 à S7), qui fournit un support orthogonal pour chaque essai dans la caractérisation de la réponse humorale induite par l'ARNm-1273. Réponses des lymphocytes T du COV-2 du SRAS les doses de 25-Î ¼ G et de 100-Î ¼ G ont provoqué des réponses des lymphocytes T CD4 (fig., S9 et S10) que sur la stimulation par des pools de peptides spécifiques S ont été fortement biaisés vers l'expression des cytokines Th1 (facteur de nécrose tumorale α & gt. Interleukine 2 >. Interféron Î3), avec une expression minimale des cytokines de type 2 auxiliaires des lymphocytes T (Th2) (interleukine 4 et interleukine 13).

Des réponses des lymphocytes T CD8 au S-2P ont été détectées à de faibles concentrations après la deuxième vaccination dans le groupe recevant une dose de 100-Î ¼ G (Fig. S11).Les Patients De La Figure 1. Figure 1. Inscription et randomisation., Sur les 1107 patients dont l'admissibilité a été évaluée, 1063 ont été randomisés. 541 ont été affectés au groupe remdesivir et 522 au groupe placebo (Figure 1).

Parmi les patients qui ont reçu remdesivir, 531 (98,2%) ont reçu le traitement tel que prescrit. Quarante - neuf patients ont vu le traitement par remdesivir interrompu avant le jour 10 en raison d'un événement indésirable ou d'un événement indésirable grave autre que le décès (36 patients) ou parce que le patient a retiré son consentement (13). Parmi ceux qui ont reçu le placebo, 518 patients (99,2%) ont reçu le placebo tel qu'attribué., Cinquante-trois patients ont interrompu le placebo avant le jour 10 en raison d'un événement indésirable ou d'un événement indésirable grave autre que le décès (36 patients), parce que le patient a retiré son consentement (15) ou parce qu'il a été jugé inadmissible à l'inscription à l'essai (2). Au 28 avril 2020, un total de 391 patients du groupe remdesivir et 340 du groupe placebo avaient terminé l'essai jusqu'au jour 29, guéri ou décédé. Huit patients qui ont reçu remdesivir et 9 qui ont reçu le placebo ont mis fin à leur participation à l'essai avant le jour 29., Il y avait 132 patients dans le groupe remdesivir et 169 dans le groupe placebo qui n'avaient pas récupéré et n'avaient pas terminé la visite de suivi du jour 29.

La population analysée comprenait 1059 patients pour lesquels nous disposons d'au moins quelques données postbaséliniques (538 dans le groupe remdesivir et 521 dans le groupe placebo). Quatre des 1 063 patients n'ont pas été inclus dans l'analyse primaire parce qu'aucune donnée postbaseline n'était disponible au moment du gel de la base de données. Tableau 1. Tableau 1. Caractéristiques démographiques et cliniques au départ.

L'âge moyen des patients était de 58,9 ans, et 64.,3% étaient de sexe masculin (Tableau 1). Sur la base de L'évolution de L'épidémiologie de Covid-19 au cours de l'essai, 79,8% des patients ont été inscrits dans des sites en Amérique du Nord, 15,3% en Europe et 4,9% en Asie (tableau S1). Dans l'ensemble, 53,2% des patients étaient blancs, 20,6% étaient noirs, 12,6% étaient asiatiques et 13,6% étaient désignés comme autres ou non déclarés. 249 (23,4%) étaient hispaniques ou Latino. La plupart des patients présentaient un (27,0%) ou deux ou plus (52,1%) des conditions coexistantes pré-spécifiées au moment de l'inscription, le plus souvent l'hypertension (49,6%), l'obésité (37,0%) et le diabète sucré de type 2 (29,7%)., Le nombre médian de jours entre l'apparition des symptômes et la randomisation était de 9 (intervalle interquartile, 6 à 12).

Neuf cent quarante-trois (88,7%) patients présentaient une maladie grave au moment de l'inscription telle que définie dans L'annexe supplémentaire. 272 (25,6%) patients répondaient aux critères de catégorie 7 sur l'échelle ordinale, 197 (18,5%) catégorie 6, 421 (39,6%) catégorie 5 et 127 (11,9%) catégorie 4. 46 patients (4,3%) avaient des données d'échelle ordinale manquantes au moment de l'inscription. Aucun déséquilibre important des caractéristiques initiales n ' a été observé entre le groupe remdésivir et le groupe placebo. Résultat Principal Figure 2.

Figure 2., Kaplan–Meier de cumul des Recouvrements. Les estimations du rétablissement cumulatif sont présentées dans la population globale (Panel A), chez les patients ayant un score initial de 4 sur l'échelle ordinale (ne recevant pas d'oxygène. Panel B), chez ceux ayant un score initial de 5 (recevant de l'oxygène. Panel C), chez ceux ayant un score initial de 6 (recevant de l'oxygène à haut débit ou une ventilation mécanique non invasive. Panel D), et chez ceux ayant un score initial de 7 (recevant une ventilation mécanique ou ECMO.

Panel E). Tableau 2. Tableau 2., Résultats globaux et selon le Score sur L'échelle ordinale dans la Population ayant L'Intention de traiter. Figure 3. Figure 3.

Temps de récupération selon le sous-groupe. Les largeurs des intervalles de confiance n'ont pas été ajustées pour tenir compte de la multiplicité et ne peuvent donc pas être utilisées pour déduire les effets du traitement. La Race et le groupe ethnique ont été signalés par les patients. Les Patients du groupe remdesivir ont eu un délai de récupération plus court que ceux du groupe placebo (médiane. 11 jours contre 15 jours.

Taux de récupération. 1,32. Intervalle de confiance [IC] à 95%. 1,12 à 1,55. P<0.,001.

1059 patients (Figure 2 et Tableau 2). Chez les patients ayant un score ordinal initial de 5 (421 patients), le taux de récupération était de 1,47 (IC à 95%, 1,17 à 1,84). Chez les patients ayant un score initial de 4 (127 patients) et ceux ayant un score initial de 6 (197 patients), les estimations du taux de récupération étaient de 1,38 (IC à 95%, 0,94 à 2,03) et de 1,20 (IC à 95%, 0,79 à 1,81), respectivement. Chez les patients recevant une ventilation mécanique ou un ECMO au moment de l'inscription (scores ordinaux de base de 7. 272 patients), le taux de récupération était de 0,95 (IC à 95%, 0,64 à 1,42)., Un test d'interaction du traitement avec le score initial sur l'échelle ordinale n'était pas significatif.

Une analyse ajustée en fonction du score ordinal de base en tant que variable de stratification a été menée pour évaluer l'effet global (du pourcentage de patients dans chaque catégorie de score ordinal au départ) sur le résultat principal. Cette analyse ajustée a produit une estimation similaire de l'effet du traitement (taux de récupération, 1,31. IC à 95%, 1,12 à 1,54. 1017 patients). Le tableau S2 de l'annexe supplémentaire montre les résultats selon la strate de gravité initiale de légère à modérée par rapport à sévère., Les Patients qui ont subi une randomisation au cours des 10 premiers jours suivant l'apparition des symptômes avaient un taux de récupération de 1,28 (IC à 95%, 1,05 à 1,57.

664 patients), tandis que les patients qui ont subi une randomisation plus de 10 jours après l'apparition des symptômes avaient un taux de récupération de 1,38 (IC à 95%, 1,05 à 1,81. 380 patients) (Figure 3). Résultat secondaire clé les chances d'amélioration du score de l'échelle ordinale étaient plus élevées dans le groupe remdesivir, tel que déterminé par un modèle de cotes proportionnelles à la visite du jour 15, que dans le groupe placebo (rapport de cotes pour l'amélioration, 1,50. IC à 95%, 1,18 à 1.,91. P=0,001.

844 patients) (Tableau 2 et Fig. S5). La mortalité était numériquement plus faible dans le groupe remdesivir que dans le groupe placebo, mais la différence n'était pas significative (rapport de risque de décès, 0,70. IC à 95%, 0,47 à 1,04. 1059 patients).

Les estimations Kaplanâ € " Meier de la mortalité par 14 jours étaient 7,1% et 11,9“dans les groupes remdesivir et placebo, respectivement (Tableau 2). Les estimations de Kaplanâ € " Meier de la mortalité par 28 jours ne sont pas rapportés dans cette analyse préliminaire, compte tenu du grand nombre de patients qui n'avaient pas encore terminé le jour 29 visites., Une analyse avec ajustement pour le score ordinal de base en tant que variable de stratification a montré un rapport de risque de décès de 0,74 (IC à 95%, 0,50 à 1,10). Résultats en matière d'innocuité des événements indésirables graves sont survenus chez 114 patients (21,1%) du groupe remdesivir et 141 patients (27,0%) du groupe placebo (tableau S3). Les chercheurs du site ont jugé que 4 événements (2 dans chaque groupe) étaient liés au remdesivir ou au placebo. Il y a eu 28 événements indésirables graves liés à une insuffisance respiratoire dans le groupe remdesivir (5,2% des patients) et 42 dans le groupe placebo (8,0% des patients)., L'insuffisance respiratoire aiguë, l'hypotension, la pneumonie virale et les lésions rénales aiguës étaient légèrement plus fréquentes chez les patients du groupe placebo.

Aucun décès n'a été considéré comme lié à l'affectation du traitement, selon les chercheurs du site. Des événements indésirables de Grade 3 ou 4 sont survenus chez 156 patients (28,8%) du groupe remdésivir et chez 172 patients du groupe placebo (33,0%) (tableau S4). Les événements indésirables les plus fréquents dans le groupe remdesivir étaient l'anémie ou une diminution de l'hémoglobine (43 événements [7,9%], par rapport à 47 [9.,0%] dans le groupe placebo). Lésion rénale aiguë, diminution du taux de filtration glomérulaire estimé ou de la clairance de la créatinine, ou augmentation de la créatinine sanguine (40 événements [7,4%], par rapport à 38 [7,3%]). Pyrexie (27 événements [5,0%], par rapport à 17 [3,3%]).

Hyperglycémie ou augmentation de la glycémie (22 événements [4,1%], par rapport à 17 [3,3%]). Ou les deux (22 événements [4,1%], par rapport à 31 [5,9%])., Sinon, l'incidence des événements indésirables n'a pas été significativement différente entre le groupe remdesivir et le groupe placebo.Annoncé le 15 mai, L'opération Warp Speed (OWS) — un partenariat entre le Ministère de la santé et des Services sociaux (HHS), le Ministère de la Défense (DOD) et le secteur privé — vise à accélérer le contrôle de la pandémie de Covid-19 en faisant progresser le développement, la fabrication et la distribution de vaccins, de produits thérapeutiques et de, OWS fournit un soutien aux candidats prometteurs et permet l'exécution rapide et parallèle des étapes nécessaires vers l'approbation ou l'autorisation de produits sûrs par la Food and Drug Administration (FDA).Le partenariat est né d'un besoin reconnu de restructurer fondamentalement la façon dont le gouvernement américain soutient généralement le développement de produits et la distribution de vaccins. L'initiative a été fondée sur la définition d'un "objectif de stretch" qui semblait initialement impossible, mais qui devient de plus en plus réalisable.,Le concept d'une structure intégrée pour la recherche et le développement de la contre-mesure Covid-19 dans L'ensemble du gouvernement américain était basé sur L'expérience de Zika et du groupe de Leadership Zika dirigé par les National Institutes of Health (NIH) et le secrétaire adjoint à la préparation et à la réponse (ASPR). L'un d'entre nous (M. S.) Sert de conseiller en chef OWS., Nous faisons appel à l'expertise du NIH, de L'ASPR, des Centers for Disease Control and Prevention (CDC), de la Biomedical Advanced Research and Development Authority (BARDA) et du DOD, y compris le Joint Program Executive Office for Chemical, Biological, Radiological and Nuclear Defense et La Defense Advanced Research Projects Agency.

OWS a engagé des experts dans tous les aspects critiques de la recherche, du développement, de la fabrication et de la distribution de contre-mesures médicales pour travailler en étroite coordination.,L'initiative a fixé des objectifs ambitieux. Fournir des dizaines de millions de doses d'un vaccin SRAS-CoV-2 â € " avec une sécurité et une efficacité démontrées, et approuvé ou autorisé par la FDA pour une utilisation dans la population américaine €” À partir de la fin de 2020 et d'avoir jusqu'à 300 millions de doses de ces vaccins disponibles et déployés d'ici la mi-2021. Le rythme et la portée d'un tel effort de vaccination sont sans précédent., L'épidémie de virus Ebola en Afrique de l'Ouest en 2014 a stimulé le développement rapide du vaccin, mais bien que des données précliniques existaient avant l'épidémie, une période de 12 mois a été nécessaire pour passer des essais de phase 1 chez l'homme aux essais d'efficacité de phase 3. OWS vise à compresser ce délai encore plus loin. Le développement du vaccin contre le SRAS-CoV-2 a commencé en janvier, les études cliniques de phase 1 en Mars et les premiers essais de phase 3 en juillet., Nos objectifs sont fondés sur les progrès de la technologie de la plateforme vaccinale, une meilleure compréhension de la conception de vaccins sûrs et efficaces et des similitudes entre les mécanismes de la maladie du SRAS-CoV-1 et du SRAS-CoV-2.Le rôle d'OWS’est de permettre, d'accélérer, d'harmoniser et de conseiller les entreprises qui développent les vaccins sélectionnés.

Les entreprises exécuteront les plans de développement et de fabrication cliniques ou de processus, tandis que OWS exploite toute la capacité du gouvernement américain pour s'assurer qu'aucun obstacle technique, logistique ou financier n'entrave le développement ou le déploiement des vaccins.,Les OWS ont sélectionné des candidats vaccins sur la base de quatre critères. Nous avons demandé aux candidats de disposer de données précliniques robustes ou de données d'essais cliniques à un stade précoce confirmant leur potentiel d'innocuité et d'efficacité cliniques. Les candidats devaient avoir le potentiel, avec notre soutien d'accélération, de participer à de grands essais d'efficacité sur le terrain de phase 3 cet été ou à l'automne (juillet à novembre 2020) et, en supposant une transmission active continue du virus, d'obtenir des résultats d'efficacité d'ici la fin de 2020 ou la première moitié de 2021., Les candidats devaient être basés sur des technologies de plate-forme vaccinale permettant une fabrication rapide et efficace, et leurs développeurs devaient démontrer l'évolutivité des procédés industriels, les rendements et la cohérence nécessaires pour produire de manière fiable plus de 100 millions de doses d'ici la mi-2021., Enfin, les candidats ont dû utiliser l'une des quatre technologies de la plate-forme vaccinale qui, selon nous, sont les plus susceptibles de produire un vaccin sûr et efficace contre le Covid-19. La plate-forme d'ARNm, la plate-forme de vecteur vivant défectueuse de réplication, la plate-forme de protéine adjuvante de sous-unité recombinante ou la plate-forme de vecteur vivantLa stratégie de OWS’repose sur quelques principes clés. Tout d'abord, nous avons cherché à créer un portefeuille de projets diversifié qui comprend deux vaccins candidats basés sur chacune des quatre technologies de la plateforme., Cette diversification atténue le risque d'échec en raison de l'innocuité, de l'efficacité, de la fabricabilité industrielle ou des facteurs de planification et peut permettre de choisir la meilleure plateforme vaccinale pour chaque sous-population à risque de contracter ou de transmettre le Covid-19, y compris les personnes âgées, les travailleurs de première ligne et essentiels, les jeunes adultes et les populations pédiatriques.

En outre, l'avancement de huit vaccins en parallèle augmentera les chances de délivrer 300 millions de doses au cours du premier semestre de 2021.Deuxièmement, nous devons accélérer l'élaboration de programmes de vaccins sans compromettre l'innocuité, l'efficacité ou la qualité du produit., Le développement clinique, le développement de processus et la mise à l'échelle de la fabrication peuvent être considérablement accélérés en exécutant tous les flux, entièrement financés, en parallèle. Pour ce faire, il faut prendre des risques financiers importants, par rapport à l'approche de développement séquentiel classique. Les SOT maximiseront la taille des essais de phase 3 (30 000 à 50 000 participants chacun) et optimiseront l'emplacement des essais en consultant quotidiennement des modèles épidémiologiques et de prévision des maladies pour assurer le chemin le plus rapide vers une évaluation de l'efficacité. De tels essais de grande envergure augmentent également l'ensemble des données de sécurité pour chaque vaccin candidat.,Avec un investissement initial important, les entreprises peuvent mener des opérations cliniques et préparer le site pour ces essais d'efficacité de phase 3, même lorsqu'elles déposent leur demande de nouveau médicament de recherche (IND) pour leurs études de phase 1, assurant ainsi le lancement immédiat de la phase 3 lorsqu'elles obtiennent le feu vert de la FDA., Afin de permettre des comparaisons appropriées entre les vaccins candidats et d'optimiser l'utilisation des vaccins après l'approbation de la FDA, les résultats des essais de phase 3 et les résultats des analyses ont été harmonisés grâce à un effort de collaboration entre le National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID), le Coronavirus Prevention Network, OWS et les entreprisesEnfin, OWS aide financièrement et techniquement les entreprises à commencer le développement des procédés et à intensifier la fabrication pendant que leurs vaccins sont en phase préclinique ou très précoce., Pour s'assurer que les processus industriels sont mis en place, en cours d'exécution et validés pour l'inspection de la FDA à la fin des essais de phase 3, OWS soutient également la construction ou la rénovation des installations, le montage de l'équipement, l'embauche et la formation du personnel, l'approvisionnement en matières premières, le transfert et la validation de Nous visons à avoir stocké, aux frais de OWS’, quelques dizaines de millions de doses de vaccins qui pourraient être déployés rapidement une fois l'approbation de la FDA est obtenue.,Cette stratégie vise à accélérer le développement des vaccins sans restreindre les étapes critiques requises par des normes scientifiques et réglementaires solides. La FDA a récemment réédité des directives et des normes qui seront utilisées pour évaluer chaque vaccin pour une demande de licence de Produits Biologiques (BLA).

Par ailleurs, l'agence pourrait décider de délivrer une autorisation D'utilisation D'urgence pour permettre l'administration du vaccin avant que toutes les procédures BLA soient terminées.,Sur les huit vaccins dans le portefeuille de OWS’, six ont été annoncés et des partenariats exécutés avec les entreprises. Moderna et Pfizer/BioNTech (à la fois ARNm), AstraZeneca et Janssen (à la fois la réplication-vecteur vivant défectueux), et Novavax et Sanofi / GSK (à la fois recombinant sous-unité-protéine adjuvantée). Ces candidats couvrent trois des quatre technologies de la plateforme et sont actuellement en essais cliniques. Les deux autres candidats entreront bientôt en procès.,Moderna a développé son vaccin à ARN en collaboration avec le NIAID, a commencé son essai de phase 1 en Mars, a récemment publié des données encourageantes sur l'innocuité et l'immunogénicité,1 et est entré en phase 3 le 27 juillet. Pfizer et le vaccin à ARN de BioNTech’a également produit des résultats encourageants de phase 12 et a commencé son essai de phase 3 le 27 juillet.

Le vaccin vectoriel vivant présentant un défaut de réplication du ChAdOx, mis au point par AstraZeneca et L'Université D'Oxford, fait l'objet d'essais de phase 3 au Royaume-Uni, au Brésil et en Afrique du Sud, et devrait entrer dans les essais de phase 3 aux États-Unis en août.,3 Le vaccin Janssen Ad26 Covid-19 à vecteur vivant défectueux à réplication a démontré une excellente protection dans des modèles de primates non humains et a commencé son essai de phase 1 aux États-Unis le 27 juillet. Il devrait en être à la phase 3 à la mi-septembre. Novavax a terminé un essai de phase 1 de son vaccin protéique adjuvant recombinant en Australie et devrait entrer dans les essais de phase 3 aux États-Unis d'ici la fin du mois de septembre.4 Sanofi / GSK termine les étapes de développement préclinique et prévoit de commencer un essai de phase 1 Début septembre et d'être bien dans la phase 3 d'ici la fin de year’.,5sur le front du processus de développement, les vaccins à ARN sont déjà fabriqués à grande échelle. Les autres candidats sont bien avancés dans leur développement à grande échelle, et les sites de fabrication sont en cours de rénovation.Alors que le développement et la fabrication se poursuivent, le partenariat HHS€“DOD jette les bases de la distribution des vaccins, la priorisation des sous-populations, le financement et le soutien logistique. Nous travaillons avec des bioéthiciens et des experts du NIH, du CDC, du BARDA et des Centers for Medicare et Medicaid Services pour résoudre ces problèmes critiques., Nous recevrons les recommandations du Comité consultatif sur les pratiques D'immunisation des CDC, et nous nous efforçons de faire en sorte que les personnes les plus vulnérables et les plus à risque reçoivent des doses de vaccin une fois prêtes.

L'établissement des priorités dépendra également du rendement relatif de chaque vaccin et de son adéquation à des populations particulières. Étant donné que certaines technologies ont limité les données antérieures sur l'innocuité chez les humains, l'innocuité à long terme de ces vaccins sera soigneusement évaluée à l'aide de stratégies de surveillance de la pharmacovigilance.,Aucune entreprise scientifique ne pourrait garantir le succès d'ici janvier 2021, mais les décisions stratégiques et les choix que weâ € ™ai fait, le soutien que le gouvernement a fourni, et les réalisations à ce jour nous rendent optimistes que nous réussirons dans cette entreprise sans précédent.Conception et surveillance de l'essai nous avons mené un essai randomisé, à double insu, contrôlé par placebo pour évaluer la prophylaxie post-exposition à l'hydroxychloroquine après exposition à Covid-19.12 nous avons attribué au hasard des participants dans un rapport de 1:1 pour recevoir soit de l'hydroxychloroquine, soit un placebo., Les Participants avaient connu une exposition (selon le rapport du participant) à une personne atteinte de Covid-19 confirmé en laboratoire, qu'il s'agisse d'un contact familial, d'un travailleur de la santé ou d'une personne ayant d'autres expositions professionnelles. L'inscription à l'essai a commencé le 17 mars 2020, avec un seuil d'admissibilité pour s'inscrire dans les 3 jours suivant l'exposition. L'objectif était d'intervenir avant la période d'incubation médiane de 5 à 6 jours., En raison de l'accès limité aux tests rapides, les travailleurs de la santé pourraient d'abord être recrutés sur la base d'une exposition présumée à risque élevé à des patients dont les tests sont en cours. Cependant, le 23 mars, l'admissibilité a été changée en exposition à une personne ayant un test de réaction en chaîne par polymérase (PCR) positif pour le COV-2 du SRAS, la période d'admissibilité étant étendue à 4 jours après l'exposition.

Cet essai a été approuvé par l'institutional review board de L'Université du Minnesota et mené dans le cadre d'une demande de drogue nouvelle expérimentale de la Food and Drug Administration., Au Canada, L'essai a été approuvé par Santé Canada. Des approbations en matière d'éthique ont été obtenues de L'Institut de recherche du Centre Universitaire de santé McGill, de L'Université du Manitoba et de l'Université de L'Alberta. Participants nous avons inclus les participants qui ont été exposés à la maison ou au travail à une personne ayant le Covid-19 confirmé à une distance de moins de 6 pi pendant plus de 10 minutes alors qu'ils ne portaient ni masque facial ni bouclier oculaire (exposition à risque élevé) ou alors qu'ils portaient un masque facial mais pas de bouclier oculaire (exposition à risque modéré)., Les Participants ont été exclus s'ils étaient âgés de moins de 18 ans, étaient hospitalisés ou répondaient à d'autres critères d'exclusion (voir L'annexe supplémentaire, disponible avec le texte intégral de cet article à NEJM.org). Les personnes présentant des symptômes de Covid-19 ou ayant une infection par le COV-2 du SRAS prouvée par PCR ont été exclues de cet essai de prévention, mais ont été inscrites séparément dans un essai clinique complémentaire pour traiter l'infection précoce. Cadre le recrutement a été effectué principalement à l'aide de la sensibilisation des médias sociaux ainsi que des plates-formes médiatiques traditionnelles., Les Participants étaient inscrits à l'échelle nationale aux États-Unis et dans les provinces canadiennes du Québec, du Manitoba et de l'Alberta.

Les Participants se sont inscrits dans le cadre d'une enquête sécurisée sur Internet à l'aide du système de saisie électronique des données de recherche (REDCap).13 Une fois que les participants ont lu le formulaire de consentement, leur compréhension de son contenu a été évaluée. Les participants ont fourni une signature saisie numériquement pour indiquer un consentement éclairé. Nous avons envoyé des sondages de suivi par courriel les jours 1, 5, 10 et 14. Une enquête de 4 à 6 semaines a posé des questions sur les tests de suivi, les maladies ou les hospitalisations., Les Participants qui n'ont pas répondu aux sondages de suivi ont reçu des messages texte, des courriels, des appels téléphoniques ou une combinaison de ceux-ci pour vérifier leurs résultats. Lorsque ces méthodes ont échoué, le contact d'urgence fourni par l'inscrit a été contacté pour déterminer la maladie du participantâ € ™et l'état vital.

Lorsque toutes les méthodes de communication ont été épuisées, des recherches sur Internet pour les avis de décès ont été effectuées pour déterminer l'état vital. Interventions la randomisation a eu lieu dans les pharmacies de recherche de Minneapolis et de Montréal., Les statisticiens de l'essai ont généré une séquence de randomisation par blocs permutés à l'aide de blocs de taille variable de 2, 4 ou 8, avec stratification selon le pays. Un pharmacien de recherche a assigné séquentiellement les participants. Les tâches étaient cachées aux enquêteurs et aux participants. Seules les pharmacies avaient accès à la séquence de randomisation.

Le sulfate d'Hydroxychloroquine ou le placebo a été distribué et expédié toute la nuit aux participants par courrier commercial., Le schéma posologique de l'hydroxychloroquine était de 800 mg (4 comprimés) une fois, puis de 600 mg (3 comprimés) 6 à 8 heures plus tard, puis de 600 mg (3 comprimés) par jour pendant 4 jours de plus pour une durée totale de 5 jours (19 comprimés au total). Si les participants avaient des troubles gastro-intestinaux, on leur a conseillé de diviser la dose quotidienne en deux ou trois doses. Nous avons choisi ce schéma posologique d'hydroxychloroquine sur la base de simulations pharmacocinétiques pour atteindre des concentrations plasmatiques supérieures à la concentration efficace demi-maximale du COV-2 du SRAS in vitro pendant 14 jours.,14 comprimés de folate Placebo, qui étaient semblables en apparence aux comprimés d'hydroxychloroquine, ont été prescrits comme régime identique pour le groupe témoin. Rising Pharmaceuticals a fourni un don d'hydroxychloroquine, et une partie d'hydroxychloroquine a été achetée. Résultats le résultat principal a été pré-spécifié comme une maladie symptomatique confirmée par un test moléculaire positif ou, si le test n'était pas disponible, des symptômes associés à Covid-19–.

Nous avons supposé que les travailleurs de la santé auraient accès au test Covid-19 s'ils étaient symptomatiques. Cependant, l'accès au test était limité tout au long de la période d'essai., Les symptômes associés à Covid-19–étaient basés sur les critères du U. S. Council for State and Territorial Epidemiologists pour les cas confirmés (positivité du SRAS-Cov-2 sur PCR), les cas probables (la présence de toux, d'essoufflement ou de difficulté à respirer, ou la présence de deux ou plusieurs symptômes de fièvre, de frissons, de rigueurs, de myalgies, de maux de tête, de maux de gorge et de nouveaux troubles olfactifs et gustatifs) et les cas possibles (la présence d'un ou de plusieurs symptômes compatibles, pouvant inclure la diarrhée).15 Tous les participants avaient un lien épidémiologique, 15 par critère d'admissibilité à l'essai., Quatre médecins spécialistes des maladies infectieuses qui n'étaient pas au courant des affectations du groupe d'essai ont examiné les participants symptomatiques afin de dégager un consensus quant à la question de savoir si leur état répondait à la définition du cas.,15 les résultats secondaires comprenaient l'incidence de L'hospitalisation pour Covid-19 ou le décès, l'incidence de L'infection par le SRAS-CoV-2 confirmée par PCR, l'incidence des symptômes du Covid-19, l'incidence de l'arrêt de l'intervention d'essai pour une cause quelconque et la gravité des symptômes (le cas échéant) aux jours 5 et 14 selon une échelle analogue visuelle (les scores variaient de 0 [aucun symptôme] à 10 [symptômes graves]). Les données sur les événements indésirables ont également été recueillies avec un questionnement dirigé pour les effets secondaires communs ainsi qu'un texte libre ouvert.

Les données sur les résultats ont été mesurées dans les 14 jours suivant l'inscription à l'essai., Les données sur les résultats, y compris les résultats des tests PCR, les symptômes possibles liés à Covid-19–, l'adhésion à l'intervention d'essai, les effets secondaires et les hospitalisations ont tous été recueillies par le biais du rapport du participant. Les détails de la conduite de l'essai sont fournis dans le protocole et le plan d'analyse statistique, disponibles à l'adresse suivante. NEJM.org. Taille de L'échantillon nous avons prévu que la maladie compatible avec Covid-19 se développerait dans 10% des contacts étroits exposés à Covid-19,9 en utilisant la méthode exacte de Fisher’avec une taille d'effet relatif de 50% pour réduire les nouvelles infections symptomatiques, un alpha double face de 0.,05, et 90% de puissance, nous avons estimé que 621 personnes devraient être inscrites dans chaque groupe. Grâce à une stratégie de recrutement pragmatique basée sur Internet, nous avons prévu une incidence d'attrition de 20% en augmentant la taille de l'échantillon à 750 participants par groupe.

Nous avons précisé a priori que les participants qui étaient déjà symptomatiques au jour 1 avant de recevoir de l'hydroxychloroquine ou un placebo seraient exclus de l'essai prophylactique et seraient plutôt inscrits séparément dans l'essai symptomatique d'accompagnement., Étant donné que les estimations pour le Covid-19 symptomatique incident après une exposition et la perte de suivi étaient relativement inconnues au début de Mars 2020,9, le protocole a prédéfini une réévaluation de la taille de l'échantillon lors de la deuxième analyse intermédiaire. Cette réévaluation, qui a utilisé l'incidence des nouvelles infections dans le groupe placebo et le pourcentage observé de participants perdus au suivi, visait à maintenir la capacité de détecter une taille d'effet d'une réduction relative de 50% des nouvelles infections symptomatiques., Analyses provisoires un comité indépendant de surveillance des données et de la sécurité a examiné les données à l'externe après que 25% et 50% des participants eurent effectué 14 jours de suivi. Des lignes directrices d'arrêt ont été fournies au Conseil de surveillance des données et de la sécurité avec L'utilisation D'un Lanâ € " DeMets fonction de dépenses analogue des limites O’Brien–Fleming pour le résultat principal. Une analyse de puissance conditionnelle a été effectuée aux deuxième et troisième analyses intermédiaires avec la possibilité de s'arrêter tôt pour futilité., Lors de la deuxième analyse intermédiaire, le 22 avril 2020, la taille de l'échantillon a été réduite à 956 participants qui ont pu être évalués avec une puissance de 90% sur la base du taux d'événements d'infections plus élevé que prévu dans le groupe témoin. Lors de la troisième analyse intermédiaire, le 6 mai, le procès a été interrompu sur la base d'un pouvoir conditionnel inférieur à 1%, car il a été jugé inutile de continuer.

Analyse statistique nous avons évalué l'incidence de la maladie Covid-19 par jour 14 avec le test exact de Fisher’. Les résultats secondaires en ce qui concerne le pourcentage de patients ont également été comparés avec le test exact de Fisher’., Parmi les participants chez qui la maladie incidente compatible avec Covid-19 a développé, nous avons résumé le score de gravité des symptômes au jour 14 avec la gamme médiane et interquartile et évalué les distributions avec un test de Kruskalâ € " Wallis€ Nous avons effectué toutes les analyses avec le logiciel SAS, version 9.4 (SAS Institute), selon le principe de l'intention de traiter, avec une erreur bilatérale de type I avec un alpha de 0,05. Pour les participants dont les données sur les résultats sont manquantes, nous avons effectué une analyse de sensibilité avec leurs résultats Exclus ou inclus comme un événement., Les sous-groupes qui ont été spécifiés a priori comprenaient le type de contact (ménage vs soins de santé), les jours suivant l'exposition à l'inscription, l'âge et le sexe.Conception et surveillance de l'essai L'essai de rétablissement a été conçu pour évaluer les effets de traitements potentiels chez des patients hospitalisés avec Covid-19 dans 176 organismes nationaux de services de santé au Royaume-Uni et a été soutenu par le National Institute for Health Research Clinical Research Network. (Les détails concernant cet essai sont fournis dans L'annexe supplémentaire, disponible avec le texte intégral de cet article à NEJM.org.,) L'essai est coordonné par le Nuffield Department of Population Health de L'Université D'Oxford, le commanditaire de l'essai. Bien que la randomisation des patients pour recevoir dexaméthasone, hydroxychloroquine, ou lopinavir–ritonavir a été arrêté, l'essai continue randomisation aux groupes recevant azithromycine, tocilizumab ou plasma convalescent., Les patients hospitalisés étaient admissibles à l'essai s'ils avaient une infection cliniquement suspectée ou confirmée en laboratoire par le SRAS-CoV-2 et s'ils n'avaient pas d'antécédents médicaux qui pourraient, de l'avis du clinicien traitant, exposer les patients à un risque important s'ils devaient participer à l'essai.

Initialement, le recrutement était limité aux patients âgés d'au moins 18 ans, mais la limite d'âge a été supprimée à partir du 9 mai 2020. Les femmes enceintes ou allaitantes étaient admissibles. Un consentement éclairé écrit a été obtenu de tous les patients ou d'un représentant légal s'ils n'étaient pas en mesure de donner leur consentement., L'essai a été mené conformément aux principes des lignes directrices sur les bonnes pratiques cliniques de la Conférence Internationale sur L'Harmonisation et a été approuvé par la Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency du Royaume-Uni et le Cambridge East Research Ethics Committee. Le protocole avec son plan d'analyse statistique est disponible à NEJM.org et sur le site du procès à www.recoverytrial.net. La version initiale du manuscrit a été rédigée par le premier et le dernier auteur, élaborée par le Comité de rédaction et approuvée par tous les membres du comité directeur du procès., Les bailleurs de fonds n'ont joué aucun rôle dans l'analyse des données, dans la préparation ou l'approbation du manuscrit, ou dans la décision de soumettre le manuscrit pour publication.

Les premier et dernier membres du comité de rédaction se portent garants de l'exhaustivité et de l'exactitude des données et de la fidélité de l'essai au protocole et au plan d'analyse statistique., Randomisation nous avons recueilli des données de base à l'aide d'un formulaire de rapport de cas sur le Web qui comprenait des données démographiques, le niveau de soutien respiratoire, les principales maladies coexistantes, la pertinence du traitement d'essai pour un patient particulier et la disponibilité du traitement au site de l'essai. La randomisation a été effectuée à l'aide d'un système Web avec dissimulation de l'affectation du groupe d'essai., Les patients admissibles et consentants ont été assignés dans un rapport de 2:1 pour recevoir soit la norme de soins habituelle seule ou la norme de soins habituelle plus la dexaméthasone orale ou intraveineuse (à une dose de 6 mg une fois par jour) pendant un maximum de 10 jours (ou jusqu'à la sortie de l'hôpital si plus tôt) ou pour recevoir l'un des autres traitements appropriés et disponibles qui étaient évalués dans l'essai. Pour certains patients, la dexaméthasone n'était pas disponible à l'hôpital au moment de l'inscription ou était considérée par le médecin traitant comme définitivement indiquée ou définitivement contre-indiquée., Ces patients ont été exclus de l'entrée dans la comparaison randomisée entre la dexaméthasone et les soins habituels et n'ont donc pas été inclus dans ce rapport. Le traitement attribué au hasard a été prescrit par le clinicien traitant. Les Patients et les membres locaux du personnel de l'essai étaient au courant des traitements assignés.

Procédures un seul formulaire de suivi en ligne devait être rempli lorsque les patients étaient sortis ou étaient décédés ou 28 jours après la randomisation, selon la première éventualité., Des informations ont été enregistrées concernant le respect du traitement assigné par les patients, la réception d'autres traitements d'essai, la durée d'admission, la réception d'un soutien respiratoire (avec la durée et le type), la réception d'un soutien rénal et l'état vital (y compris la cause du décès). De plus, nous avons obtenu des données sur les soins de santé de routine et le Registre, y compris des renseignements sur l'état vital (avec la date et la cause du décès), le congé de l'hôpital et le traitement de soutien respiratoire et rénal., Mesures des résultats le principal résultat était la mortalité toutes causes confondues dans les 28 jours suivant la randomisation. D'autres analyses ont été précisées à 6 mois. Les résultats secondaires étaient le temps écoulé avant la sortie de l'hôpital et, chez les patients ne recevant pas de ventilation mécanique invasive au moment de la randomisation, la réception subséquente d'une ventilation mécanique invasive (y compris l'oxygénation de la membrane extracorporelle) ou le décès., Les autres résultats cliniques prédéfinis comprenaient la mortalité par cause, l'hémodialyse rénale ou l'hémofiltration, l'arythmie cardiaque majeure (enregistrée dans un sous-groupe) et la réception et la durée de la ventilation. Analyse statistique comme il est indiqué dans le protocole, il n'a pas été possible d'estimer la taille appropriée des échantillons au moment de la planification de l'essai au début de la pandémie de Covid-19., Au fur et à mesure que l'essai progressait, le comité directeur de l'essai, dont les membres ignoraient les résultats des comparaisons de l'essai, a déterminé que si la mortalité sur 28 jours était de 20%, alors l'inscription d'au moins 2 000 patients dans le groupe dexaméthasone et de 4 000 patients dans le groupe de soins habituels fournirait un pouvoir d'au moins 90% à une valeur p bilatérale de 0,01 pour détecter une réduction proportionnelle cliniquement pertinente de 20% (une différence absolue de 4 points de pourcentage) entre les deux groupes., Par conséquent, le 8 juin 2020, le comité directeur a fermé le recrutement au groupe dexaméthasone, puisque le nombre de patients inscrits avait dépassé 2000.

Pour le résultat principal de la mortalité sur 28 jours, le rapport de risque de la régression de Cox a été utilisé pour estimer le rapport du taux de mortalité. Parmi les quelques patients (0,1%) qui n'avaient pas été suivis pendant 28 jours au moment de la coupure des données le 6 juillet 2020, les données ont été censurées soit à cette date, soit au jour 29 si le patient avait déjà été libéré., C'est, en l'absence de toute indication contraire, ces patients étaient supposés avoir survécu pendant 28 jours. Kaplanâ € " courbes de survie Meier ont été construits pour montrer la mortalité cumulative sur la période de 28 jours. La régression de Cox a été utilisée pour analyser le résultat secondaire de la sortie de l'hôpital dans les 28 jours, avec la censure des données au jour 29 pour les patients décédés pendant l'hospitalisation., Pour le résultat secondaire composite prédéfini de la ventilation mécanique invasive ou de la mort dans les 28 jours (chez les patients qui ne recevaient pas de ventilation mécanique invasive au hasard), la date précise de la ventilation mécanique invasive n'était pas disponible, de sorte qu'un modèle de régression log-binomiale a été utilisé pour estimer le ratio de risque. Tableau 1.

Tableau 1. Caractéristiques des Patients au départ, selon L'affectation du traitement et le niveau de soutien respiratoire. Grâce au jeu de hasard dans la randomisation Non stratifiée, l'âge moyen était de 1.,1 ans de plus chez les patients du groupe dexaméthasone que chez ceux du groupe de soins habituels (Tableau 1). Pour tenir compte de ce déséquilibre dans un facteur pronostique important, les estimations des ratios de taux ont été ajustées pour l'âge de base dans trois catégories (<70 ans, 70 à 79 ans et 80 ans). Cet ajustement n'était pas précisé dans la première version du plan d'analyse statistique, mais il a été ajouté une fois que le déséquilibre de l'âge est devenu apparent.

Les résultats sans ajustement de l'âge (correspondant à la première version du plan d'analyse) sont fournis dans l'annexe supplémentaire., Des analyses prédéfinies du résultat primaire ont été effectuées dans cinq sous-groupes, selon les caractéristiques définies lors de la randomisation. Âge, sexe, niveau de soutien respiratoire, jours depuis l'apparition des symptômes et risque de mortalité prévu de 28 jours. (Une autre analyse de sous-groupe prédéfinie concernant la race sera effectuée une fois la collecte des données terminée.) Dans des sous-groupes prédéfinis, nous avons estimé les rapports de taux (ou les rapports de risque dans certaines analyses) et leurs intervalles de confiance à l'aide de modèles de régression qui incluaient un terme d'interaction entre l'affectation du traitement et le sous-groupe d'intérêt., Des tests du Chi carré pour la tendance linéaire à travers les estimations logarithmiques propres aux sous-groupes ont ensuite été effectués conformément au plan prédéfini. Toutes les valeurs P sont recto-verso et sont affichées sans ajustement pour plusieurs tests. Toutes les analyses ont été effectuées selon le principe de l'intention de traiter.

La base de données complète est détenue par l'équipe d'essai, qui a recueilli les données des sites d'essai et effectué les analyses au Nuffield Department of Population Health de L'Université D'Oxford..

Population Des pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance Essais Tableau 1. Tableau 1. Caractéristiques des Participants pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance à l'essai ARNm-1273 lors de l'inscription.

Les 45 participants inscrits ont reçu leur première vaccination entre le 16 mars et le 14 avril 2020 (Fig. S1). Trois participants n'ont pas reçu la deuxième vaccination, dont un dans le groupe 25-Î ¼ G qui avait une urticaire sur les deux jambes, avec apparition 5 jours après la première vaccination, et deux (un dans le groupe 25-Î ¼ G et un dans le groupe 250-Î ¼ G) qui ont manqué la deuxième fenêtre de vaccination en raison de l'isolement pour covid-19 soupçonné alors que les résultats du test, finalement négatifs, étaient en attente., Tous ont continué d & apos.

Assister aux visites prévues au procès. Les caractéristiques démographiques des participants à l'inscription sont présentées au tableau 1. Innocuité du vaccin aucun effet indésirable grave n'a été noté et aucune règle d'arrêt d'essai préétablie n'a été respectée.

Tel que mentionné ci-dessus, un participant du Groupe 25-Î ¼ g a été retiré en raison d'un événement indésirable non sollicité, l'urticaire transitoire, jugé lié à la première vaccination. Figure 1. Figure 1.

Effets indésirables systémiques et locaux. La gravité des événements indésirables sollicités a été évaluée comme légère, modérée ou sévère (voir le tableau S1).,Après la première vaccination, les effets indésirables systémiques sollicités ont été signalés par 5 participants (33%) dans le groupe 25-Î ¼ g, 10 (67%) dans le groupe 100-Î ¼ G et 8 (53%) dans le groupe 250-Î ¼ G. Tous étaient de gravité légère ou modérée (Figure 1 et tableau S2).

Les effets indésirables systémiques sollicités étaient plus fréquents après la deuxième vaccination et sont survenus chez 7 des 13 participants (54%) du groupe 25-Î ¼ G, les 15 du groupe 100-Î ¼ G et les 14 du groupe 250-Î ¼ G, 3 de ces participants (21%) ayant signalé un ou plusieurs événements graves. Aucun des participants n'avait de fièvre après la première vaccination., Après la deuxième vaccination, aucun participant dans le groupe 25-Î ¼ G, 6 (40%) dans le groupe 100-Î ¼ G et 8 (57%) dans le groupe 250-Î ¼ G n'a signalé de fièvre. L'un des événements (température maximale, 39,6°C) dans le groupe 250-Î ¼ G était classé sévère.

(Des détails supplémentaires concernant les événements indésirables pour ce participant sont fournis dans l'annexe supplémentaire.) Les effets indésirables locaux, lorsqu'ils étaient présents, étaient presque tous légers ou modérés, et la douleur au site d'injection était fréquente., Dans les deux vaccinations, les événements indésirables systémiques et locaux sollicités qui se sont produits Chez plus de la moitié des participants comprenaient la fatigue, des frissons, des maux de tête, des myalgies et des douleurs au site d'injection. L'évaluation des valeurs cliniques de laboratoire d'innocuité de grade 2 ou supérieur et des effets indésirables non sollicités n'a révélé aucun motif de préoccupation (annexe supplémentaire et tableau S3). Réponses aux anticorps de liaison au COV-2 du SRAS Tableau 2.

Tableau 2. La Moyenne géométrique de la Humorale de l'Immunogénicité de Dosage des Réponses à des arnm-1273 des Participants et dans les Échantillons de Sérum en phase de Convalescence. Figure 2.

Figure 2., SARS-COV-2 anticorps et Neutralisation réponses. Les titres IgG du test ELISA (test immunoenzymatique lié à l'enzyme) à S-2P (Panel A) et au domaine de liaison aux récepteurs (Panel B), les réponses PsVNA ID50 (Panel C) et les réponses du virus vivant PRNT80 (Panel D) sont représentés. Dans les panneaux A et B, les cases et les barres horizontales indiquent respectivement l'intervalle interquartile (IQR) et l'aire médiane sous la courbe (ASC).

Les points d'extrémité de Whisker sont égaux aux valeurs maximum et minimum en dessous ou au-dessus de la médiane±1,5 fois L'IQR., Le panel de sérum convalescent comprend des échantillons de 41 participants. Des points rouges indiquent les 3 échantillons qui ont également été testés dans le test PRNT. Les 38 autres échantillons ont été utilisés pour calculer des statistiques sommaires pour le diagramme en boîte dans le panel de sérum convalescent.

Dans le Panneau C, les cases et les barres horizontales indiquent respectivement IQR et ID50 médian. Les points d'extrémité des moustaches sont égaux aux valeurs maximales et minimales inférieures ou supérieures à la médiane±1,5 fois L'IQR. Dans le panel de sérum convalescent, des points rouges indiquent les 3 échantillons qui ont également été testés dans le test PRNT., Les 38 autres spécimens ont été utilisés pour calculer des statistiques sommaires pour la case dans le panneau de convalescence.

Dans le Panneau D, les cases et les barres horizontales indiquent respectivement IQR et prnt80 médian. Les points d'extrémité des moustaches sont égaux aux valeurs maximales et minimales inférieures ou supérieures à la médiane±1,5 fois L'IQR. Les trois échantillons de sérum convalescent ont également été testés dans des tests ELISA et PsVNA.

En raison de la nature chronophage de l'essai de PRNT, pour ce rapport préliminaire, les résultats de PRNT n'étaient disponibles que pour les groupes de doses de 25-Î ¼ G et de 100-Î ¼ G.,La fixation des titres moyens géométriques des anticorps IgG à S-2P a augmenté rapidement après la première vaccination, avec une séroconversion chez tous les participants au jour 15 (Tableau 2 et Figure 2A). Les réponses Dose-dépendantes aux première et deuxième vaccinations étaient évidentes. Les réponses d'anticorps spécifiques de domain–de liaison aux récepteurs étaient semblables dans le modèle et l'ampleur (Figure 2B)., Pour les deux essais, l'amplitude médiane des réponses anticorps après la première vaccination dans les groupes de doses 100-Î ¼ G et 250-Î ¼ G était similaire à l'amplitude médiane dans les échantillons de sérum de convalescence, et dans tous les groupes de doses, l'amplitude médiane après la deuxième vaccination était dans le quartile supérieur des valeurs dans les échantillons de sérum de convalescence., Les TMG ELISA s-2P au jour 57 (299 751 [intervalle de confiance à 95% {CI}, 206 071 à 436 020] dans le groupe 25-Î ¼ G, 782 719 [IC à 95%, 619 310 à 989 244] dans le groupe 100-Î ¼ G et 1 192 154 [IC à 95%, 924 878 à 1 536 669] dans le groupe 250-Î 247 768]).

Réponses de neutralisation du CoV-2 du SRAS aucun participant n'avait de réponses détectables à L'Arnsp avant la vaccination. Après la première vaccination, des réponses à L'Arnsps ont été détectées chez moins de la moitié des participants et un effet de dose a été observé (dilution inhibitrice à 50% [ID50]. Figure 2C, Fig., S8, et Tableau 2.

Dilution inhibitrice à 80% [ID80]. Fig. S2 et tableau S6).

Cependant, après la deuxième vaccination, les réponses à L'Arnsps ont été identifiées dans des échantillons de sérum de tous les participants. Les réponses les plus faibles étaient dans le groupe recevant la dose de 25-Î ¼ G, avec une ID50 moyenne géométrique de 112,3 (IC à 95%, 71,2 à 177,1) au jour 43. Les réponses les plus élevées dans les groupes 100-Î ¼ G et 250-Î ¼ G étaient de magnitude similaire (ID50 moyenne géométrique, 343,8 [IC à 95%, 261,2 à 452,7] et 332,2 [IC à 95%, 266,3 à 414,5], respectivement, au jour 43)., Ces réponses étaient semblables aux valeurs de la moitié supérieure de la distribution des valeurs pour les échantillons de sérum convalescent.

Avant la vaccination, aucun participant n'avait détecté 80% de neutralisation du virus vivant à la concentration sérique la plus élevée testée (dilution 1:8) dans le test PRNT. Au jour 43, l'activité neutralisante du virus–de type sauvage capable de réduire l'infectiosité du COV-2 du SRAS de 80% ou plus (PRNT80) a été détectée chez tous les participants, avec des réponses moyennes géométriques de prnt80 de 339,7 (IC 95%, 184,0 à 627,1) dans le groupe 25-Î ¼ G et de 654,3 (IC 95%, 460,1 à 930,5) dans le groupe 100-Î ¼ G (Figure 2D)., Les réponses moyennes neutralisantes du PRNT80 étaient généralement égales ou supérieures aux valeurs des trois échantillons de sérum de convalescence testés dans ce test. Une bonne concordance a été notée entre les valeurs des essais de liaison du S-2P et du domaine de liaison des récepteurs et de l'activité neutralisante mesurées par le PsVNA et le PRNT (fig.

S3 à S7), qui fournit un support orthogonal pour chaque essai dans la caractérisation de la réponse humorale induite par l'ARNm-1273. Réponses des lymphocytes T du COV-2 du SRAS les doses de 25-Î ¼ G et de 100-Î ¼ G ont provoqué des réponses des lymphocytes T CD4 (fig., S9 et S10) que sur la stimulation par des pools de peptides spécifiques S ont été fortement biaisés vers l'expression des cytokines Th1 (facteur de nécrose tumorale α & gt. Interleukine 2 >.

Interféron Î3), avec une expression minimale des cytokines de type 2 auxiliaires des lymphocytes T (Th2) (interleukine 4 et interleukine 13). Des réponses des lymphocytes T CD8 au S-2P ont été détectées à de faibles concentrations après la deuxième vaccination dans le groupe recevant une dose de 100-Î ¼ G (Fig. S11).Les Patients De La Figure 1.

Figure 1. Inscription et randomisation., Sur les 1107 patients dont l'admissibilité a été évaluée, 1063 ont été randomisés. 541 ont été affectés au groupe remdesivir et 522 au groupe placebo (Figure 1).

Parmi les patients qui ont reçu remdesivir, 531 (98,2%) ont reçu le traitement tel que prescrit. Quarante - neuf patients ont vu le traitement par remdesivir interrompu avant le jour 10 en raison d'un événement indésirable ou d'un événement indésirable grave autre que le décès (36 patients) ou parce que le patient a retiré son consentement (13). Parmi ceux qui ont reçu le placebo, 518 patients (99,2%) ont reçu le placebo tel qu'attribué., Cinquante-trois patients ont interrompu le placebo avant le jour 10 en raison d'un événement indésirable ou d'un événement indésirable grave autre que le décès (36 patients), parce que le patient a retiré son consentement (15) ou parce qu'il a été jugé inadmissible à l'inscription à l'essai (2).

Au 28 avril 2020, un total de 391 patients du groupe remdesivir et 340 du groupe placebo avaient terminé l'essai jusqu'au jour 29, guéri ou décédé. Huit patients qui ont reçu remdesivir et 9 qui ont reçu le placebo ont mis fin à leur participation à l'essai avant le jour 29., Il y avait 132 patients dans le groupe remdesivir et 169 dans le groupe placebo qui n'avaient pas récupéré et n'avaient pas terminé la visite de suivi du jour 29. La population analysée comprenait 1059 patients pour lesquels nous disposons d'au moins quelques données postbaséliniques (538 dans le groupe remdesivir et 521 dans le groupe placebo).

Quatre des 1 063 patients n'ont pas été inclus dans l'analyse primaire parce qu'aucune donnée postbaseline n'était disponible au moment du gel de la base de données. Tableau 1. Tableau 1.

Caractéristiques démographiques et cliniques au départ. L'âge moyen des patients était de 58,9 ans, et 64.,3% étaient de sexe masculin (Tableau 1). Sur la base de L'évolution de L'épidémiologie de Covid-19 au cours de l'essai, 79,8% des patients ont été inscrits dans des sites en Amérique du Nord, 15,3% en Europe et 4,9% en Asie (tableau S1).

Dans l'ensemble, 53,2% des patients étaient blancs, 20,6% étaient noirs, 12,6% étaient asiatiques et 13,6% étaient désignés comme autres ou non déclarés. 249 (23,4%) étaient hispaniques ou Latino. La plupart des patients présentaient un (27,0%) ou deux ou plus (52,1%) des conditions coexistantes pré-spécifiées au moment de l'inscription, le plus souvent l'hypertension (49,6%), l'obésité (37,0%) et le diabète sucré de type 2 (29,7%)., Le nombre médian de jours entre l'apparition des symptômes et la randomisation était de 9 (intervalle interquartile, 6 à 12).

Neuf cent quarante-trois (88,7%) patients présentaient une maladie grave au moment de l'inscription telle que définie dans L'annexe supplémentaire. 272 (25,6%) patients répondaient aux critères de catégorie 7 sur l'échelle ordinale, 197 (18,5%) catégorie 6, 421 (39,6%) catégorie 5 et 127 (11,9%) catégorie 4. 46 patients (4,3%) avaient des données d'échelle ordinale manquantes au moment de l'inscription.

Aucun déséquilibre important des caractéristiques initiales n ' a été observé entre le groupe remdésivir et le groupe placebo. Résultat Principal Figure 2. Figure 2., Kaplan–Meier de cumul des Recouvrements.

Les estimations du rétablissement cumulatif sont présentées dans la population globale (Panel A), chez les patients ayant un score initial de 4 sur l'échelle ordinale (ne recevant pas d'oxygène. Panel B), chez ceux ayant un score initial de 5 (recevant de l'oxygène. Panel C), chez ceux ayant un score initial de 6 (recevant de l'oxygène à haut débit ou une ventilation mécanique non invasive.

Panel D), et chez ceux ayant un score initial de 7 (recevant une ventilation mécanique ou ECMO. Panel E). Tableau 2.

Tableau 2., Résultats globaux et selon le Score sur L'échelle ordinale dans la Population ayant L'Intention de traiter. Figure 3. Figure 3.

Temps de récupération selon le sous-groupe. Les largeurs des intervalles de confiance n'ont pas été ajustées pour tenir compte de la multiplicité et ne peuvent donc pas être utilisées pour déduire les effets du traitement. La Race et le groupe ethnique ont été signalés par les patients.

Les Patients du groupe remdesivir ont eu un délai de récupération plus court que ceux du groupe placebo (médiane. 11 jours contre 15 jours. Taux de récupération.

1,32. Intervalle de confiance [IC] à 95%. 1,12 à 1,55.

P<0.,001. 1059 patients (Figure 2 et Tableau 2). Chez les patients ayant un score ordinal initial de 5 (421 patients), le taux de récupération était de 1,47 (IC à 95%, 1,17 à 1,84).

Chez les patients ayant un score initial de 4 (127 patients) et ceux ayant un score initial de 6 (197 patients), les estimations du taux de récupération étaient de 1,38 (IC à 95%, 0,94 à 2,03) et de 1,20 (IC à 95%, 0,79 à 1,81), respectivement. Chez les patients recevant une ventilation mécanique ou un ECMO au moment de l'inscription (scores ordinaux de base de 7. 272 patients), le taux de récupération était de 0,95 (IC à 95%, 0,64 à 1,42)., Un test d'interaction du traitement avec le score initial sur l'échelle ordinale n'était pas significatif.

Une analyse ajustée en fonction du score ordinal de base en tant que variable de stratification a été menée pour évaluer l'effet global (du pourcentage de patients dans chaque catégorie de score ordinal au départ) sur le résultat principal. Cette analyse ajustée a produit une estimation similaire de l'effet du traitement (taux de récupération, 1,31. IC à 95%, 1,12 à 1,54.

1017 patients). Le tableau S2 de l'annexe supplémentaire montre les résultats selon la strate de gravité initiale de légère à modérée par rapport à sévère., Les Patients qui ont subi une randomisation au cours des 10 premiers jours suivant l'apparition des symptômes avaient un taux de récupération de 1,28 (IC à 95%, 1,05 à 1,57. 664 patients), tandis que les patients qui ont subi une randomisation plus de 10 jours après l'apparition des symptômes avaient un taux de récupération de 1,38 (IC à 95%, 1,05 à 1,81.

380 patients) (Figure 3). Résultat secondaire clé les chances d'amélioration du score de l'échelle ordinale étaient plus élevées dans le groupe remdesivir, tel que déterminé par un modèle de cotes proportionnelles à la visite du jour 15, que dans le groupe placebo (rapport de cotes pour l'amélioration, 1,50. IC à 95%, 1,18 à 1.,91.

P=0,001. 844 patients) (Tableau 2 et Fig. S5).

La mortalité était numériquement plus faible dans le groupe remdesivir que dans le groupe placebo, mais la différence n'était pas significative (rapport de risque de décès, 0,70. IC à 95%, 0,47 à 1,04. 1059 patients).

Les estimations Kaplanâ € " Meier de la mortalité par 14 jours étaient 7,1% et 11,9“dans les groupes remdesivir et placebo, respectivement (Tableau 2). Les estimations de Kaplanâ € " Meier de la mortalité par 28 jours ne sont pas rapportés dans cette analyse préliminaire, compte tenu du grand nombre de patients qui n'avaient pas encore terminé le jour 29 visites., Une analyse avec ajustement pour le score ordinal de base en tant que variable de stratification a montré un rapport de risque de décès de 0,74 (IC à 95%, 0,50 à 1,10). Résultats en matière d'innocuité des événements indésirables graves sont survenus chez 114 patients (21,1%) du groupe remdesivir et 141 patients (27,0%) du groupe placebo (tableau S3).

Les chercheurs du site ont jugé que 4 événements (2 dans chaque groupe) étaient liés au remdesivir ou au placebo. Il y a eu 28 événements indésirables graves liés à une insuffisance respiratoire dans le groupe remdesivir (5,2% des patients) et 42 dans le groupe placebo (8,0% des patients)., L'insuffisance respiratoire aiguë, l'hypotension, la pneumonie virale et les lésions rénales aiguës étaient légèrement plus fréquentes chez les patients du groupe placebo. Aucun décès n'a été considéré comme lié à l'affectation du traitement, selon les chercheurs du site.

Des événements indésirables de Grade 3 ou 4 sont survenus chez 156 patients (28,8%) du groupe remdésivir et chez 172 patients du groupe placebo (33,0%) (tableau S4). Les événements indésirables les plus fréquents dans le groupe remdesivir étaient l'anémie ou une diminution de l'hémoglobine (43 événements [7,9%], par rapport à 47 [9.,0%] dans le groupe placebo). Lésion rénale aiguë, diminution du taux de filtration glomérulaire estimé ou de la clairance de la créatinine, ou augmentation de la créatinine sanguine (40 événements [7,4%], par rapport à 38 [7,3%]).

Pyrexie (27 événements [5,0%], par rapport à 17 [3,3%]). Hyperglycémie ou augmentation de la glycémie (22 événements [4,1%], par rapport à 17 [3,3%]). Ou les deux (22 événements [4,1%], par rapport à 31 [5,9%])., Sinon, l'incidence des événements indésirables n'a pas été significativement différente entre le groupe remdesivir et le groupe placebo.Annoncé le 15 mai, L'opération Warp Speed (OWS) — un partenariat entre le Ministère de la santé et des Services sociaux (HHS), le Ministère de la Défense (DOD) et le secteur privé — vise à accélérer le contrôle de la pandémie de Covid-19 en faisant progresser le développement, la fabrication et la distribution de vaccins, de produits thérapeutiques et de, OWS fournit un soutien aux candidats prometteurs et permet l'exécution rapide et parallèle des étapes nécessaires vers l'approbation ou l'autorisation de produits sûrs par la Food and Drug Administration (FDA).Le partenariat est né d'un besoin reconnu de restructurer fondamentalement la façon dont le gouvernement américain soutient généralement le développement de produits et la distribution de vaccins.

L'initiative a été fondée sur la définition d'un "objectif de stretch" qui semblait initialement impossible, mais qui devient de plus en plus réalisable.,Le concept d'une structure intégrée pour la recherche et le développement de la contre-mesure Covid-19 dans L'ensemble du gouvernement américain était basé sur L'expérience de Zika et du groupe de Leadership Zika dirigé par les National Institutes of Health (NIH) et le secrétaire adjoint à la préparation et à la réponse (ASPR). L'un d'entre nous (M. S.) Sert de conseiller en chef OWS., Nous faisons appel à l'expertise du NIH, de L'ASPR, des Centers for Disease Control and Prevention (CDC), de la Biomedical Advanced Research and Development Authority (BARDA) et du DOD, y compris le Joint Program Executive Office for Chemical, Biological, Radiological and Nuclear Defense et La Defense Advanced Research Projects Agency.

OWS a engagé des experts dans tous les aspects critiques de la recherche, du développement, de la fabrication et de la distribution de contre-mesures médicales pour travailler en étroite coordination.,L'initiative a fixé des objectifs ambitieux. Fournir des dizaines de millions de doses d'un vaccin SRAS-CoV-2 â € " avec une sécurité et une efficacité démontrées, et approuvé ou autorisé par la FDA pour une utilisation dans la population américaine €” À partir de la fin de 2020 et d'avoir jusqu'à 300 millions de doses de ces vaccins disponibles et déployés d'ici la mi-2021. Le rythme et la portée d'un tel effort de vaccination sont sans précédent., L'épidémie de virus Ebola en Afrique de l'Ouest en 2014 a stimulé le développement rapide du vaccin, mais bien que des données précliniques existaient avant l'épidémie, une période de 12 mois a été nécessaire pour passer des essais de phase 1 chez l'homme aux essais d'efficacité de phase 3.

OWS vise à compresser ce délai encore plus loin. Le développement du vaccin contre le SRAS-CoV-2 a commencé en janvier, les études cliniques de phase 1 en Mars et les premiers essais de phase 3 en juillet., Nos objectifs sont fondés sur les progrès de la technologie de la plateforme vaccinale, une meilleure compréhension de la conception de vaccins sûrs et efficaces et des similitudes entre les mécanismes de la maladie du SRAS-CoV-1 et du SRAS-CoV-2.Le rôle d'OWS’est de permettre, d'accélérer, d'harmoniser et de conseiller les entreprises qui développent les vaccins sélectionnés. Les entreprises exécuteront les plans de développement et de fabrication cliniques ou de processus, tandis que OWS exploite toute la capacité du gouvernement américain pour s'assurer qu'aucun obstacle technique, logistique ou financier n'entrave le développement ou le déploiement des vaccins.,Les OWS ont sélectionné des candidats vaccins sur la base de quatre critères.

Nous avons demandé aux candidats de disposer de données précliniques robustes ou de données d'essais cliniques à un stade précoce confirmant leur potentiel d'innocuité et d'efficacité cliniques. Les candidats devaient avoir le potentiel, avec notre soutien d'accélération, de participer à de grands essais d'efficacité sur le terrain de phase 3 cet été ou à l'automne (juillet à novembre 2020) et, en supposant une transmission active continue du virus, d'obtenir des résultats d'efficacité d'ici la fin de 2020 ou la première moitié de 2021., Les candidats devaient être basés sur des technologies de plate-forme vaccinale permettant une fabrication rapide et efficace, et leurs développeurs devaient démontrer l'évolutivité des procédés industriels, les rendements et la cohérence nécessaires pour produire de manière fiable plus de 100 millions de doses d'ici la mi-2021., Enfin, les candidats ont dû utiliser l'une des quatre technologies de la plate-forme vaccinale qui, selon nous, sont les plus susceptibles de produire un vaccin sûr et efficace contre le Covid-19. La plate-forme d'ARNm, la plate-forme de vecteur vivant défectueuse de réplication, la plate-forme de protéine adjuvante de sous-unité recombinante ou la plate-forme de vecteur vivantLa stratégie de OWS’repose sur quelques principes clés.

Tout d'abord, nous avons cherché à créer un portefeuille de projets diversifié qui comprend deux vaccins candidats basés sur chacune des quatre technologies de la plateforme., Cette diversification atténue le risque d'échec en raison de l'innocuité, de l'efficacité, de la fabricabilité industrielle ou des facteurs de planification et peut permettre de choisir la meilleure plateforme vaccinale pour chaque sous-population à risque de contracter ou de transmettre le Covid-19, y compris les personnes âgées, les travailleurs de première ligne et essentiels, les jeunes adultes et les populations pédiatriques. En outre, l'avancement de huit vaccins en parallèle augmentera les chances de délivrer 300 millions de doses au cours du premier semestre de 2021.Deuxièmement, nous devons accélérer l'élaboration de programmes de vaccins sans compromettre l'innocuité, l'efficacité ou la qualité du produit., Le développement clinique, le développement de processus et la mise à l'échelle de la fabrication peuvent être considérablement accélérés en exécutant tous les flux, entièrement financés, en parallèle. Pour ce faire, il faut prendre des risques financiers importants, par rapport à l'approche de développement séquentiel classique.

Les SOT maximiseront la taille des essais de phase 3 (30 000 à 50 000 participants chacun) et optimiseront l'emplacement des essais en consultant quotidiennement des modèles épidémiologiques et de prévision des maladies pour assurer le chemin le plus rapide vers une évaluation de l'efficacité. De tels essais de grande envergure augmentent également l'ensemble des données de sécurité pour chaque vaccin candidat.,Avec un investissement initial important, les entreprises peuvent mener des opérations cliniques et préparer le site pour ces essais d'efficacité de phase 3, même lorsqu'elles déposent leur demande de nouveau médicament de recherche (IND) pour leurs études de phase 1, assurant ainsi le lancement immédiat de la phase 3 lorsqu'elles obtiennent le feu vert de la FDA., Afin de permettre des comparaisons appropriées entre les vaccins candidats et d'optimiser l'utilisation des vaccins après l'approbation de la FDA, les résultats des essais de phase 3 et les résultats des analyses ont été harmonisés grâce à un effort de collaboration entre le National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID), le Coronavirus Prevention Network, OWS et les entreprisesEnfin, OWS aide financièrement et techniquement les entreprises à commencer le développement des procédés et à intensifier la fabrication pendant que leurs vaccins sont en phase préclinique ou très précoce., Pour s'assurer que les processus industriels sont mis en place, en cours d'exécution et validés pour l'inspection de la FDA à la fin des essais de phase 3, OWS soutient également la construction ou la rénovation des installations, le montage de l'équipement, l'embauche et la formation du personnel, l'approvisionnement en matières premières, le transfert et la validation de Nous visons à avoir stocké, aux frais de OWS’, quelques dizaines de millions de doses de vaccins qui pourraient être déployés rapidement une fois l'approbation de la FDA est obtenue.,Cette stratégie vise à accélérer le développement des vaccins sans restreindre les étapes critiques requises par des normes scientifiques et réglementaires solides. La FDA a récemment réédité des directives et des normes qui seront utilisées pour évaluer chaque vaccin pour une demande de licence de Produits Biologiques (BLA).

Par ailleurs, l'agence pourrait décider de délivrer une autorisation D'utilisation D'urgence pour permettre l'administration du vaccin avant que toutes les procédures BLA soient terminées.,Sur les huit vaccins dans le portefeuille de OWS’, six ont été annoncés et des partenariats exécutés avec les entreprises. Moderna et Pfizer/BioNTech (à la fois ARNm), AstraZeneca et Janssen (à la fois la réplication-vecteur vivant défectueux), et Novavax et Sanofi / GSK (à la fois recombinant sous-unité-protéine adjuvantée). Ces candidats couvrent trois des quatre technologies de la plateforme et sont actuellement en essais cliniques.

Les deux autres candidats entreront bientôt en procès.,Moderna a développé son vaccin à ARN en collaboration avec le NIAID, a commencé son essai de phase 1 en Mars, a récemment publié des données encourageantes sur l'innocuité et l'immunogénicité,1 et est entré en phase 3 le 27 juillet. Pfizer et le vaccin à ARN de BioNTech’a également produit des résultats encourageants de phase 12 et a commencé son essai de phase 3 le 27 juillet. Le vaccin vectoriel vivant présentant un défaut de réplication du ChAdOx, mis au point par AstraZeneca et L'Université D'Oxford, fait l'objet d'essais de phase 3 au Royaume-Uni, au Brésil et en Afrique du Sud, et devrait entrer dans les essais de phase 3 aux États-Unis en août.,3 Le vaccin Janssen Ad26 Covid-19 à vecteur vivant défectueux à réplication a démontré une excellente protection dans des modèles de primates non humains et a commencé son essai de phase 1 aux États-Unis le 27 juillet.

Il devrait en être à la phase 3 à la mi-septembre. Novavax a terminé un essai de phase 1 de son vaccin protéique adjuvant recombinant en Australie et devrait entrer dans les essais de phase 3 aux États-Unis d'ici la fin du mois de septembre.4 Sanofi / GSK termine les étapes de développement préclinique et prévoit de commencer un essai de phase 1 Début septembre et d'être bien dans la phase 3 d'ici la fin de year’.,5sur le front du processus de développement, les vaccins à ARN sont déjà fabriqués à grande échelle. Les autres candidats sont bien avancés dans leur développement à grande échelle, et les sites de fabrication sont en cours de rénovation.Alors que le développement et la fabrication se poursuivent, le partenariat HHS€“DOD jette les bases de la distribution des vaccins, la priorisation des sous-populations, le financement et le soutien logistique.

Nous travaillons avec des bioéthiciens et des experts du NIH, du CDC, du BARDA et des Centers for Medicare et Medicaid Services pour résoudre ces problèmes critiques., Nous recevrons les recommandations du Comité consultatif sur les pratiques D'immunisation des CDC, et nous nous efforçons de faire en sorte que les personnes les plus vulnérables et les plus à risque reçoivent des doses de vaccin une fois prêtes. L'établissement des priorités dépendra également du rendement relatif de chaque vaccin et de son adéquation à des populations particulières. Étant donné que certaines technologies ont limité les données antérieures sur l'innocuité chez les humains, l'innocuité à long terme de ces vaccins sera soigneusement évaluée à l'aide de stratégies de surveillance de la pharmacovigilance.,Aucune entreprise scientifique ne pourrait garantir le succès d'ici janvier 2021, mais les décisions stratégiques et les choix que weâ € ™ai fait, le soutien que le gouvernement a fourni, et les réalisations à ce jour nous rendent optimistes que nous réussirons dans cette entreprise sans précédent.Conception et surveillance de l'essai nous avons mené un essai randomisé, à double insu, contrôlé par placebo pour évaluer la prophylaxie post-exposition à l'hydroxychloroquine après exposition à Covid-19.12 nous avons attribué au hasard des participants dans un rapport de 1:1 pour recevoir soit de l'hydroxychloroquine, soit un placebo., Les Participants avaient connu une exposition (selon le rapport du participant) à une personne atteinte de Covid-19 confirmé en laboratoire, qu'il s'agisse d'un contact familial, d'un travailleur de la santé ou d'une personne ayant d'autres expositions professionnelles.

L'inscription à l'essai a commencé le 17 mars 2020, avec un seuil d'admissibilité pour s'inscrire dans les 3 jours suivant l'exposition. L'objectif était d'intervenir avant la période d'incubation médiane de 5 à 6 jours., En raison de l'accès limité aux tests rapides, les travailleurs de la santé pourraient d'abord être recrutés sur la base d'une exposition présumée à risque élevé à des patients dont les tests sont en cours. Cependant, le 23 mars, l'admissibilité a été changée en exposition à une personne ayant un test de réaction en chaîne par polymérase (PCR) positif pour le COV-2 du SRAS, la période d'admissibilité étant étendue à 4 jours après l'exposition.

Cet essai a été approuvé par l'institutional review board de L'Université du Minnesota et mené dans le cadre d'une demande de drogue nouvelle expérimentale de la Food and Drug Administration., Au Canada, L'essai a été approuvé par Santé Canada. Des approbations en matière d'éthique ont été obtenues de L'Institut de recherche du Centre Universitaire de santé McGill, de L'Université du Manitoba et de l'Université de L'Alberta. Participants nous avons inclus les participants qui ont été exposés à la maison ou au travail à une personne ayant le Covid-19 confirmé à une distance de moins de 6 pi pendant plus de 10 minutes alors qu'ils ne portaient ni masque facial ni bouclier oculaire (exposition à risque élevé) ou alors qu'ils portaient un masque facial mais pas de bouclier oculaire (exposition à risque modéré)., Les Participants ont été exclus s'ils étaient âgés de moins de 18 ans, étaient hospitalisés ou répondaient à d'autres critères d'exclusion (voir L'annexe supplémentaire, disponible avec le texte intégral de cet article à NEJM.org).

Les personnes présentant des symptômes de Covid-19 ou ayant une infection par le COV-2 du SRAS prouvée par PCR ont été exclues de cet essai de prévention, mais ont été inscrites séparément dans un essai clinique complémentaire pour traiter l'infection précoce. Cadre le recrutement a été effectué principalement à l'aide de la sensibilisation des médias sociaux ainsi que des plates-formes médiatiques traditionnelles., Les Participants étaient inscrits à l'échelle nationale aux États-Unis et dans les provinces canadiennes du Québec, du Manitoba et de l'Alberta. Les Participants se sont inscrits dans le cadre d'une enquête sécurisée sur Internet à l'aide du système de saisie électronique des données de recherche (REDCap).13 Une fois que les participants ont lu le formulaire de consentement, leur compréhension de son contenu a été évaluée.

Les participants ont fourni une signature saisie numériquement pour indiquer un consentement éclairé. Nous avons envoyé des sondages de suivi par courriel les jours 1, 5, 10 et 14. Une enquête de 4 à 6 semaines a posé des questions sur les tests de suivi, les maladies ou les hospitalisations., Les Participants qui n'ont pas répondu aux sondages de suivi ont reçu des messages texte, des courriels, des appels téléphoniques ou une combinaison de ceux-ci pour vérifier leurs résultats.

Lorsque ces méthodes ont échoué, le contact d'urgence fourni par l'inscrit a été contacté pour déterminer la maladie du participantâ € ™et l'état vital. Lorsque toutes les méthodes de communication ont été épuisées, des recherches sur Internet pour les avis de décès ont été effectuées pour déterminer l'état vital. Interventions la randomisation a eu lieu dans les pharmacies de recherche de Minneapolis et de Montréal., Les statisticiens de l'essai ont généré une séquence de randomisation par blocs permutés à l'aide de blocs de taille variable de 2, 4 ou 8, avec stratification selon le pays.

Un pharmacien de recherche a assigné séquentiellement les participants. Les tâches étaient cachées aux enquêteurs et aux participants. Seules les pharmacies avaient accès à la séquence de randomisation.

Le sulfate d'Hydroxychloroquine ou le placebo a été distribué et expédié toute la nuit aux participants par courrier commercial., Le schéma posologique de l'hydroxychloroquine était de 800 mg (4 comprimés) une fois, puis de 600 mg (3 comprimés) 6 à 8 heures plus tard, puis de 600 mg (3 comprimés) par jour pendant 4 jours de plus pour une durée totale de 5 jours (19 comprimés au total). Si les participants avaient des troubles gastro-intestinaux, on leur a conseillé de diviser la dose quotidienne en deux ou trois doses. Nous avons choisi ce schéma posologique d'hydroxychloroquine sur la base de simulations pharmacocinétiques pour atteindre des concentrations plasmatiques supérieures à la concentration efficace demi-maximale du COV-2 du SRAS in vitro pendant 14 jours.,14 comprimés de folate Placebo, qui étaient semblables en apparence aux comprimés d'hydroxychloroquine, ont été prescrits comme régime identique pour le groupe témoin.

Rising Pharmaceuticals a fourni un don d'hydroxychloroquine, et une partie d'hydroxychloroquine a été achetée. Résultats le résultat principal a été pré-spécifié comme une maladie symptomatique confirmée par un test moléculaire positif ou, si le test n'était pas disponible, des symptômes associés à Covid-19–. Nous avons supposé que les travailleurs de la santé auraient accès au test Covid-19 s'ils étaient symptomatiques.

Cependant, l'accès au test était limité tout au long de la période d'essai., Les symptômes associés à Covid-19–étaient basés sur les critères du U. S. Council for State and Territorial Epidemiologists pour les cas confirmés (positivité du SRAS-Cov-2 sur PCR), les cas probables (la présence de toux, d'essoufflement ou de difficulté à respirer, ou la présence de deux ou plusieurs symptômes de fièvre, de frissons, de rigueurs, de myalgies, de maux de tête, de maux de gorge et de nouveaux troubles olfactifs et gustatifs) et les cas possibles (la présence d'un ou de plusieurs symptômes compatibles, pouvant inclure la diarrhée).15 Tous les participants avaient un lien épidémiologique, 15 par critère d'admissibilité à l'essai., Quatre médecins spécialistes des maladies infectieuses qui n'étaient pas au courant des affectations du groupe d'essai ont examiné les participants symptomatiques afin de dégager un consensus quant à la question de savoir si leur état répondait à la définition du cas.,15 les résultats secondaires comprenaient l'incidence de L'hospitalisation pour Covid-19 ou le décès, l'incidence de L'infection par le SRAS-CoV-2 confirmée par PCR, l'incidence des symptômes du Covid-19, l'incidence de l'arrêt de l'intervention d'essai pour une cause quelconque et la gravité des symptômes (le cas échéant) aux jours 5 et 14 selon une échelle analogue visuelle (les scores variaient de 0 [aucun symptôme] à 10 [symptômes graves]).

Les données sur les événements indésirables ont également été recueillies avec un questionnement dirigé pour les effets secondaires communs ainsi qu'un texte libre ouvert. Les données sur les résultats ont été mesurées dans les 14 jours suivant l'inscription à l'essai., Les données sur les résultats, y compris les résultats des tests PCR, les symptômes possibles liés à Covid-19–, l'adhésion à l'intervention d'essai, les effets secondaires et les hospitalisations ont tous été recueillies par le biais du rapport du participant. Les détails de la conduite de l'essai sont fournis dans le protocole et le plan d'analyse statistique, disponibles à l'adresse suivante.

NEJM.org. Taille de L'échantillon nous avons prévu que la maladie compatible avec Covid-19 se développerait dans 10% des contacts étroits exposés à Covid-19,9 en utilisant la méthode exacte de Fisher’avec une taille d'effet relatif de 50% pour réduire les nouvelles infections symptomatiques, un alpha double face de 0.,05, et 90% de puissance, nous avons estimé que 621 personnes devraient être inscrites dans chaque groupe. Grâce à une stratégie de recrutement pragmatique basée sur Internet, nous avons prévu une incidence d'attrition de 20% en augmentant la taille de l'échantillon à 750 participants par groupe.

Nous avons précisé a priori que les participants qui étaient déjà symptomatiques au jour 1 avant de recevoir de l'hydroxychloroquine ou un placebo seraient exclus de l'essai prophylactique et seraient plutôt inscrits séparément dans l'essai symptomatique d'accompagnement., Étant donné que les estimations pour le Covid-19 symptomatique incident après une exposition et la perte de suivi étaient relativement inconnues au début de Mars 2020,9, le protocole a prédéfini une réévaluation de la taille de l'échantillon lors de la deuxième analyse intermédiaire. Cette réévaluation, qui a utilisé l'incidence des nouvelles infections dans le groupe placebo et le pourcentage observé de participants perdus au suivi, visait à maintenir la capacité de détecter une taille d'effet d'une réduction relative de 50% des nouvelles infections symptomatiques., Analyses provisoires un comité indépendant de surveillance des données et de la sécurité a examiné les données à l'externe après que 25% et 50% des participants eurent effectué 14 jours de suivi. Des lignes directrices d'arrêt ont été fournies au Conseil de surveillance des données et de la sécurité avec L'utilisation D'un Lanâ € " DeMets fonction de dépenses analogue des limites O’Brien–Fleming pour le résultat principal.

Une analyse de puissance conditionnelle a été effectuée aux deuxième et troisième analyses intermédiaires avec la possibilité de s'arrêter tôt pour futilité., Lors de la deuxième analyse intermédiaire, le 22 avril 2020, la taille de l'échantillon a été réduite à 956 participants qui ont pu être évalués avec une puissance de 90% sur la base du taux d'événements d'infections plus élevé que prévu dans le groupe témoin. Lors de la troisième analyse intermédiaire, le 6 mai, le procès a été interrompu sur la base d'un pouvoir conditionnel inférieur à 1%, car il a été jugé inutile de continuer. Analyse statistique nous avons évalué l'incidence de la maladie Covid-19 par jour 14 avec le test exact de Fisher’.

Les résultats secondaires en ce qui concerne le pourcentage de patients ont également été comparés avec le test exact de Fisher’., Parmi les participants chez qui la maladie incidente compatible avec Covid-19 a développé, nous avons résumé le score de gravité des symptômes au jour 14 avec la gamme médiane et interquartile et évalué les distributions avec un test de Kruskalâ € " Wallis€ Nous avons effectué toutes les analyses avec le logiciel SAS, version 9.4 (SAS Institute), selon le principe de l'intention de traiter, avec une erreur bilatérale de type I avec un alpha de 0,05. Pour les participants dont les données sur les résultats sont manquantes, nous avons effectué une analyse de sensibilité avec leurs résultats Exclus ou inclus comme un événement., Les sous-groupes qui ont été spécifiés a priori comprenaient le type de contact (ménage vs soins de santé), les jours suivant l'exposition à l'inscription, l'âge et le sexe.Conception et surveillance de l'essai L'essai de rétablissement a été conçu pour évaluer les effets de traitements potentiels chez des patients hospitalisés avec Covid-19 dans 176 organismes nationaux de services de santé au Royaume-Uni et a été soutenu par le National Institute for Health Research Clinical Research Network. (Les détails concernant cet essai sont fournis dans L'annexe supplémentaire, disponible avec le texte intégral de cet article à NEJM.org.,) L'essai est coordonné par le Nuffield Department of Population Health de L'Université D'Oxford, le commanditaire de l'essai.

Bien que la randomisation des patients pour recevoir dexaméthasone, hydroxychloroquine, ou lopinavir–ritonavir a été arrêté, l'essai continue randomisation aux groupes recevant azithromycine, tocilizumab ou plasma convalescent., Les patients hospitalisés étaient admissibles à l'essai s'ils avaient une infection cliniquement suspectée ou confirmée en laboratoire par le SRAS-CoV-2 et s'ils n'avaient pas d'antécédents médicaux qui pourraient, de l'avis du clinicien traitant, exposer les patients à un risque important s'ils devaient participer à l'essai. Initialement, le recrutement était limité aux patients âgés d'au moins 18 ans, mais la limite d'âge a été supprimée à partir du 9 mai 2020. Les femmes enceintes ou allaitantes étaient admissibles.

Un consentement éclairé écrit a été obtenu de tous les patients ou d'un représentant légal s'ils n'étaient pas en mesure de donner leur consentement., L'essai a été mené conformément aux principes des lignes directrices sur les bonnes pratiques cliniques de la Conférence Internationale sur L'Harmonisation et a été approuvé par la Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency du Royaume-Uni et le Cambridge East Research Ethics Committee. Le protocole avec son plan d'analyse statistique est disponible à NEJM.org et sur le site du procès à www.recoverytrial.net. La version initiale du manuscrit a été rédigée par le premier et le dernier auteur, élaborée par le Comité de rédaction et approuvée par tous les membres du comité directeur du procès., Les bailleurs de fonds n'ont joué aucun rôle dans l'analyse des données, dans la préparation ou l'approbation du manuscrit, ou dans la décision de soumettre le manuscrit pour publication.

Les premier et dernier membres du comité de rédaction se portent garants de l'exhaustivité et de l'exactitude des données et de la fidélité de l'essai au protocole et au plan d'analyse statistique., Randomisation nous avons recueilli des données de base à l'aide d'un formulaire de rapport de cas sur le Web qui comprenait des données démographiques, le niveau de soutien respiratoire, les principales maladies coexistantes, la pertinence du traitement d'essai pour un patient particulier et la disponibilité du traitement au site de l'essai. La randomisation a été effectuée à l'aide d'un système Web avec dissimulation de l'affectation du groupe d'essai., Les patients admissibles et consentants ont été assignés dans un rapport de 2:1 pour recevoir soit la norme de soins habituelle seule ou la norme de soins habituelle plus la dexaméthasone orale ou intraveineuse (à une dose de 6 mg une fois par jour) pendant un maximum de 10 jours (ou jusqu'à la sortie de l'hôpital si plus tôt) ou pour recevoir l'un des autres traitements appropriés et disponibles qui étaient évalués dans l'essai. Pour certains patients, la dexaméthasone n'était pas disponible à l'hôpital au moment de l'inscription ou était considérée par le médecin traitant comme définitivement indiquée ou définitivement contre-indiquée., Ces patients ont été exclus de l'entrée dans la comparaison randomisée entre la dexaméthasone et les soins habituels et n'ont donc pas été inclus dans ce rapport.

Le traitement attribué au hasard a été prescrit par le clinicien traitant. Les Patients et les membres locaux du personnel de l'essai étaient au courant des traitements assignés. Procédures un seul formulaire de suivi en ligne devait être rempli lorsque les patients étaient sortis ou étaient décédés ou 28 jours après la randomisation, selon la première éventualité., Des informations ont été enregistrées concernant le respect du traitement assigné par les patients, la réception d'autres traitements d'essai, la durée d'admission, la réception d'un soutien respiratoire (avec la durée et le type), la réception d'un soutien rénal et l'état vital (y compris la cause du décès).

De plus, nous avons obtenu des données sur les soins de santé de routine et le Registre, y compris des renseignements sur l'état vital (avec la date et la cause du décès), le congé de l'hôpital et le traitement de soutien respiratoire et rénal., Mesures des résultats le principal résultat était la mortalité toutes causes confondues dans les 28 jours suivant la randomisation. D'autres analyses ont été précisées à 6 mois. Les résultats secondaires étaient le temps écoulé avant la sortie de l'hôpital et, chez les patients ne recevant pas de ventilation mécanique invasive au moment de la randomisation, la réception subséquente d'une ventilation mécanique invasive (y compris l'oxygénation de la membrane extracorporelle) ou le décès., Les autres résultats cliniques prédéfinis comprenaient la mortalité par cause, l'hémodialyse rénale ou l'hémofiltration, l'arythmie cardiaque majeure (enregistrée dans un sous-groupe) et la réception et la durée de la ventilation.

Analyse statistique comme il est indiqué dans le protocole, il n'a pas été possible d'estimer la taille appropriée des échantillons au moment de la planification de l'essai au début de la pandémie de Covid-19., Au fur et à mesure que l'essai progressait, le comité directeur de l'essai, dont les membres ignoraient les résultats des comparaisons de l'essai, a déterminé que si la mortalité sur 28 jours était de 20%, alors l'inscription d'au moins 2 000 patients dans le groupe dexaméthasone et de 4 000 patients dans le groupe de soins habituels fournirait un pouvoir d'au moins 90% à une valeur p bilatérale de 0,01 pour détecter une réduction proportionnelle cliniquement pertinente de 20% (une différence absolue de 4 points de pourcentage) entre les deux groupes., Par conséquent, le 8 juin 2020, le comité directeur a fermé le recrutement au groupe dexaméthasone, puisque le nombre de patients inscrits avait dépassé 2000. Pour le résultat principal de la mortalité sur 28 jours, le rapport de risque de la régression de Cox a été utilisé pour estimer le rapport du taux de mortalité. Parmi les quelques patients (0,1%) qui n'avaient pas été suivis pendant 28 jours au moment de la coupure des données le 6 juillet 2020, les données ont été censurées soit à cette date, soit au jour 29 si le patient avait déjà été libéré., C'est, en l'absence de toute indication contraire, ces patients étaient supposés avoir survécu pendant 28 jours.

Kaplanâ € " courbes de survie Meier ont été construits pour montrer la mortalité cumulative sur la période de 28 jours. La régression de Cox a été utilisée pour analyser le résultat secondaire de la sortie de l'hôpital dans les 28 jours, avec la censure des données au jour 29 pour les patients décédés pendant l'hospitalisation., Pour le résultat secondaire composite prédéfini de la ventilation mécanique invasive ou de la mort dans les 28 jours (chez les patients qui ne recevaient pas de ventilation mécanique invasive au hasard), la date précise de la ventilation mécanique invasive n'était pas disponible, de sorte qu'un modèle de régression log-binomiale a été utilisé pour estimer le ratio de risque. Tableau 1.

Tableau 1. Caractéristiques des Patients au départ, selon L'affectation du traitement et le niveau de soutien respiratoire. Grâce au jeu de hasard dans la randomisation Non stratifiée, l'âge moyen était de 1.,1 ans de plus chez les patients du groupe dexaméthasone que chez ceux du groupe de soins habituels (Tableau 1).

Pour tenir compte de ce déséquilibre dans un facteur pronostique important, les estimations des ratios de taux ont été ajustées pour l'âge de base dans trois catégories (<70 ans, 70 à 79 ans et 80 ans). Cet ajustement n'était pas précisé dans la première version du plan d'analyse statistique, mais il a été ajouté une fois que le déséquilibre de l'âge est devenu apparent. Les résultats sans ajustement de l'âge (correspondant à la première version du plan d'analyse) sont fournis dans l'annexe supplémentaire., Des analyses prédéfinies du résultat primaire ont été effectuées dans cinq sous-groupes, selon les caractéristiques définies lors de la randomisation.

Âge, sexe, niveau de soutien respiratoire, jours depuis l'apparition des symptômes et risque de mortalité prévu de 28 jours. (Une autre analyse de sous-groupe prédéfinie concernant la race sera effectuée une fois la collecte des données terminée.) Dans des sous-groupes prédéfinis, nous avons estimé les rapports de taux (ou les rapports de risque dans certaines analyses) et leurs intervalles de confiance à l'aide de modèles de régression qui incluaient un terme d'interaction entre l'affectation du traitement et le sous-groupe d'intérêt., Des tests du Chi carré pour la tendance linéaire à travers les estimations logarithmiques propres aux sous-groupes ont ensuite été effectués conformément au plan prédéfini. Toutes les valeurs P sont recto-verso et sont affichées sans ajustement pour plusieurs tests.

Toutes les analyses ont été effectuées selon le principe de l'intention de traiter. La base de données complète est détenue par l'équipe d'essai, qui a recueilli les données des sites d'essai et effectué les analyses au Nuffield Department of Population Health de L'Université D'Oxford..

Sirop vibramycin

Début préambule Federal Transit sirop vibramycin Administration (FTA), DOT. Avis de possibilité de financement. La maladie à Coronavirus 2019 sirop vibramycin (COVID-19) début d'urgence de santé publique page imprimée 63654a eu un impact significatif sur les opérations de transport en commun. Au cours d'une série de séances d'écoute de L'ALE tenues au cours des trois derniers mois, les organismes de transport en commun ont demandé à L'ale de soutenir la recherche afin de trouver des solutions pour relever les défis opérationnels auxquels ils sont confrontés en raison de la COVID-19., En réponse, L'ALE met à la disposition par le biais du présent Avis de possibilité de financement (NOFO) des fonds pour soutenir des subventions de démonstration de recherche aux organismes de transport en commun afin d'élaborer, de déployer et de démontrer des solutions novatrices qui améliorent l'efficacité opérationnelle des organismes de transport en commun et améliorent la mobilité des usagers du transport en commun touchés par L'urgence de santé publique liée à la COVID-19.

Les subventions de démonstration en vertu sirop vibramycin du présent NOFO sont autorisées en vertu du programme D'Innovation en matière de transport Public de L'ALE (49 U. S. C. 5312)., Les projets admissibles démontreront des solutions novatrices pour améliorer l'efficacité opérationnelle des systèmes de transport en commun et améliorer la mobilité de leurs collectivités dans quatre grands sirop vibramycin domaines.

(1) nettoyage et désinfection des véhicules, des installations, de l'équipement et de l'infrastructure. (2) mesures sirop vibramycin d'atténuation de l'exposition. (3) mobilité novatrice comme les paiements sans contact. Et (4) mesures qui renforcent la confiance du public dans les services de transport en commun.

Le financement total disponible pour les Bourses en vertu de ce NOFO est sirop vibramycin de 10 000 000.. L'ALE peut compléter ce montant si des fonds supplémentaires sont disponibles., Les candidats doivent soumettre des propositions complétées pour la possibilité de financement ALE-2020-015-TRI à travers le GRANTS.GOV vous pouvez nous contacter par e-mail ou par e-mail. Les candidats potentiels doivent s'inscrire dès que possible sur le site GRANTS.GOV site web pour s'assurer qu'ils peuvent terminer le sirop vibramycin processus de demande avant la date limite de soumission. Les instructions de demande sont disponibles sur le site Web de FTA à l'adresse suivante http://transit.dot.gov/â vous avez besoin de plus d'informations et de plus d'informations.

GRANTS.GOV. FTA n'acceptera pas les soumissions par la poste et par télécopieur., sirop vibramycin Commencez plus D'informations veuillez envoyer toute question sur cet avis à Jamel El-Hamri email. Jamel.El-Hamri@dot.gov téléphone. 2020-366-8985.

Un appareil de télécommunication pour sourds (ATS) est disponible pour les personnes sourdes ou malentendantes au 1-800-877-8339. Fin renseignements supplémentaires fin préambule début renseignements supplémentaires Table des matières A. Description du programme B. Renseignements sur les bourses fédérales C.

Renseignements sur L'admissibilité D. Renseignements sur les demandes et les présentations E. Renseignements sur L'examen des demandes F. Renseignements sur L'Administration des bourses fédérales G.

Coordonnées de L'organisme fédéral adjudicateur A., Description du programme le programme de subventions de démonstration de recherche sur la COVID-19 dans le domaine des transports en commun est financé par le programme D'Innovation dans le domaine des transports en commun (49 U. S. C. 5312), dans le but d'élaborer, de déployer et de démontrer des solutions novatrices qui améliorent l'efficacité opérationnelle des organismes de transport, Les projets admissibles proposeront de développer et de déployer des solutions innovantes dans quatre grands domaines.

(1) nettoyage et désinfection des véhicules, des installations, de l'équipement et des infrastructures. (2) mesures d'atténuation de l'exposition. (3) mobilité innovante, comme les paiements sans contact. Et (4) mesures qui renforcent la confiance du public dans le transport en commun.

Tel que requis par 49 U. S. C., 5312 (e) (4), les projets financés en vertu du présent NOFO doivent participer à une évaluation par une entité externe indépendante qui procédera à une évaluation complète de la réussite ou de l'échec des projets financés en vertu du présent paragraphe et de tout plan de mise en œuvre généralisée de l'innovation favorisée par les projets réussis. B.

Renseignements sur les prix fédéraux L'ALE met à disposition des fonds de 10 000 000.au cours de l'exercice 2020 dans le cadre du programme D'Innovation en transport Public (49 U. S. C. 5312) pour financer le programme de subventions de démonstration de recherche sur la COVID-19 en transport Public., L'ALE peut compléter le total des fonds disponibles si des fonds supplémentaires sont disponibles au moment de la sélection des projets.

L'ALE accordera l'autorisation préalable à l'attribution à compter de la date de l'annonce de l'attribution du projet pour les projets sélectionnés et devrait être terminée dans les 24 mois suivant la date de l'attribution. Les fonds ne sont disponibles que pour les dépenses admissibles engagées après l'annonce des sélections de projets. C. Informations sur L'admissibilité (1) candidats admissibles les candidats admissibles comprennent les autorités gouvernementales étatiques et locales, les bénéficiaires directs de la zone urbanisée (49 U.

C.,S. C. 5311) les fonds de formule, et les tribus indiennes. Les demandeurs admissibles sont limités aux bénéficiaires ou aux sous-bénéficiaires de l'ale qui seraient les principaux bénéficiaires des produits et services novateurs qui sont développés par les agences de transport en commun.

À l'exception des projets proposés par les tribus indiennes, les propositions de projets dans les zones rurales (non urbanisées) doivent être soumises dans le cadre d'une proposition d'État consolidée. Les États et les autres candidats éligibles peuvent également soumettre des propositions consolidées pour des projets dans les zones urbanisées., La soumission de la demande à L'échelle de l'État n'empêchera pas la soumission et l'examen de toute demande émanant d'autres bénéficiaires éligibles dans une zone urbanisée d'un État. Les propositions peuvent contenir des projets à mettre en œuvre par le bénéficiaire ou ses sous-bénéficiaires. Les sous-bénéficiaires admissibles comprennent les organismes publics, les organisations privées à but non lucratif et les fournisseurs privés de transport en commun.

Les candidats admissibles peuvent soumettre des propositions consolidées de projets. (2) Partage des coûts ou contrepartie la part fédérale maximale des coûts du projet est de 100%., L'ALE peut accorder une considération supplémentaire aux demandeurs qui proposent une part locale et peuvent considérer ces demandeurs comme plus compétitifs. Le demandeur doit documenter la ou les sources de la correspondance locale, le cas échéant, dans la demande de subvention., Pour tous les demandeurs qui proposent un jumelage, les sources de jumelage locales admissibles comprennent. Les espèces provenant de sources non gouvernementales autres que les revenus provenant de la fourniture de services de transport en commun.

Les revenus provenant de la vente de publicité et de concessions. Les revenus générés par les mécanismes de financement de la capture de valeur. Les fonds provenant d'un excédent de trésorerie non distribué. Le fonds ou la réserve de trésorerie de remplacement ou d'amortissement.

Le nouveau capital. Ou les contributions en nature., (3) projets admissibles les projets admissibles proposeront des solutions novatrices pour améliorer l'efficacité opérationnelle des organismes de transport en commun et améliorer la mobilité des usagers du transport en commun, grâce à des projets qui mettent en évidence des solutions novatrices pour. Le nettoyage et la désinfection des véhicules, des installations, de l'équipement et de l'infrastructure. Des mesures d'atténuation de l'exposition telles que la notification en temps réel des charges de passagers par train et par autobus.

De nouveaux systèmes de mobilité novateurs de paiement multimodal, tels que les paiements sans contact. Et des mesures qui renforcent la confiance du public dans le transport en commun. Chaque candidat ne peut soumettre qu'une seule proposition.,Début page imprimée 63655 D. Renseignements sur la demande et la soumission (1) adresse et forme de la demande Présentation les demandes doivent être soumises par GRANTS.GOV.

Les candidats peuvent trouver des informations générales pour soumettre des demandes via GRANTS.GOV au www.fta.dot.gov/â € " howtoapply, avec des instructions spécifiques pour les formulaires et les pièces jointes requises pour la soumission. Les soumissions par courrier et par télécopieur ne seront pas acceptées. (2) Contenu et forme de la soumission de la demande A. Soumission de la proposition une soumission de proposition complète comprend au moins deux formulaires.

1., Le formulaire SF-424 obligatoire (téléchargeable à partir de GRANTS.GOV) et 2. Le formulaire supplémentaire pour le programme de démonstration COVID-19 de L'exercice 2020 (téléchargeable à partir de GRANTS.GOV), qui est disponible sur le site Web de FTA à l'adresse (espace réservé pour le programme de démonstration FTA COVID-19). La demande doit inclure des réponses à toutes les sections du formulaire obligatoire SF - 424 et du formulaire supplémentaire, sauf si une section est indiquée comme facultative., L'ALE utilisera les renseignements figurant sur le formulaire supplémentaire pour déterminer l'admissibilité du demandeur et du projet au programme et pour évaluer la proposition en fonction des critères de sélection décrits à la partie E du présent avis. L'ALE n'acceptera qu'un seul formulaire supplémentaire par soumission SF-424.

L'ALE encourage les demandeurs à envisager de soumettre un formulaire supplémentaire unique qui comprend plusieurs activités à évaluer en tant que proposition consolidée., Les candidats peuvent joindre des renseignements supplémentaires à l'appui de la soumission SF-424, y compris, mais sans s'y limiter, des lettres d'appui, des budgets de projet ou des extraits de documents de planification pertinents. Les documents à l'appui doivent être décrits et référencés par nom de fichier dans la section de réponse appropriée du formulaire supplémentaire, ou ils peuvent ne pas être examinés. Des renseignements tels que le nom du demandeur, le montant fédéral demandé, le montant du jumelage local, la description des zones desservies, etc., peut être demandé à divers degrés de détail sur le formulaire SF-424 et le formulaire supplémentaire., Les candidats doivent remplir tous les champs, sauf indication contraire sur le formulaire. Si les demandeurs copient des renseignements dans le formulaire supplémentaire provenant d'une autre source, ils devraient vérifier que le formulaire supplémentaire a bien saisi le texte collé et qu'il n'a pas tronqué le texte en raison des limites de caractères intégrées dans le formulaire.

Les candidats doivent utiliser à la fois le Package “Check pour les erreurs et les boutons de validation du formulaire € œValidate sur les deux formulaires pour vérifier tous les champs obligatoires. Les demandeurs doivent également s'assurer que les montants fédéraux et locaux spécifiés sont cohérents., S'attaquer à la détérioration des conditions et aux taux de mortalité disproportionnés sur notre infrastructure de transport rural est d'un intérêt critique pour le ministère, car les réseaux de transport ruraux font face à des défis uniques en matière de sécurité, d'état de l'infrastructure et d'utilisation des passagers et des marchandises. Conformément à L'Initiative R. O.

U. T. E. S., le Ministère encourage les demandeurs à examiner comment le projet permettra de relever les défis auxquels sont confrontées les régions rurales.

B. Contenu de la demande le formulaire obligatoire SF-424 et le formulaire supplémentaire demanderont aux demandeurs les renseignements requis, notamment. I., Nom du demandeur ii. Numéro du système universel de numérotation des données Dun et Bradstreet (D&B) III.

Coordonnées clés (Nom, Adresse, Adresse électronique et numéro de téléphone) iv. District (s) du Congrès où aura lieu le projet v. Renseignements sur le projet(titre, sommaire et type) vi. Description détaillée de la nécessité du projet vii.

Description détaillée de la façon dont le projet soutiendra les objectifs du programme viii. Preuve que le demandeur peut fournir les parts de coûts locales ix.description de la capacité technique, juridique et financière du demandeur X., Un budget détaillé du projet xi. Des détails sur les fonds de contrepartie locaux xii. Un calendrier détaillé du projet xiii.

Si le projet a une incidence sur une Zone D'opportunité (3) identificateur D'entité Unique et système de gestion des bourses (SAM) chaque demandeur doit. (1) Être inscrit dans le SAM avant de soumettre une demande. (2) Fournir un identificateur d'entité unique valide dans sa demande. Et (3) continuer à maintenir un enregistrement actif du SAM avec des informations à jour en tout temps pendant lequel le demandeur a une bourse fédérale active ou une demande ou un plan à l'étude par L'ALE., Ces exigences ne s'appliquent pas si le demandeur.

(1) est exempté des exigences prévues aux 2 CFR 25.110 B) ou c). Ou(2) a une exception approuvée par L'ALE en vertu des 2 CFR 25.110 d). L'ALE ne peut rendre une sentence que si le demandeur s'est conformé à toutes les exigences applicables en matière d'identificateur d'entité unique et de SAM. Si un demandeur ne s'est pas entièrement conformé aux exigences au moment où L'ALE est prête à rendre une sentence, L'ALE peut déterminer que le demandeur n'est pas qualifié pour recevoir une sentence et utiliser cette détermination comme base pour faire une sentence fédérale à un autre demandeur., Tous les candidats doivent fournir un identifiant d'entité unique fourni par SAM.

L'inscription à SAM peut prendre aussi peu que 3-5 jours ouvrables, mais il peut y avoir des étapes inattendues ou des retards. Par exemple, le demandeur peut avoir besoin d'obtenir un numéro D'identification de L'employeur. FTA recommande de laisser suffisamment de temps, jusqu'à plusieurs semaines, pour compléter toutes les étapes. Pour plus d'informations sur l'obtention d'un identifiant d'entité unique, veuillez visiter www.sam.gov.

(4) dates et heures de soumission les propositions de projet doivent être soumises par voie électronique GRANTS.GOV à 23 h 59, Heure de L'est, le 2 novembre 2020., Les soumissions par courrier et par télécopieur ne seront pas acceptées. FTA exhorte les demandeurs à soumettre leurs demandes au moins 72 heures avant la date d'échéance pour laisser le temps de corriger tout problème qui pourrait avoir causé soit GRANTS.GOV ou des systèmes ale pour rejeter la soumission. Les propositions soumises après la date limite ne seront examinées que dans des circonstances extraordinaires qui ne relèvent pas du contrôle du demandeur. Les délais ne seront pas prolongés en raison de la maintenance programmée du site web.

GRANTS.GOV les temps de maintenance et de panne programmés sont annoncés sur le GRANTS.GOV site web., Dans les 48 heures suivant la soumission d'une demande électronique, le demandeur doit recevoir deux messages électroniques de GRANTS.GOV. (1) Confirmation de la transmission réussie à GRANTS.GOV. Et (2) la confirmation de la validation réussie par GRANTS.GOV. Si le demandeur ne reçoit pas de confirmation de validation réussie ou reçoit un avis d'échec de validation ou de matériel incomplet, le demandeur doit indiquer la raison de l'échec de la validation, tel que décrit dans l'avis par courriel, et soumettre à nouveau avant la date limite de soumission., Si vous faites une nouvelle soumission pour quelque raison que ce soit, les demandeurs doivent inclure toutes les pièces jointes originales, peu importe les pièces jointes mises à jour, et cocher la case du formulaire supplémentaire indiquant qu'il s'agit d'une nouvelle soumission.

Les candidats sont encouragés à commencer le processus d'inscription sur le GRANTS.GOV site bien avant la date limite de soumission. L'inscription commence page imprimée 63656un processus en plusieurs étapes, qui peut prendre plusieurs semaines avant qu'une demande puisse être soumise. Les candidats inscrits peuvent toujours être tenus de mettre à jour leur inscription avant de soumettre une demande., L'inscription au SAM est renouvelée chaque année et les personnes qui soumettent des soumissions au nom du représentant autorisé de l'organisation (AOR) doivent être autorisées à GRANTS.GOV par L'AOR pour présenter des observations. (5) Restrictions de financement les fonds ne peuvent être utilisés que pour les dépenses postérieures à l'attribution.

Les fonds en vertu du présent NOFO ne peuvent pas être utilisés pour rembourser les projets pour les dépenses admissibles engagées avant la date de l'annonce de l'attribution des projets., (6) autres exigences en matière de présentation L'ALE encourage les demandeurs à déterminer des options de financement à grande échelle au cas où un financement insuffisant serait disponible pour financer un projet au montant total demandé. Si un demandeur indique qu'un projet est évolutif, il doit fournir un montant de financement minimum approprié qui financera un projet admissible qui atteint les objectifs du programme et répond à toutes les exigences pertinentes du programme. Le demandeur doit fournir une explication claire de la façon dont une subvention réduite affecterait le budget et la portée du projet., L'ALE peut accorder un montant moindre, que le demandeur offre ou non une option évolutive. E.

Renseignements sur l'examen des demandes (1) critères D'évaluation des projets la détérioration des conditions et les taux de mortalité disproportionnés sur notre infrastructure de transport rural présentent un intérêt critique pour le ministère, car les réseaux de transport ruraux font face à des défis uniques en matière de sécurité, d'état de l'infrastructure et d'utilisation des passagers et des marchandises. Conformément à L'Initiative R. O. U.

T. E. S., le Ministère examinera comment le projet permettra de relever les défis auxquels sont confrontées les régions rurales., En outre, le Ministère examinera et examinera les demandes de financement en vertu du présent avis conformément au Mémorandum du Président du 2 septembre 2020, intitulé Mémorandum sur L'examen du financement aux bénéficiaires des gouvernements des États et des collectivités locales de fonds fédéraux qui permettent L'anarchie, la Violence et la Destruction dans les villes américaines, conformément aux directives du Bureau de, L'ALE évaluera les propositions soumises selon les critères suivants. A) Innovation et Impact du projet.

B) approche du projet. C) applicabilité nationale. D) commercialisation et/ou transfert de connaissances. Et E) capacité technique, juridique et financière.

L'ALE encourage chaque demandeur à démontrer comment un projet appuie tous les critères avec les renseignements les plus pertinents qu'il peut fournir, peu importe si ces renseignements ont été spécifiquement demandés ou identifiés dans le présent avis. A. Innovation et Impact du projet I., Efficacité du projet dans la réalisation et la démonstration des objectifs spécifiques de ce programme. II.

Démonstration des avantages à répondre aux besoins de l'office du transport en commun et de l'industrie et des répercussions sur l'infrastructure, l'équipement, la main-d'œuvre du transport en commun et les usagers. Iii. Degré d'amélioration par rapport aux technologies, conceptions et/ou pratiques actuelles et existantes applicables à l'industrie du transport en commun. B.

Approche du projet I. Qualité de l'approche du projet telle que les partenariats existants, les stratégies de collaboration et le niveau d'engagement des partenaires du projet. Ii., La proposition est réaliste dans son approche pour atteindre les jalons/livrables, le calendrier et les objectifs. C.

Applicabilité nationale I. Mesure dans laquelle le projet pourrait être reproduit par d'autres organismes de transit à l'échelle régionale ou nationale. II. Aptitude à évaluer les technologies, les conceptions et/ou les pratiques dans une grande variété de conditions et de lieux.

Iii. Mesure dans laquelle la technologie, les conceptions et/ou les pratiques peuvent être reproduites par d'autres modes de transport. D. Commercialisation et / ou transfert de connaissances I., Démontre un plan réaliste pour transférer les résultats du projet sur le marché du transport en commun (brevets, conférences, articles dans des magazines spécialisés, webinaires, visites de sites, etc.).

Ii. Comment l'équipe de projet prévoit travailler avec l'industrie pour améliorer les meilleures pratiques, les directives et/ou les normes, le cas échéant. Iii. Faire preuve d'une compréhension claire et d'une approche solide de la collecte, de l'accès et de la gestion des données.

E. Capacité technique, juridique et financière capacité du demandeur et de tout partenaire à mener à bien l'effort de projet., Il ne devrait y avoir aucun problème juridique, technique ou financier en suspens avec le demandeur qui ferait de ce projet un projet à haut risque. (2) Processus D'examen et de sélection Un comité d'évaluation technique de L'ALE évaluera les propositions en fonction des critères d'évaluation des projets publiés. Les membres du Comité d'évaluation technique évalueront les demandes et pourront demander des éclaircissements sur toute déclaration contenue dans une demande.

L'administrateur de L'ALE déterminera la sélection finale et le montant du financement pour chaque projet après examen des conclusions du Comité d'évaluation technique., La diversité géographique, la diversité du type de projet, la quantité de jumelage local à fournir et la réception et la gestion par le demandeur d'autres fonds fédéraux de transport en commun peuvent être prises en considération dans les décisions d'attribution de L'ALE. Paiement préalable des tarifs les efforts d'innovation peuvent être pris en considération en priorité. L'administrateur de L'ALE tiendra compte des objectifs clés suivants. A.

Utiliser d'autres sources de financement et des modèles de financement novateurs pour attirer des sources D'investissement Non fédérales. B., Si le projet est situé dans une zone de possibilités admissibles désignée en vertu de l'article 26 ou s'il appuie le service de transport en commun.U. S. C.

1400z-1. Et C. La mesure dans laquelle le projet répond aux défis propres à la fourniture de transports publics ruraux. (3) Examen du FAPIIS avant d'accorder une subvention, L'ale doit examiner et prendre en considération toute information sur le demandeur qui se trouve dans le système D'information sur le rendement et l'intégrité des boursiers fédéraux (Fapiis) accessible par L'entremise du SAM., Un demandeur peut examiner et commenter des renseignements sur lui-même qu'un organisme adjudicateur fédéral a déjà entrés.

L'AFC tiendra compte de tous les commentaires du demandeur, en plus des autres renseignements contenus dans le SIAPF, lorsqu'elle portera un jugement sur l'intégrité, l'éthique commerciale et le rendement du demandeur en vertu des subventions fédérales, lorsqu'elle terminera l'examen du risque posé par les demandeurs, tel que décrit dans le 2 CFR 200.205 examen du risque posé par les demandeurs par les organismes adjudicateurs fédéraux. F., Renseignements sur l'Administration des bourses fédérales (1) avis sur les bourses fédérales L'ALE annoncera les sélections finales des projets sur le site Web de l'ALE. Les bénéficiaires de projets doivent communiquer avec leur bureau régional de L'ale pour obtenir de plus amples renseignements sur les affectations pour les projets Start page imprimée 63657. Au moment de l'annonce de la sélection des projets, L'ALE prolongera l'autorisation préalable à l'attribution des projets sélectionnés.

Il n'y a pas d'autorisation générale préalable à l'attribution pour ces projets avant l'annonce. Il n'y a pas de montant de subvention minimum ou maximum, mais L'ALE a l'intention de financer autant de projets méritoires que possible., L'ALE examinera uniquement les propositions des bénéficiaires admissibles pour les activités admissibles. En raison de limites de financement, les projets sélectionnés pour le financement peuvent recevoir moins que le montant initialement demandé. Dans ces cas, les demandeurs doivent être en mesure de démontrer que les projets proposés sont toujours viables et peuvent être complétés avec le montant attribué.

(2) exigences administratives et politiques nationales A. Autorisation préalable à l'attribution au moment de la sélection, L'ALE émettra des directives précises aux bénéficiaires concernant l'autorisation préalable à l'attribution. , L'ALE n'autorise pas l'octroi préalable de fonds concurrentiels tant que les projets ne sont pas sélectionnés, et il y a des exigences fédérales qui doivent être respectées avant que les coûts ne soient engagés. Pour en savoir plus sur la Politique de L'ALE sur l'autorisation préalable à l'attribution, consultez L'avis de répartition de L'exercice 2020 publié le 3 juin 2020 à https://www.govinfo.gov/â  € "contenu /  €" paquet / â € "FR-2020-06-03/â €" pdf / ​2020-11946.

Pdf.B., Exigences de subvention les candidats sélectionnés soumettront une demande de subvention par le biais du système électronique de gestion des subventions de L'ALE et respecteront les exigences habituelles de subvention de l'ale pour le projet de recherche (insérer le nom de la circulaire). Toutes les subventions concurrentielles, quel que soit le montant de l'attribution, seront soumises au processus de notification et de libération du Congrès. FTA souligne que l'approvisionnement par des tiers s'applique à toutes les Bourses de financement, comme décrit dans la circulaire 4220.1 F de l'ale, €œThird Party Contracting Guidance.,” Cependant, FTA peut approuver les demandes qui incluent une organisation partenaire spécifiquement identifiée(2 CFR 200.302 (f)). Lorsqu'ils sont inclus, la demande, le budget et le récit budgétaire doivent fournir une compréhension claire de la façon dont la sélection de ces organisations est essentielle pour le projet et donner suffisamment de détails sur les coûts impliqués.

C., Planification FTA encourage les candidats à engager les ministères appropriés des transports de l'État, les organisations régionales de planification des transports, ou les organisations métropolitaines de planification dans les zones à desservir par les fonds de projet disponibles dans le cadre de ce programme. D. Assurances Standard le demandeur s'assure qu'il se conformera à toutes les lois, règlements, décrets, circulaires et autres exigences administratives fédérales applicables dans la réalisation de tout projet soutenu par la subvention de L'ALE., Le demandeur reconnaît qu'il est tenu en permanence de respecter les Termes et conditions de l'accord de subvention conclu pour son projet avec FTA. Le demandeur comprend que les lois, règlements, politiques et pratiques administratives fédéraux peuvent être modifiés de temps à autre et peuvent affecter la mise en œuvre du projet.

Le demandeur convient que les exigences fédérales les plus récentes s'appliqueront au projet, à moins que L'ALE n'émette une décision écrite contraire., Le demandeur doit soumettre les Certifications et les Assurances avant de recevoir une subvention s'il n'a pas de certifications actuelles au dossier. E.,ts de la loi fédérale, y compris, sans s'y limiter, la Constitution des États-Unis. Les exigences statutaires, réglementaires et de politique publique, y compris, sans s'y limiter, celles protégeant la liberté d'expression, la liberté religieuse, le bien-être public, l'environnement et interdisant la discrimination. Les conditions d'exécution, les exigences de non-discrimination et autres assurances applicables à l'attribution de fonds conformément aux règlements du Ministère des Transports.

Et les principes D'aide financière et de passation de marchés fédéraux applicables promulgués par le Bureau de la gestion et du Budget., En se conformant à ces exigences, les bénéficiaires doivent veiller à ce qu'aucun accord de concession ne soit refusé ou que d'autres décisions contractuelles soient prises sur la base d'un discours ou d'autres activités protégées par le Premier Amendement. Si le Ministère détermine qu'un bénéficiaire ne s'est pas conformé aux exigences fédérales applicables, il peut mettre fin à l'attribution des fonds et rejeter les frais engagés antérieurement, ce qui oblige le bénéficiaire à rembourser les fonds dépensés., (3) Rapports les exigences en matière de rapports postérieurs à l'attribution comprennent la soumission du rapport financier fédéral (FFR) et du rapport D'étape sur les tramways. Une évaluation de la subvention aura lieu à différents moments du processus de démonstration et à la fin du projet. En outre, L'ALE est responsable de la production D'un rapport annuel au Congrès qui compile l'évaluation des projets sélectionnés, y compris une évaluation des mesures de rendement identifiées par les demandeurs., Tous les candidats doivent élaborer un plan d'évaluation pour mesurer le succès ou l'échec de leurs projets et décrire tout plan de mise en œuvre à grande échelle des projets réussis.

L'ALE peut demander des données et des rapports à l'appui de l'évaluation et du rapport annuel. A. Évaluation indépendante pour parvenir à une compréhension complète des impacts et des implications de chaque programme de démonstration de recherche proposé sur la COVID-19, les projets financés dans le cadre de cette annonce exigeront que le bénéficiaire effectue une évaluation indépendante par une tierce partie de leur projet., Les bénéficiaires devront faire appel à un évaluateur indépendant tiers pour les aider à élaborer un plan d'évaluation et à recueillir, stocker et gérer les données requises pour satisfaire aux exigences d'évaluation. Un tiers évaluateur indépendant ne peut pas utiliser plus de 10% de la part fédérale du projet et l'inclusion d'une évaluation indépendante par un tiers doit être décrite dans la demande de subvention., Si la durée du projet est supérieure à deux ans, un rapport d'évaluation provisoire devrait être soumis à L'ALE, sinon le rapport d'évaluation devrait être inclus dans le rapport final du projet.

B. Les projets d'évaluation du programme de subventions de démonstration de recherche COVID-19 financés dans le cadre de cette annonce devront établir un ensemble de mesures de rendement établies par l'évaluateur indépendant tiers et partagées avec L'ALE. G. Coordonnées de L'organisme fédéral adjudicateur pour toute question concernant la candidature, veuillez communiquer avec Jamel El-Hamri courriel.

Jamel.El-Hamri@dot.gov téléphone. 202-366-8985., Un ATS est disponible au 1-800-877-8339 (TDDFIRS). Pour s'assurer que les candidats reçoivent des renseignements exacts sur l'admissibilité ou le programme, les candidats sont encouragés à communiquer directement avec L'ale pour répondre à leurs questions, plutôt que par l'intermédiaire d'intermédiaires ou de tiers.Début page imprimée 63658 le personnel de L'ALE peut également tenir des séances d'information sur le processus de sélection et d'attribution des subventions par concours sur demande. Signature De Départ K.

Jane Williams, Administratrice Adjointe. Fin Signature fin Informations complémentaires [Fr Doc. 2020-22316 déposé 10-7-20. 8:45 am]code de facturation 4910-57-P.

Début préambule Federal Transit Administration pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance (FTA), DOT. Avis de possibilité de financement. La maladie à Coronavirus 2019 (COVID-19) début d'urgence de pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance santé publique page imprimée 63654a eu un impact significatif sur les opérations de transport en commun.

Au cours d'une série de séances d'écoute de L'ALE tenues au cours des trois derniers mois, les organismes de transport en commun ont demandé à L'ale de soutenir la recherche afin de trouver des solutions pour relever les défis opérationnels auxquels ils sont confrontés en raison de la COVID-19., En réponse, L'ALE met à la disposition par le biais du présent Avis de possibilité de financement (NOFO) des fonds pour soutenir des subventions de démonstration de recherche aux organismes de transport en commun afin d'élaborer, de déployer et de démontrer des solutions novatrices qui améliorent l'efficacité opérationnelle des organismes de transport en commun et améliorent la mobilité des usagers du transport en commun touchés par L'urgence de santé publique liée à la COVID-19. Les subventions de démonstration en vertu du présent NOFO sont autorisées en vertu du pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance programme D'Innovation en matière de transport Public de L'ALE (49 U. S.

C. 5312)., Les projets admissibles démontreront des solutions novatrices pour pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance améliorer l'efficacité opérationnelle des systèmes de transport en commun et améliorer la mobilité de leurs collectivités dans quatre grands domaines. (1) nettoyage et désinfection des véhicules, des installations, de l'équipement et de l'infrastructure.

(2) mesures pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance d'atténuation de l'exposition. (3) mobilité novatrice comme les paiements sans contact. Et (4) mesures qui renforcent la confiance du public dans les services de transport en commun.

Le financement total disponible pour les Bourses en vertu de ce pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance NOFO est de 10 000 000.. L'ALE peut compléter ce montant si des fonds supplémentaires sont disponibles., Les candidats doivent soumettre des propositions complétées pour la possibilité de financement ALE-2020-015-TRI à travers le GRANTS.GOV vous pouvez nous contacter par e-mail ou par e-mail. Les candidats potentiels doivent s'inscrire dès que possible pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance sur le site GRANTS.GOV site web pour s'assurer qu'ils peuvent terminer le processus de demande avant la date limite de soumission.

Les instructions de demande sont disponibles sur le site Web de FTA à l'adresse suivante http://transit.dot.gov/â vous avez besoin de plus d'informations et de plus d'informations. GRANTS.GOV. FTA n'acceptera pas les soumissions par la poste et pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance par télécopieur., Commencez plus D'informations veuillez envoyer toute question sur cet avis à Jamel El-Hamri email.

Jamel.El-Hamri@dot.gov téléphone. 2020-366-8985. Un appareil de télécommunication pour sourds (ATS) est disponible pour les personnes sourdes ou malentendantes au 1-800-877-8339.

Fin renseignements supplémentaires fin préambule début renseignements supplémentaires Table des matières A. Description du programme B. Renseignements sur les bourses fédérales C.

Renseignements sur L'admissibilité D. Renseignements sur les demandes et les présentations E. Renseignements sur L'examen des demandes F.

Renseignements sur L'Administration des bourses fédérales G. Coordonnées de L'organisme fédéral adjudicateur A., Description du programme le programme de subventions de démonstration de recherche sur la COVID-19 dans le domaine des transports en commun est financé par le programme D'Innovation dans le domaine des transports en commun (49 U. S.

C. 5312), dans le but d'élaborer, de déployer et de démontrer des solutions novatrices qui améliorent l'efficacité opérationnelle des organismes de transport, Les projets admissibles proposeront de développer et de déployer des solutions innovantes dans quatre grands domaines. (1) nettoyage et désinfection des véhicules, des installations, de l'équipement et des infrastructures.

(2) mesures d'atténuation de l'exposition. (3) mobilité innovante, comme les paiements sans contact. Et (4) mesures qui renforcent la confiance du public dans le transport en commun.

Tel que requis par 49 U. S. C., 5312 (e) (4), les projets financés en vertu du présent NOFO doivent participer à une évaluation par une entité externe indépendante qui procédera à une évaluation complète de la réussite ou de l'échec des projets financés en vertu du présent paragraphe et de tout plan de mise en œuvre généralisée de l'innovation favorisée par les projets réussis.

B. Renseignements sur les prix fédéraux L'ALE met à disposition des fonds de 10 000 000.au cours de l'exercice 2020 dans le cadre du programme D'Innovation en transport Public (49 U. S.

C. 5312) pour financer le programme de subventions de démonstration de recherche sur la COVID-19 en transport Public., L'ALE peut compléter le total des fonds disponibles si des fonds supplémentaires sont disponibles au moment de la sélection des projets. L'ALE accordera l'autorisation préalable à l'attribution à compter de la date de l'annonce de l'attribution du projet pour les projets sélectionnés et devrait être terminée dans les 24 mois suivant la date de l'attribution.

Les fonds ne sont disponibles que pour les dépenses admissibles engagées après l'annonce des sélections de projets. C. Informations sur L'admissibilité (1) candidats admissibles les candidats admissibles comprennent les autorités gouvernementales étatiques et locales, les bénéficiaires directs de la zone urbanisée (49 U.

5311) les fonds de formule, et les tribus indiennes. Les demandeurs admissibles sont limités aux bénéficiaires ou aux sous-bénéficiaires de l'ale qui seraient les principaux bénéficiaires des produits et services novateurs qui sont développés par les agences de transport en commun. À l'exception des projets proposés par les tribus indiennes, les propositions de projets dans les zones rurales (non urbanisées) doivent être soumises dans le cadre d'une proposition d'État consolidée.

Les États et les autres candidats éligibles peuvent également soumettre des propositions consolidées pour des projets dans les zones urbanisées., La soumission de la demande à L'échelle de l'État n'empêchera pas la soumission et l'examen de toute demande émanant d'autres bénéficiaires éligibles dans une zone urbanisée d'un État. Les propositions peuvent contenir des projets à mettre en œuvre par le bénéficiaire ou ses sous-bénéficiaires. Les sous-bénéficiaires admissibles comprennent les organismes publics, les organisations privées à but non lucratif et les fournisseurs privés de transport en commun.

Les candidats admissibles peuvent soumettre des propositions consolidées de projets. (2) Partage des coûts ou contrepartie la part fédérale maximale des coûts du projet est de 100%., L'ALE peut accorder une considération supplémentaire aux demandeurs qui proposent une part locale et peuvent considérer ces demandeurs comme plus compétitifs. Le demandeur doit documenter la ou les sources de la correspondance locale, le cas échéant, dans la demande de subvention., Pour tous les demandeurs qui proposent un jumelage, les sources de jumelage locales admissibles comprennent.

Les espèces provenant de sources non gouvernementales autres que les revenus provenant de la fourniture de services de transport en commun. Les revenus provenant de la vente de publicité et de concessions. Les revenus générés par les mécanismes de financement de la capture de valeur.

Les fonds provenant d'un excédent de trésorerie non distribué. Le fonds ou la réserve de trésorerie de remplacement ou d'amortissement. Le nouveau capital.

Ou les contributions en nature., (3) projets admissibles les projets admissibles proposeront des solutions novatrices pour améliorer l'efficacité opérationnelle des organismes de transport en commun et améliorer la mobilité des usagers du transport en commun, grâce à des projets qui mettent en évidence des solutions novatrices pour. Le nettoyage et la désinfection des véhicules, des installations, de l'équipement et de l'infrastructure. Des mesures d'atténuation de l'exposition telles que la notification en temps réel des charges de passagers par train et par autobus.

De nouveaux systèmes de mobilité novateurs de paiement multimodal, tels que les paiements sans contact. Et des mesures qui renforcent la confiance du public dans le transport en commun. Chaque candidat ne peut soumettre qu'une seule proposition.,Début page imprimée 63655 D.

Renseignements sur la demande et la soumission (1) adresse et forme de la demande Présentation les demandes doivent être soumises par GRANTS.GOV. Les candidats peuvent trouver des informations générales pour soumettre des demandes via GRANTS.GOV au www.fta.dot.gov/â € " howtoapply, avec des instructions spécifiques pour les formulaires et les pièces jointes requises pour la soumission. Les soumissions par courrier et par télécopieur ne seront pas acceptées.

(2) Contenu et forme de la soumission de la demande A. Soumission de la proposition une soumission de proposition complète comprend au moins deux formulaires. 1., Le formulaire SF-424 obligatoire (téléchargeable à partir de GRANTS.GOV) et 2.

Le formulaire supplémentaire pour le programme de démonstration COVID-19 de L'exercice 2020 (téléchargeable à partir de GRANTS.GOV), qui est disponible sur le site Web de FTA à l'adresse (espace réservé pour le programme de démonstration FTA COVID-19). La demande doit inclure des réponses à toutes les sections du formulaire obligatoire SF - 424 et du formulaire supplémentaire, sauf si une section est indiquée comme facultative., L'ALE utilisera les renseignements figurant sur le formulaire supplémentaire pour déterminer l'admissibilité du demandeur et du projet au programme et pour évaluer la proposition en fonction des critères de sélection décrits à la partie E du présent avis. L'ALE n'acceptera qu'un seul formulaire supplémentaire par soumission SF-424.

L'ALE encourage les demandeurs à envisager de soumettre un formulaire supplémentaire unique qui comprend plusieurs activités à évaluer en tant que proposition consolidée., Les candidats peuvent joindre des renseignements supplémentaires à l'appui de la soumission SF-424, y compris, mais sans s'y limiter, des lettres d'appui, des budgets de projet ou des extraits de documents de planification pertinents. Les documents à l'appui doivent être décrits et référencés par nom de fichier dans la section de réponse appropriée du formulaire supplémentaire, ou ils peuvent ne pas être examinés. Des renseignements tels que le nom du demandeur, le montant fédéral demandé, le montant du jumelage local, la description des zones desservies, etc., peut être demandé à divers degrés de détail sur le formulaire SF-424 et le formulaire supplémentaire., Les candidats doivent remplir tous les champs, sauf indication contraire sur le formulaire.

Si les demandeurs copient des renseignements dans le formulaire supplémentaire provenant d'une autre source, ils devraient vérifier que le formulaire supplémentaire a bien saisi le texte collé et qu'il n'a pas tronqué le texte en raison des limites de caractères intégrées dans le formulaire. Les candidats doivent utiliser à la fois le Package “Check pour les erreurs et les boutons de validation du formulaire € œValidate sur les deux formulaires pour vérifier tous les champs obligatoires. Les demandeurs doivent également s'assurer que les montants fédéraux et locaux spécifiés sont cohérents., S'attaquer à la détérioration des conditions et aux taux de mortalité disproportionnés sur notre infrastructure de transport rural est d'un intérêt critique pour le ministère, car les réseaux de transport ruraux font face à des défis uniques en matière de sécurité, d'état de l'infrastructure et d'utilisation des passagers et des marchandises.

T. E. S., le Ministère encourage les demandeurs à examiner comment le projet permettra de relever les défis auxquels sont confrontées les régions rurales.

B. Contenu de la demande le formulaire obligatoire SF-424 et le formulaire supplémentaire demanderont aux demandeurs les renseignements requis, notamment. I., Nom du demandeur ii.

Numéro du système universel de numérotation des données Dun et Bradstreet (D&B) III. Coordonnées clés (Nom, Adresse, Adresse électronique et numéro de téléphone) iv. District (s) du Congrès où aura lieu le projet v.

Renseignements sur le projet(titre, sommaire et type) vi. Description détaillée de la nécessité du projet vii. Description détaillée de la façon dont le projet soutiendra les objectifs du programme viii.

Preuve que le demandeur peut fournir les parts de coûts locales ix.description de la capacité technique, juridique et financière du demandeur X., Un budget détaillé du projet xi. Des détails sur les fonds de contrepartie locaux xii. Un calendrier détaillé du projet xiii.

Si le projet a une incidence sur une Zone D'opportunité (3) identificateur D'entité Unique et système de gestion des bourses (SAM) chaque demandeur doit. (1) Être inscrit dans le SAM avant de soumettre une demande. (2) Fournir un identificateur d'entité unique valide dans sa demande.

Et (3) continuer à maintenir un enregistrement actif du SAM avec des informations à jour en tout temps pendant lequel le demandeur a une bourse fédérale active ou une demande ou un plan à l'étude par L'ALE., Ces exigences ne s'appliquent pas si le demandeur. (1) est exempté des exigences prévues aux 2 CFR 25.110 B) ou c). Ou(2) a une exception approuvée par L'ALE en vertu des 2 CFR 25.110 d).

L'ALE ne peut rendre une sentence que si le demandeur s'est conformé à toutes les exigences applicables en matière d'identificateur d'entité unique et de SAM. Si un demandeur ne s'est pas entièrement conformé aux exigences au moment où L'ALE est prête à rendre une sentence, L'ALE peut déterminer que le demandeur n'est pas qualifié pour recevoir une sentence et utiliser cette détermination comme base pour faire une sentence fédérale à un autre demandeur., Tous les candidats doivent fournir un identifiant d'entité unique fourni par SAM. L'inscription à SAM peut prendre aussi peu que 3-5 jours ouvrables, mais il peut y avoir des étapes inattendues ou des retards.

Par exemple, le demandeur peut avoir besoin d'obtenir un numéro D'identification de L'employeur. FTA recommande de laisser suffisamment de temps, jusqu'à plusieurs semaines, pour compléter toutes les étapes. Pour plus d'informations sur l'obtention d'un identifiant d'entité unique, veuillez visiter www.sam.gov.

(4) dates et heures de soumission les propositions de projet doivent être soumises par voie électronique GRANTS.GOV à 23 h 59, Heure de L'est, le 2 novembre 2020., Les soumissions par courrier et par télécopieur ne seront pas acceptées. FTA exhorte les demandeurs à soumettre leurs demandes au moins 72 heures avant la date d'échéance pour laisser le temps de corriger tout problème qui pourrait avoir causé soit GRANTS.GOV ou des systèmes ale pour rejeter la soumission. Les propositions soumises après la date limite ne seront examinées que dans des circonstances extraordinaires qui ne relèvent pas du contrôle du demandeur.

Les délais ne seront pas prolongés en raison de la maintenance programmée du site web. GRANTS.GOV les temps de maintenance et de panne programmés sont annoncés sur le GRANTS.GOV site web., Dans les 48 heures suivant la soumission d'une demande électronique, le demandeur doit recevoir deux messages électroniques de GRANTS.GOV. (1) Confirmation de la transmission réussie à GRANTS.GOV.

Et (2) la confirmation de la validation réussie par GRANTS.GOV. Si le demandeur ne reçoit pas de confirmation de validation réussie ou reçoit un avis d'échec de validation ou de matériel incomplet, le demandeur doit indiquer la raison de l'échec de la validation, tel que décrit dans l'avis par courriel, et soumettre à nouveau avant la date limite de soumission., Si vous faites une nouvelle soumission pour quelque raison que ce soit, les demandeurs doivent inclure toutes les pièces jointes originales, peu importe les pièces jointes mises à jour, et cocher la case du formulaire supplémentaire indiquant qu'il s'agit d'une nouvelle soumission. Les candidats sont encouragés à commencer le processus d'inscription sur le GRANTS.GOV site bien avant la date limite de soumission.

L'inscription commence page imprimée 63656un processus en plusieurs étapes, qui peut prendre plusieurs semaines avant qu'une demande puisse être soumise. Les candidats inscrits peuvent toujours être tenus de mettre à jour leur inscription avant de soumettre une demande., L'inscription au SAM est renouvelée chaque année et les personnes qui soumettent des soumissions au nom du représentant autorisé de l'organisation (AOR) doivent être autorisées à GRANTS.GOV par L'AOR pour présenter des observations. (5) Restrictions de financement les fonds ne peuvent être utilisés que pour les dépenses postérieures à l'attribution.

Les fonds en vertu du présent NOFO ne peuvent pas être utilisés pour rembourser les projets pour les dépenses admissibles engagées avant la date de l'annonce de l'attribution des projets., (6) autres exigences en matière de présentation L'ALE encourage les demandeurs à déterminer des options de financement à grande échelle au cas où un financement insuffisant serait disponible pour financer un projet au montant total demandé. Si un demandeur indique qu'un projet est évolutif, il doit fournir un montant de financement minimum approprié qui financera un projet admissible qui atteint les objectifs du programme et répond à toutes les exigences pertinentes du programme. Le demandeur doit fournir une explication claire de la façon dont une subvention réduite affecterait le budget et la portée du projet., L'ALE peut accorder un montant moindre, que le demandeur offre ou non une option évolutive.

E. Renseignements sur l'examen des demandes (1) critères D'évaluation des projets la détérioration des conditions et les taux de mortalité disproportionnés sur notre infrastructure de transport rural présentent un intérêt critique pour le ministère, car les réseaux de transport ruraux font face à des défis uniques en matière de sécurité, d'état de l'infrastructure et d'utilisation des passagers et des marchandises. Conformément à L'Initiative R.

E. S., le Ministère examinera comment le projet permettra de relever les défis auxquels sont confrontées les régions rurales., En outre, le Ministère examinera et examinera les demandes de financement en vertu du présent avis conformément au Mémorandum du Président du 2 septembre 2020, intitulé Mémorandum sur L'examen du financement aux bénéficiaires des gouvernements des États et des collectivités locales de fonds fédéraux qui permettent L'anarchie, la Violence et la Destruction dans les villes américaines, conformément aux directives du Bureau de, L'ALE évaluera les propositions soumises selon les critères suivants. A) Innovation et Impact du projet.

B) approche du projet. C) applicabilité nationale. D) commercialisation et/ou transfert de connaissances.

Et E) capacité technique, juridique et financière. L'ALE encourage chaque demandeur à démontrer comment un projet appuie tous les critères avec les renseignements les plus pertinents qu'il peut fournir, peu importe si ces renseignements ont été spécifiquement demandés ou identifiés dans le présent avis. A.

Innovation et Impact du projet I., Efficacité du projet dans la réalisation et la démonstration des objectifs spécifiques de ce programme. II. Démonstration des avantages à répondre aux besoins de l'office du transport en commun et de l'industrie et des répercussions sur l'infrastructure, l'équipement, la main-d'œuvre du transport en commun et les usagers.

Iii. Degré d'amélioration par rapport aux technologies, conceptions et/ou pratiques actuelles et existantes applicables à l'industrie du transport en commun. B.

Approche du projet I. Qualité de l'approche du projet telle que les partenariats existants, les stratégies de collaboration et le niveau d'engagement des partenaires du projet. Ii., La proposition est réaliste dans son approche pour atteindre les jalons/livrables, le calendrier et les objectifs.

C. Applicabilité nationale I. Mesure dans laquelle le projet pourrait être reproduit par d'autres organismes de transit à l'échelle régionale ou nationale.

II. Aptitude à évaluer les technologies, les conceptions et/ou les pratiques dans une grande variété de conditions et de lieux. Iii.

Mesure dans laquelle la technologie, les conceptions et/ou les pratiques peuvent être reproduites par d'autres modes de transport. D. Commercialisation et / ou transfert de connaissances I., Démontre un plan réaliste pour transférer les résultats du projet sur le marché du transport en commun (brevets, conférences, articles dans des magazines spécialisés, webinaires, visites de sites, etc.).

Ii. Comment l'équipe de projet prévoit travailler avec l'industrie pour améliorer les meilleures pratiques, les directives et/ou les normes, le cas échéant. Iii.

Faire preuve d'une compréhension claire et d'une approche solide de la collecte, de l'accès et de la gestion des données. E. Capacité technique, juridique et financière capacité du demandeur et de tout partenaire à mener à bien l'effort de projet., Il ne devrait y avoir aucun problème juridique, technique ou financier en suspens avec le demandeur qui ferait de ce projet un projet à haut risque.

(2) Processus D'examen et de sélection Un comité d'évaluation technique de L'ALE évaluera les propositions en fonction des critères d'évaluation des projets publiés. Les membres du Comité d'évaluation technique évalueront les demandes et pourront demander des éclaircissements sur toute déclaration contenue dans une demande. L'administrateur de L'ALE déterminera la sélection finale et le montant du financement pour chaque projet après examen des conclusions du Comité d'évaluation technique., La diversité géographique, la diversité du type de projet, la quantité de jumelage local à fournir et la réception et la gestion par le demandeur d'autres fonds fédéraux de transport en commun peuvent être prises en considération dans les décisions d'attribution de L'ALE.

Paiement préalable des tarifs les efforts d'innovation peuvent être pris en considération en priorité. L'administrateur de L'ALE tiendra compte des objectifs clés suivants. A.

Utiliser d'autres sources de financement et des modèles de financement novateurs pour attirer des sources D'investissement Non fédérales. B., Si le projet est situé dans une zone de possibilités admissibles désignée en vertu de l'article 26 ou s'il appuie le service de transport en commun.U. S.

La mesure dans laquelle le projet répond aux défis propres à la fourniture de transports publics ruraux. (3) Examen du FAPIIS avant d'accorder une subvention, L'ale doit examiner et prendre en considération toute information sur le demandeur qui se trouve dans le système D'information sur le rendement et l'intégrité des boursiers fédéraux (Fapiis) accessible par L'entremise du SAM., Un demandeur peut examiner et commenter des renseignements sur lui-même qu'un organisme adjudicateur fédéral a déjà entrés. L'AFC tiendra compte de tous les commentaires du demandeur, en plus des autres renseignements contenus dans le SIAPF, lorsqu'elle portera un jugement sur l'intégrité, l'éthique commerciale et le rendement du demandeur en vertu des subventions fédérales, lorsqu'elle terminera l'examen du risque posé par les demandeurs, tel que décrit dans le 2 CFR 200.205 examen du risque posé par les demandeurs par les organismes adjudicateurs fédéraux.

F., Renseignements sur l'Administration des bourses fédérales (1) avis sur les bourses fédérales L'ALE annoncera les sélections finales des projets sur le site Web de l'ALE. Les bénéficiaires de projets doivent communiquer avec leur bureau régional de L'ale pour obtenir de plus amples renseignements sur les affectations pour les projets Start page imprimée 63657. Au moment de l'annonce de la sélection des projets, L'ALE prolongera l'autorisation préalable à l'attribution des projets sélectionnés.

Il n'y a pas d'autorisation générale préalable à l'attribution pour ces projets avant l'annonce. Il n'y a pas de montant de subvention minimum ou maximum, mais L'ALE a l'intention de financer autant de projets méritoires que possible., L'ALE examinera uniquement les propositions des bénéficiaires admissibles pour les activités admissibles. En raison de limites de financement, les projets sélectionnés pour le financement peuvent recevoir moins que le montant initialement demandé.

Dans ces cas, les demandeurs doivent être en mesure de démontrer que les projets proposés sont toujours viables et peuvent être complétés avec le montant attribué. (2) exigences administratives et politiques nationales A. Autorisation préalable à l'attribution au moment de la sélection, L'ALE émettra des directives précises aux bénéficiaires concernant l'autorisation préalable à l'attribution.

, L'ALE n'autorise pas l'octroi préalable de fonds concurrentiels tant que les projets ne sont pas sélectionnés, et il y a des exigences fédérales qui doivent être respectées avant que les coûts ne soient engagés. Pour en savoir plus sur la Politique de L'ALE sur l'autorisation préalable à l'attribution, consultez L'avis de répartition de L'exercice 2020 publié le 3 juin 2020 à https://www.govinfo.gov/â  € "contenu /  €" paquet / â € "FR-2020-06-03/â €" pdf / ​2020-11946. Pdf.B., Exigences de subvention les candidats sélectionnés soumettront une demande de subvention par le biais du système électronique de gestion des subventions de L'ALE et respecteront les exigences habituelles de subvention de l'ale pour le projet de recherche (insérer le nom de la circulaire).

Toutes les subventions concurrentielles, quel que soit le montant de l'attribution, seront soumises au processus de notification et de libération du Congrès. FTA souligne que l'approvisionnement par des tiers s'applique à toutes les Bourses de financement, comme décrit dans la circulaire 4220.1 F de l'ale, €œThird Party Contracting Guidance.,” Cependant, FTA peut approuver les demandes qui incluent une organisation partenaire spécifiquement identifiée(2 CFR 200.302 (f)). Lorsqu'ils sont inclus, la demande, le budget et le récit budgétaire doivent fournir une compréhension claire de la façon dont la sélection de ces organisations est essentielle pour le projet et donner suffisamment de détails sur les coûts impliqués.

C., Planification FTA encourage les candidats à engager les ministères appropriés des transports de l'État, les organisations régionales de planification des transports, ou les organisations métropolitaines de planification dans les zones à desservir par les fonds de projet disponibles dans le cadre de ce programme. D. Assurances Standard le demandeur s'assure qu'il se conformera à toutes les lois, règlements, décrets, circulaires et autres exigences administratives fédérales applicables dans la réalisation de tout projet soutenu par la subvention de L'ALE., Le demandeur reconnaît qu'il est tenu en permanence de respecter les Termes et conditions de l'accord de subvention conclu pour son projet avec FTA.

Le demandeur comprend que les lois, règlements, politiques et pratiques administratives fédéraux peuvent être modifiés de temps à autre et peuvent affecter la mise en œuvre du projet. Le demandeur convient que les exigences fédérales les plus récentes s'appliqueront au projet, à moins que L'ALE n'émette une décision écrite contraire., Le demandeur doit soumettre les Certifications et les Assurances avant de recevoir une subvention s'il n'a pas de certifications actuelles au dossier. E.,ts de la loi fédérale, y compris, sans s'y limiter, la Constitution des États-Unis.

Les exigences statutaires, réglementaires et de politique publique, y compris, sans s'y limiter, celles protégeant la liberté d'expression, la liberté religieuse, le bien-être public, l'environnement et interdisant la discrimination. Les conditions d'exécution, les exigences de non-discrimination et autres assurances applicables à l'attribution de fonds conformément aux règlements du Ministère des Transports. Et les principes D'aide financière et de passation de marchés fédéraux applicables promulgués par le Bureau de la gestion et du Budget., En se conformant à ces exigences, les bénéficiaires doivent veiller à ce qu'aucun accord de concession ne soit refusé ou que d'autres décisions contractuelles soient prises sur la base d'un discours ou d'autres activités protégées par le Premier Amendement.

Si le Ministère détermine qu'un bénéficiaire ne s'est pas conformé aux exigences fédérales applicables, il peut mettre fin à l'attribution des fonds et rejeter les frais engagés antérieurement, ce qui oblige le bénéficiaire à rembourser les fonds dépensés., (3) Rapports les exigences en matière de rapports postérieurs à l'attribution comprennent la soumission du rapport financier fédéral (FFR) et du rapport D'étape sur les tramways. Une évaluation de la subvention aura lieu à différents moments du processus de démonstration et à la fin du projet. En outre, L'ALE est responsable de la production D'un rapport annuel au Congrès qui compile l'évaluation des projets sélectionnés, y compris une évaluation des mesures de rendement identifiées par les demandeurs., Tous les candidats doivent élaborer un plan d'évaluation pour mesurer le succès ou l'échec de leurs projets et décrire tout plan de mise en œuvre à grande échelle des projets réussis.

L'ALE peut demander des données et des rapports à l'appui de l'évaluation et du rapport annuel. A. Évaluation indépendante pour parvenir à une compréhension complète des impacts et des implications de chaque programme de démonstration de recherche proposé sur la COVID-19, les projets financés dans le cadre de cette annonce exigeront que le bénéficiaire effectue une évaluation indépendante par une tierce partie de leur projet., Les bénéficiaires devront faire appel à un évaluateur indépendant tiers pour les aider à élaborer un plan d'évaluation et à recueillir, stocker et gérer les données requises pour satisfaire aux exigences d'évaluation.

Un tiers évaluateur indépendant ne peut pas utiliser plus de 10% de la part fédérale du projet et l'inclusion d'une évaluation indépendante par un tiers doit être décrite dans la demande de subvention., Si la durée du projet est supérieure à deux ans, un rapport d'évaluation provisoire devrait être soumis à L'ALE, sinon le rapport d'évaluation devrait être inclus dans le rapport final du projet. B. Les projets d'évaluation du programme de subventions de démonstration de recherche COVID-19 financés dans le cadre de cette annonce devront établir un ensemble de mesures de rendement établies par l'évaluateur indépendant tiers et partagées avec L'ALE.

G. Coordonnées de L'organisme fédéral adjudicateur pour toute question concernant la candidature, veuillez communiquer avec Jamel El-Hamri courriel. Jamel.El-Hamri@dot.gov téléphone.

202-366-8985., Un ATS est disponible au 1-800-877-8339 (TDDFIRS). Pour s'assurer que les candidats reçoivent des renseignements exacts sur l'admissibilité ou le programme, les candidats sont encouragés à communiquer directement avec L'ale pour répondre à leurs questions, plutôt que par l'intermédiaire d'intermédiaires ou de tiers.Début page imprimée 63658 le personnel de L'ALE peut également tenir des séances d'information sur le processus de sélection et d'attribution des subventions par concours sur demande. Signature De Départ K.

Jane Williams, Administratrice Adjointe. Fin Signature fin Informations complémentaires [Fr Doc. 2020-22316 déposé 10-7-20.

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Ce diaporama nécessite JavaScript.Depuis blog here de nombreuses années, Kaiser Family Foundation suit l'opinion publique sur l'idée d'un plan national de santé (y compris le langage faisant référence à acheter vibramycin en ligne pas cher Medicare-for-all depuis 2017). Historiquement, nos sondages ont montré que le gouvernement fédéral faisait plus pour aider à fournir une assurance maladie à plus D'Américains, bien que le soutien des acheter vibramycin en ligne pas cher Républicains ait diminué au fil du temps (Figure 1). Mais cela ne s'est jamais traduit par un soutien majoritaire à un plan national de santé dans lequel tous les Américains obtiendraient leur assurance d'un seul plan gouvernemental jusqu'en 2016 (Figure 2)., Une caractéristique de la campagne primaire du sénateur Sandersâ € ™ pour le Président en 2016 était un plan national €œMedicare-for-all†et depuis lors, une légère majorité des Américains disent qu'ils sont en faveur d'un tel plan (Figure 3). Dans l'ensemble, une grande partie des démocrates et des indépendants sont favorables à un plan national D'Assurance-Maladie pour tous, tandis que la plupart des Républicains s'y opposent acheter vibramycin en ligne pas cher (Figure 4). Pourtant, la façon dont les politiciens discutent des différentes propositions affecte le soutien du public (Figure 5 et Figure 6) acheter vibramycin en ligne pas cher.

En outre, lorsqu'on leur demande pourquoi ils soutiennent ou s'opposent à un plan national de santé, le public se fait l'écho des messages dominants dans le climat politique actuel (Figure 7)., Un thème commun parmi les partisans, quelle que soit la façon dont nous posons la question, Est le désir d'une couverture universelle (Figure 8).comme L'Assurance-Maladie pour tous devient un élément essentiel dans les conversations nationales autour des soins de santé et que les gens prennent conscience des détails de tout plan ou entendent des arguments de chaque côté, Le sondage KFF révèle que le soutien du public aux changements D'Assurance-Maladie pour tous est significatif lorsque les gens entendent des arguments sur des augmentations d'impôts potentielles ou des retards dans les tests médicaux et les traitements (Figure 9)., Le sondage KFF a révélé que lorsqu'un tel plan est décrit en termes de compromis (taxes plus élevées mais coûts directs moins élevés), le public est presque également partagé dans son soutien (Figure 10). Les sondages KFF montrent également que de nombreuses personnes supposent à tort qu'elles seraient en mesure de conserver leur assurance maladie actuelle dans le cadre d'un plan à payeur unique, suggérant un autre domaine potentiel de diminution du soutien, d'autant plus que la plupart des partisans (67%) d'une telle proposition pensent qu'ils seraient en mesure de conserver leur couverture,Le sondage KFF révèle que plus de démocrates et d'indépendants à tendance Démocrate préféreraient voter pour un candidat qui souhaite s'appuyer sur L'ACA afin d'étendre la couverture et de réduire les coûts plutôt que de remplacer L'ACA par un régime national D'Assurance-Maladie pour tous (Figure acheter vibramycin en ligne pas cher 12). En outre, KFF polling a trouvé un soutien public plus large pour des changements plus progressifs pour élargir le programme d'assurance-maladie publique dans ce pays, y compris des propositions qui élargissent le rôle des programmes publics comme Medicare et Medicaid acheter vibramycin en ligne pas cher (Figure 13)., Et alors que les partisans sont divisés sur un plan national de santé Medicare-for-all, Il y a un soutien solide parmi les démocrates, et même parmi quatre Républicains sur dix, pour un plan de santé géré par le gouvernement, parfois appelé une option publique (Figure 14). Notamment, le public ne perçoit pas de différences majeures dans la façon dont une option publique ou un régime D'Assurance-Maladie pour tous aurait une incidence sur les impôts et les coûts des soins de santé personnels. Cependant, il existe des différences dans les perceptions de l'impact des acheter vibramycin en ligne pas cher propositions sur les personnes bénéficiant d'une couverture d'assurance maladie privée (Figure 15)., Le sondage KFF d'octobre 2020 révèle qu'environ la moitié des Américains soutiennent à la fois un régime D'Assurance-Maladie pour tous et une option publique (Figure 16).

Ainsi, bien que l'idée générale d'un plan national de santé (qu'il soit réalisé par une expansion de L'assurance-maladie ou d'une autre manière) puisse bénéficier d'un soutien assez large dans l'abstrait, il reste difficile de savoir comment cette question se déroulera lors des élections de 2020 et au-delà.Medicare Part D est une prestation volontaire de médicaments sur ordonnance ambulatoires pour les personnes atteintes D'assurance-maladie, fournie par le biais de régimes privés approuvés par le gouvernement fédéral., Les bénéficiaires peuvent choisir de s'inscrire à un régime de médicaments sur ordonnance autonome (PDP) pour compléter L'assurance-maladie traditionnelle ou à un régime de médicaments sur ordonnance Medicare Advantage (MA-PD), principalement des HMO et des PPO, qui couvrent tous les avantages de L'assurance-maladie, y compris les médicaments. En 2020, acheter vibramycin en ligne pas cher 46 millions des plus de 60 millions de personnes couvertes par L'assurance-maladie sont inscrites à des régimes de la partie D., Cette fiche d'information fournit un aperçu du programme Medicare Part D, de la disponibilité du plan, de l'inscription, des dépenses et du financement, sur la base des données des Centers for Medicare &. Medicaid Services (CMS), du Congressional Budget Office (CBO) acheter vibramycin en ligne pas cher et d'autres sources.Disponibilité du régime d'assurance-médicaments sur ordonnance en 2021en 2021, 996 PDP seront offerts dans les 34 régions PDP du pays (à l'exclusion des territoires). Cela représente une augmentation de 48 PDP par rapport à 2020 (une augmentation de 5%) et une augmentation de 250 régimes (une augmentation de 34%) depuis 2017 (Figure 1).,Figure 1. Un Total de 996 régimes autonomes de médicaments sur ordonnance de la Partie D de Medicare seront offerts en 2021, une augmentation de 5% par rapport à 2020 et une augmentation de 33% depuis 2017l'augmentation relativement importante du nombre de PDP au cours des dernières années est probablement due à l'élimination par CMS de l'exigence de Les régimes avec avantages bonifiés peuvent offrir une franchise plus faible, un partage des coûts réduit ou une limite de couverture initiale plus élevée., Auparavant, les promoteurs de PDP devaient démontrer acheter vibramycin en ligne pas cher que leurs PDP améliorés étaient sensiblement différents en termes de coûts directs des inscrits afin de s'assurer que les offres de régimes étaient plus distinctes.

Entre 2018 et 2021, le nombre de PDP améliorés a acheter vibramycin en ligne pas cher augmenté de près de 50%, passant de 421 à 618, en grande partie en raison de ce changement de politique.Les bénéficiaires de chaque État auront le choix entre plusieurs PDP autonomes en 2021, allant de 25 PDP en Alaska à 35 PDP au Texas (voir carte)., En outre, les bénéficiaires pourront choisir parmi plusieurs MA-PDs offerts au niveau local pour la couverture de leurs prestations D'assurance-maladie. Nouveau pour 2021, les bénéficiaires de chaque État auront la possibilité de s'inscrire à un plan de la partie d participant au nouveau modèle du Centre D'Innovation de Trump Administration’dans lequel les régimes d'assurance médicaments améliorés couvrent les produits d'insuline à un copaiement mensuel de 35 $dans la franchise, la couverture initiale, et les phases, Les régimes participants n'ont pas à couvrir tous les produits d'insuline au montant mensuel de 35$, un seul de chaque forme posologique (flacon, stylo) et de chaque type d'insuline (à action rapide, à action courte, à action intermédiaire et à action longue). En 2021, un total de 1 635 régimes de la partie D participeront à ce modèle, ce qui représente un peu plus de 30% des PDP (310 régimes) et des MA-PDs (1 325 régimes) disponibles en 2021, y compris les acheter vibramycin en ligne pas cher régimes dans les territoires. Entre 8 acheter vibramycin en ligne pas cher et 10 PDP de chaque région participent au modèle, en plus de plusieurs MA-PDs (voir carte)., Disponibilité du Régime de subvention à faible revenu en 2021les bénéficiaires ayant de faibles revenus et des actifs modestes sont admissibles à une aide au titre des primes du régime de la Partie D et au partage des coûts. Grâce au programme de subvention à faible revenu de la Partie D, des primes supplémentaires et une aide au partage des coûts sont disponibles pour les inscrits de la partie D ayant un faible revenu (moins de 150% de la pauvreté, ou 19 140 individuals pour les particuliers/25 860.pour les couples mariés en 2020) et des actifs modestes (moins de 14 610 individuals pour les particuliers/29 160 couples pour les couples en 2020).,En 2021, 259 plans seront disponibles pour l'inscription des bénéficiaires de LIS sans prime, 15 de plus qu'en 2020 (une augmentation de 6%), et la deuxième année avec une augmentation du nombre de plans de référence depuis 2018 (Figure 2).

Un peu plus du quart des PDP acheter vibramycin en ligne pas cher en 2021 (26%) sont des plans de référence. Certains inscrits ont moins d'options de régime de référence que d'autres, puisque la disponibilité du régime de référence varie au niveau de la région de la partie D. Le nombre acheter vibramycin en ligne pas cher de PDP sans prime en 2021 varie entre les états de 5 à 10 plans (voir carte)., Les inscrits LIS peuvent sélectionner n'importe quel plan offert dans leur région, mais s'ils sont inscrits à un plan Non-benchmark, ils peuvent être tenus de payer une partie de leur plan’s prime mensuelle Figure 2. En 2021, 259 partie d régimes D'assurance médicaments autonomes seront acheter vibramycin en ligne pas cher disponibles sans prime aux inscrits recevant la subvention à faible revenu (€œBenchmark†Plans Plans)partie d primes par pdps et ma-PDS et n'est pas pondéré par l'inscription €“ est de 33,06$, une augmentation modeste (1%) de 2020., Mais les primes réelles payées par les inscrits à la partie D varient considérablement. Pour 2021, les primes mensuelles du PDP vont d'un minimum de 5,70 $pour https://ville-evian.fr/pilules-vibramycin/ un PDP à Hawaii à un maximum de 205,30.pour un PDP en Caroline du Sud (non pondéré par l'inscription au régime).

Même dans un État, acheter vibramycin en ligne pas cher les primes PDP peuvent varier. Par exemple, en Floride, acheter vibramycin en ligne pas cher les primes mensuelles varient de 7,30 $à 172.. En plus de la prime mensuelle, Les inscrits à la partie D ayant des revenus plus élevés (87 000 individual/individu. 174 000 couple/couple) paient acheter vibramycin en ligne pas cher un supplément de prime lié au revenu, allant de 12,32.à 77,14 month par mois en 2021 (selon le revenu).,Prestations la prestation standard définie en vertu de la partie D comporte plusieurs phases, notamment une franchise, une phase de couverture initiale, une phase d'écart de couverture et une couverture catastrophique. Entre 2020 et 2021, les paramètres de la prestation standard augmentent, ce qui signifie que les inscrits à la partie D devront faire face à des coûts plus élevés pour la franchise et pendant la phase de couverture initiale, comme ils l'ont fait les années précédentes, et devront payer plus de leur poche avant de bénéficier d'une couverture catastrophique (Figure 3).,La franchise ordinaire est en augmentation à partir de 435 $en 2020 $445 2021The initiale de la limite de couverture est en augmentation de $4,020 de de 4 130, et de dehors-de-poche de seuil est en augmentation de $6,350 à $6,550 (équivalent à $10,048 dans le total des dépenses en médicaments en 2021, à partir de $9,719 en 2020).Les montants standard des prestations sont indexés pour changer chaque année en fonction du taux de croissance des dépenses par habitant de la Partie D et, à l'exception de 2014, ont augmenté chaque année depuis 2006.,Figure 3.

Les paramètres Standard de la partie d De L'assurance-maladie augmenteront en 2021pour les coûts de la phase d'écart de couverture, les bénéficiaires acheter vibramycin en ligne pas cher paient 25% pour les médicaments de marque et les médicaments génériques, les fabricants offrant un rabais de 70% sur les marques et les régimes payant les 5% restants des coûts des médicaments de marque, et les régimes payant les 75% restants des coûts des médicaments génériques. Pour le coût total des acheter vibramycin en ligne pas cher médicaments au-dessus du seuil catastrophique, L'assurance-maladie paie 80%, les régimes paient 15% et les inscrits paient 5% du coût total des médicaments ou 3,70/ / 9,20 $pour chaque médicament générique et de marque, respectivement.,Les plans de la partie D doivent offrir soit la prestation standard définie, soit une alternative de valeur égale ( € œactuarially equivalentâ€) et peuvent également fournir des avantages améliorés. Les régimes d'avantages sociaux de base et bonifiés varient en fonction de leur conception, de leur couverture et de leurs coûts, y compris les franchises, les montants de partage des coûts, les outils de gestion de l'utilisation (c.-à-d. Autorisation préalable, limites de quantité et thérapie par étapes) et acheter vibramycin en ligne pas cher les formulaires (c.-à-d. Médicaments couverts) acheter vibramycin en ligne pas cher.

Les formulaires de régime doivent inclure des classes de médicaments couvrant tous les états pathologiques et un minimum de deux médicaments chimiquement distincts dans chaque classe., Les plans de la partie D sont nécessaires pour couvrir tous les médicaments dans six classes dites €œprotected†classes. Immunosuppresseurs, antidépresseurs, antipsychotiques, anticonvulsivants, antirétroviraux et antinéoplastiques.Partie D et subvention à faible Revenuel'inscription aux régimes Medicare Part D est volontaire, à l'exception des bénéficiaires qui sont admissibles à la fois Medicare et Medicaid et de certains autres bénéficiaires à faible revenu qui sont automatiquement inscrits à un PDP s'ils ne choisissent pas un plan par eux-mêmes., Sauf si les bénéficiaires ont une couverture de médicaments d'une autre source qui est au moins aussi bonne que la couverture standard de la partie d (“creditable coverageâ€), ils font face à une pénalité égale à 1% de la prime moyenne nationale pour chaque mois qu'ils retardent enrollment.In en 2020, 46,5 millions de bénéficiaires de L'assurance-maladie sont inscrits à des régimes Medicare Part D, y compris des régimes collectifs réservés aux employeurs acheter vibramycin en ligne pas cher. Du total, un peu plus de la moitié (53%) sont inscrits à des PDP autonomes et près de la moitié (47%) sont inscrits à acheter vibramycin en ligne pas cher des régimes Medicare Advantage drug (Figure 4). Un autre 1.,On estime que 3 millions de bénéficiaires sont couverts par des régimes de retraite parrainés par l'employeur, où l'employeur reçoit une subvention du gouvernement fédéral équivalant à 28% des dépenses en médicaments entre 445 $et 9 200.par retraité (en 2021). On estime que plusieurs millions de bénéficiaires ont d'autres sources de couverture des médicaments, y compris les régimes d'employeur pour les travailleurs actifs, FEHBP, TRICARE acheter vibramycin en ligne pas cher et anciens combattants (VA).

On estime que 12% des personnes atteintes d'assurance-maladie ne bénéficient pas d'une couverture médicamenteuse crédible.,Figure 4. Le nombre d'inscrits à la partie d De L'assurance-maladie dans les régimes D'assurance-médicaments autonomes a diminué récemment, mais a augmenté régulièrement dans les régimes D'assurance-maladie Advantage.selon les estimations, 13 millions d'inscrits à la partie D reçoivent la subvention à faible revenu en 2020 acheter vibramycin en ligne pas cher. Les bénéficiaires qui sont doublement admissibles, QMBs, SLMBs, QIs et SSI seulement sont automatiquement admissibles à l'aide supplémentaire, et L'Assurance-Maladie Les inscrit automatiquement dans les PDP avec des primes égales ou inférieures à la moyenne régionale (l'indice de référence des subventions aux faibles revenus) s'ils ne choisissent pas un plan par eux-mêmes., Les autres bénéficiaires sont soumis à la fois à un critère de revenu et d'actif et doivent demander la Subvention aux faibles revenus par l'intermédiaire de L'administration de la sécurité sociale ou de Medicaid.Partie d dépenses et Financementpartie D Dépensesle Congressional Budget Office (CBO) estime que les dépenses consacrées aux prestations de la partie D totaliseront 96 milliards de dollars en 2021, ce qui représente 13% des dépenses nettes D'assurance-maladie (déduction faite des recettes compensatoires provenant des primes et des transferts de l'état)., Les dépenses de la partie d dépendent de plusieurs facteurs, y compris le nombre total d'inscrits à la partie d, leur état de santé et leur consommation de drogues, le acheter vibramycin en ligne pas cher nombre d'inscrits à coût élevé (ceux dont les dépenses en médicaments dépassent le seuil catastrophique), le nombre d'inscrits qui reçoivent la subvention à faible revenu et la capacité des régimes de négocier des rabais (rabais) avec les compagnies pharmaceutiques et des ententes de prix préférentiels avec les pharmacies, et de gérer l'utilisation (p. Ex., promotion de l'utilisation de médicaments génériques, autorisation préalable, thérapie par étapes, limites de quantité et vente par correspondance)., La loi fédérale interdit actuellement au Secrétaire à la santé et aux Services sociaux de s'ingérer dans les négociations sur le prix des médicaments entre les promoteurs du Régime de la Partie D et les fabricants de médicaments.Financement de la partie dle financement de la partie D provient des recettes générales (71%), des primes des bénéficiaires (16%) et des contributions de l'état (12%). La prime mensuelle versée par les inscrits doit couvrir 25,5% du acheter vibramycin en ligne pas cher coût de la couverture standard des médicaments.

Medicare subventionne les 74,5% restants, sur la base des offres soumises par les régimes pour leurs acheter vibramycin en ligne pas cher paiements de prestations attendus., Les inscrits à la partie d à revenu élevé paient une part plus importante des coûts standard de la partie D, allant de 35% à 85%, selon le revenu.Paiements aux régimes pour 2021, les actuaires de Medicare’estiment que les régimes de la partie d recevront des paiements de subvention directs en moyenne de 216 $par inscrit dans l'ensemble, de 2 639.pour les inscrits recevant le LIS, et de 1 026 payments en paiements de réassurance pour les inscrits à très haut coût. Les employeurs devraient recevoir, en moyenne, 575 retirees, Les plans de la partie D reçoivent également des paiements supplémentaires ajustés au risque en fonction de l'état de santé de leurs inscrits, et les plans des pertes ou des gains totaux potentiels sont limités par des accords de partage des risques avec le gouvernement fédéral (€ œrisk corridorsâ€).Dans le cadre de la réassurance, L'assurance-maladie subventionne 80% des dépenses totales en médicaments encourues par les inscrits à la Partie D dont les dépenses en médicaments sont relativement élevées au-dessus du seuil de couverture catastrophique., Dans L'ensemble, les paiements de réassurance de Medicare’aux régimes de la partie d représentent maintenant près de la moitié des dépenses totales de la partie d (45%), en hausse de 14% en 2006 (passant de 6 milliards de dollars en 2006 à 46 milliards de dollars en 2019) (Figure 5)., L'augmentation des dépenses au titre des prestations au-dessus du seuil catastrophique est le résultat de plusieurs facteurs, y compris une augmentation du nombre de médicaments à coût élevé, une augmentation du prix des médicaments d'ordonnance et une modification apportée par L'ACA pour comptabiliser le rabais du fabricant sur le prix des médicaments de marque dans l'écart de couverture par rapport au seuil de couverture hors poche pour la couverture catastrophique. Ce changement a conduit à un acheter vibramycin en ligne pas cher plus grand nombre d'inscrits à la partie D ayant des dépenses au-dessus du seuil catastrophique au fil du temps.,Figure 5. Les dépenses pour la couverture catastrophique (“Reinsurance ) représente maintenant près de la moitié (45%) du total des dépenses de la partie d De L'assurance-maladie, en hausse de 14% en 2006issues pour L'avenirla prestation de médicaments de L'assurance-maladie a contribué à réduire les dépenses de médicaments de poche pour les inscrits, ce qui est particulièrement important pour ceux qui ont des revenus modestes ou des coûts de médicaments très élevés., Mais avec les coûts des médicaments à la hausse, plus de plans facturant la coassurance plutôt que des paiements forfaitaires pour les médicaments de marque couverts, et les augmentations annuelles du seuil de dépenses hors poche, de nombreux inscrits à la Partie D sont susceptibles de faire face à des coûts hors poche plus élevés pour leur medications.In à la lumière de l'attention continue portée aux dépenses de médicaments sur ordonnance et à la hausse des coûts des médicaments, les décideurs politiques ont émis plusieurs propositions pour contrôler les dépenses de médicaments par L'assurance-maladie et les bénéficiaires., Plusieurs de ces propositions soulèvent des préoccupations au sujet de l'absence d'un plafond strict sur les dépenses de leur poche pour les inscrits à la Partie D, de l'augmentation significative des dépenses D'Assurance-Maladie pour les inscrits dont les coûts des médicaments sont élevés et des incitations financières relativement faibles auxquelles sont confrontés les promoteurs de régime de la partie D pour contrôler les coûts élevés des médicaments., Ces propositions comprennent l'autorisation de L'Assurance-Maladie de négocier le prix des médicaments, la restructuration de l'avantage de la partie D pour ajouter un plafond strict sur les dépenses de médicaments de poche, l'obligation pour les fabricants de payer un remboursement au gouvernement fédéral si leurs prix des médicaments augmentent plus rapidement que l'inflation, l'utilisation des prix des médicaments dans d'autres pays pour déterminer les prix des médicaments aux États-Unis, l'autorisation de l'importation de médicaments et le transfert d'une plus grande partie de la responsabilité des coûts de couverture catastrophiques aux régimes de la Partie D et aux fabricants de médicaments.,Comprendre dans quelle mesure la partie D continue de répondre aux besoins des personnes sur Medicare sera informé par la surveillance continue du marché du plan de la partie d, l'examen de la couverture de formulaire et les coûts pour les médicaments nouveaux et existants, l'évaluation de l'impact du nouveau modèle d'insuline, et garder un œil sur Medicare beneficiaries’.

Ce diaporama nécessite JavaScript.Depuis de nombreuses années, Kaiser Family Foundation suit l'opinion publique sur pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance l'idée d'un plan national de santé (y compris le langage faisant vibramycin 100mg prix référence à Medicare-for-all depuis 2017). Historiquement, nos sondages ont montré que le gouvernement fédéral faisait plus pour aider à fournir une assurance maladie à plus D'Américains, bien que le soutien des Républicains ait diminué au fil du temps (Figure pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance 1). Mais cela ne s'est jamais traduit par un soutien majoritaire à un plan national de santé dans lequel tous les Américains obtiendraient leur assurance d'un seul plan gouvernemental jusqu'en 2016 (Figure 2)., Une caractéristique de la campagne primaire du sénateur Sandersâ € ™ pour le Président en 2016 était un plan national €œMedicare-for-all†et depuis lors, une légère majorité des Américains disent qu'ils sont en faveur d'un tel plan (Figure 3). Dans l'ensemble, une grande partie des démocrates et des indépendants sont favorables à un plan national D'Assurance-Maladie pour tous, tandis que la plupart des pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance Républicains s'y opposent (Figure 4). Pourtant, la façon dont pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance les politiciens discutent des différentes propositions affecte le soutien du public (Figure 5 et Figure 6).

En outre, lorsqu'on leur demande pourquoi ils soutiennent ou s'opposent à un plan national de santé, le public se fait l'écho des messages dominants dans le climat politique actuel (Figure 7)., Un thème commun parmi les partisans, quelle que soit la façon dont nous posons la question, Est le désir d'une couverture universelle (Figure 8).comme L'Assurance-Maladie pour tous devient un élément essentiel dans les conversations nationales autour des soins de santé et que les gens prennent conscience des détails de tout plan ou entendent des arguments de chaque côté, Le sondage KFF révèle que le soutien du public aux changements D'Assurance-Maladie pour tous est significatif lorsque les gens entendent des arguments sur des augmentations d'impôts potentielles ou des retards dans les tests médicaux et les traitements (Figure 9)., Le sondage KFF a révélé que lorsqu'un tel plan est décrit en termes de compromis (taxes plus élevées mais coûts directs moins élevés), le public est presque également partagé dans son soutien (Figure 10). Les sondages KFF montrent également que de nombreuses personnes supposent à tort qu'elles seraient en mesure de conserver leur assurance maladie actuelle dans le cadre d'un plan à payeur unique, suggérant un autre domaine potentiel de diminution du soutien, d'autant plus que la plupart des partisans (67%) d'une telle proposition pensent qu'ils seraient en mesure de conserver leur couverture,Le sondage KFF révèle pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance que plus de démocrates et d'indépendants à tendance Démocrate préféreraient voter pour un candidat qui souhaite s'appuyer sur L'ACA afin d'étendre la couverture et de réduire les coûts plutôt que de remplacer L'ACA par un régime national D'Assurance-Maladie pour tous (Figure 12). En outre, KFF polling a trouvé un soutien public plus large pour des changements plus progressifs pour élargir le programme d'assurance-maladie publique dans ce pays, y compris des propositions qui élargissent le rôle des programmes publics comme Medicare et pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance Medicaid (Figure 13)., Et alors que les partisans sont divisés sur un plan national de santé Medicare-for-all, Il y a un soutien solide parmi les démocrates, et même parmi quatre Républicains sur dix, pour un plan de santé géré par le gouvernement, parfois appelé une option publique (Figure 14). Notamment, le public ne perçoit pas de différences majeures dans la façon dont une option publique ou un régime D'Assurance-Maladie pour tous aurait une incidence sur les impôts et les coûts des soins de santé personnels. Cependant, il existe des différences dans les perceptions de l'impact des propositions sur les pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance personnes bénéficiant d'une couverture d'assurance maladie privée (Figure 15)., Le sondage KFF d'octobre 2020 révèle qu'environ la moitié des Américains soutiennent à la fois un régime D'Assurance-Maladie pour tous et une option publique (Figure 16).

Ainsi, bien que l'idée générale d'un plan national de santé (qu'il soit réalisé par une expansion de L'assurance-maladie ou d'une autre manière) puisse bénéficier d'un soutien assez large dans l'abstrait, il reste difficile de savoir comment cette question se déroulera lors des élections de 2020 et au-delà.Medicare Part D est une prestation volontaire de médicaments sur ordonnance ambulatoires pour les personnes atteintes D'assurance-maladie, fournie par le biais de régimes privés approuvés par le gouvernement fédéral., Les bénéficiaires peuvent choisir de s'inscrire à un régime de médicaments sur ordonnance autonome (PDP) pour compléter L'assurance-maladie traditionnelle ou à un régime de médicaments sur ordonnance Medicare Advantage (MA-PD), principalement des HMO et des PPO, qui couvrent tous les avantages de L'assurance-maladie, y compris les médicaments. En 2020, 46 millions des plus de 60 millions de personnes couvertes par L'assurance-maladie pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance sont inscrites à des régimes de la partie D., Cette fiche d'information fournit un aperçu du programme Medicare Part D, de la disponibilité du plan, de l'inscription, des dépenses et du financement, sur la base des données des Centers for Medicare &. Medicaid Services (CMS), du Congressional Budget Office (CBO) et d'autres sources.Disponibilité du régime d'assurance-médicaments sur ordonnance en 2021en 2021, 996 PDP seront offerts dans les 34 régions PDP pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance du pays (à l'exclusion des territoires). Cela représente une augmentation de 48 PDP par rapport à 2020 (une augmentation de 5%) et une augmentation de 250 régimes (une augmentation de 34%) depuis 2017 (Figure 1).,Figure 1. Un Total de 996 régimes autonomes de médicaments sur ordonnance de la Partie D de Medicare seront offerts en 2021, une augmentation de 5% par rapport à 2020 et une augmentation de 33% depuis 2017l'augmentation relativement importante du nombre de PDP au cours des dernières années est probablement due à l'élimination par CMS de l'exigence de Les régimes avec avantages bonifiés peuvent offrir une franchise plus faible, un partage des coûts pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance réduit ou une limite de couverture initiale plus élevée., Auparavant, les promoteurs de PDP devaient démontrer que leurs PDP améliorés étaient sensiblement différents en termes de coûts directs des inscrits afin de s'assurer que les offres de régimes étaient plus distinctes.

Entre 2018 et 2021, le nombre de PDP améliorés a augmenté de près de 50%, passant de 421 à 618, en grande partie en raison de ce changement de politique.Les bénéficiaires de chaque État auront le choix entre plusieurs PDP autonomes pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance en 2021, allant de 25 PDP en Alaska à 35 PDP au Texas (voir carte)., En outre, les bénéficiaires pourront choisir parmi plusieurs MA-PDs offerts au niveau local pour la couverture de leurs prestations D'assurance-maladie. Nouveau pour 2021, les bénéficiaires de chaque État auront la possibilité de s'inscrire à un plan de la partie d participant au nouveau modèle du Centre D'Innovation de Trump Administration’dans lequel les régimes d'assurance médicaments améliorés couvrent les produits d'insuline à un copaiement mensuel de 35 $dans la franchise, la couverture initiale, et les phases, Les régimes participants n'ont pas à couvrir tous les produits d'insuline au montant mensuel de 35$, un seul de chaque forme posologique (flacon, stylo) et de chaque type d'insuline (à action rapide, à action courte, à action intermédiaire et à action longue). En 2021, un total de pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance 1 635 régimes de la partie D participeront à ce modèle, ce qui représente un peu plus de 30% des PDP (310 régimes) et des MA-PDs (1 325 régimes) disponibles en 2021, y compris les régimes dans les territoires. Entre 8 et 10 PDP de chaque région participent au modèle, en plus de plusieurs pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance MA-PDs (voir carte)., Disponibilité du Régime de subvention à faible revenu en 2021les bénéficiaires ayant de faibles revenus et des actifs modestes sont admissibles à une aide au titre des primes du régime de la Partie D et au partage des coûts. Grâce au programme de subvention à faible revenu de la Partie D, des primes supplémentaires et une aide au partage des coûts sont disponibles pour les inscrits de la partie D ayant un faible revenu (moins de 150% de la pauvreté, ou 19 140 individuals pour les particuliers/25 860.pour les couples mariés en 2020) et des actifs modestes (moins de 14 610 individuals pour les particuliers/29 160 couples pour les couples en 2020).,En 2021, 259 plans seront disponibles pour l'inscription des bénéficiaires de LIS sans prime, 15 de plus qu'en 2020 (une augmentation de 6%), et la deuxième année avec une augmentation du nombre de plans de référence depuis 2018 (Figure 2).

Un peu pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance plus du quart des PDP en 2021 (26%) sont des plans de référence. Certains inscrits ont moins d'options de régime de référence que d'autres, puisque la disponibilité du régime de référence varie au niveau de la région de la partie D. Le nombre de PDP sans prime en 2021 varie entre les états de 5 à 10 plans (voir carte)., Les inscrits LIS peuvent sélectionner n'importe quel plan offert dans leur région, mais s'ils sont inscrits à un plan Non-benchmark, ils peuvent être tenus de payer une partie de leur pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance plan’s prime mensuelle Figure 2. En 2021, 259 partie d régimes D'assurance médicaments autonomes seront disponibles sans prime aux inscrits recevant la subvention à faible revenu (€œBenchmark†Plans Plans)partie d primes par pdps et ma-PDS et n'est pas pondéré par l'inscription €“ est de 33,06$, une augmentation modeste (1%) de pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance 2020., Mais les primes réelles payées par les inscrits à la partie D varient considérablement. Pour 2021, les primes mensuelles du PDP vont d'un minimum de 5,70 $pour un PDP à Hawaii à un maximum de 205,30.pour un PDP en Caroline du Sud vibramycin en ligne (non pondéré par l'inscription au régime).

Même dans un État, les primes PDP peuvent varier pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance. Par exemple, en Floride, les primes mensuelles varient de 7,30 $à pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance 172.. En plus de la prime mensuelle, Les inscrits à la partie D ayant des revenus plus élevés (87 000 individual/individu. 174 000 couple/couple) paient un supplément de prime lié au revenu, allant de 12,32.à 77,14 month par mois en 2021 (selon le revenu).,Prestations la prestation standard définie en vertu pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance de la partie D comporte plusieurs phases, notamment une franchise, une phase de couverture initiale, une phase d'écart de couverture et une couverture catastrophique. Entre 2020 et 2021, les paramètres de la prestation standard augmentent, ce qui signifie que les inscrits à la partie D devront faire face à des coûts plus élevés pour la franchise et pendant la phase de couverture initiale, comme ils l'ont fait les années précédentes, et devront payer plus de leur poche avant de bénéficier d'une couverture catastrophique (Figure 3).,La franchise ordinaire est en augmentation à partir de 435 $en 2020 $445 2021The initiale de la limite de couverture est en augmentation de $4,020 de de 4 130, et de dehors-de-poche de seuil est en augmentation de $6,350 à $6,550 (équivalent à $10,048 dans le total des dépenses en médicaments en 2021, à partir de $9,719 en 2020).Les montants standard des prestations sont indexés pour changer chaque année en fonction du taux de croissance des dépenses par habitant de la Partie D et, à l'exception de 2014, ont augmenté chaque année depuis 2006.,Figure 3.

Les paramètres Standard de la partie d De L'assurance-maladie augmenteront en 2021pour les coûts de la phase d'écart de couverture, les bénéficiaires paient 25% pour les médicaments de marque et les médicaments génériques, les fabricants offrant un rabais de 70% sur les marques et les régimes payant les 5% restants des coûts des pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance médicaments de marque, et les régimes payant les 75% restants des coûts des médicaments génériques. Pour le coût total des médicaments au-dessus du seuil catastrophique, L'assurance-maladie paie pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance 80%, les régimes paient 15% et les inscrits paient 5% du coût total des médicaments ou 3,70/ / 9,20 $pour chaque médicament générique et de marque, respectivement.,Les plans de la partie D doivent offrir soit la prestation standard définie, soit une alternative de valeur égale ( € œactuarially equivalentâ€) et peuvent également fournir des avantages améliorés. Les régimes d'avantages sociaux de base et bonifiés varient en fonction de leur conception, de leur couverture et de leurs coûts, y compris les franchises, les montants de partage des coûts, les outils de gestion de l'utilisation (c.-à-d. Autorisation préalable, limites de pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance quantité et thérapie par étapes) et les formulaires (c.-à-d. Médicaments couverts) pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance.

Les formulaires de régime doivent inclure des classes de médicaments couvrant tous les états pathologiques et un minimum de deux médicaments chimiquement distincts dans chaque classe., Les plans de la partie D sont nécessaires pour couvrir tous les médicaments dans six classes dites €œprotected†classes. Immunosuppresseurs, antidépresseurs, antipsychotiques, anticonvulsivants, antirétroviraux et antinéoplastiques.Partie D et subvention à faible Revenuel'inscription aux régimes Medicare Part D est volontaire, à l'exception des bénéficiaires qui sont admissibles à la fois Medicare et Medicaid et de certains autres bénéficiaires à faible revenu qui sont automatiquement inscrits à un PDP s'ils ne choisissent pas un plan par eux-mêmes., Sauf si les bénéficiaires ont une couverture de médicaments d'une autre source qui est au moins aussi bonne que la couverture standard de la partie d (“creditable coverageâ€), ils font face à une pénalité égale à 1% de la prime moyenne nationale pour chaque pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance mois qu'ils retardent enrollment.In en 2020, 46,5 millions de bénéficiaires de L'assurance-maladie sont inscrits à des régimes Medicare Part D, y compris des régimes collectifs réservés aux employeurs. Du total, un peu plus de la moitié (53%) sont inscrits à des PDP autonomes et près de la moitié (47%) sont inscrits pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance à des régimes Medicare Advantage drug (Figure 4). Un autre 1.,On estime que 3 millions de bénéficiaires sont couverts par des régimes de retraite parrainés par l'employeur, où l'employeur reçoit une subvention du gouvernement fédéral équivalant à 28% des dépenses en médicaments entre 445 $et 9 200.par retraité (en 2021). On estime que plusieurs millions de bénéficiaires ont d'autres sources de couverture des médicaments, y compris les régimes d'employeur pour les travailleurs pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance actifs, FEHBP, TRICARE et anciens combattants (VA).

On estime que 12% des personnes atteintes d'assurance-maladie ne bénéficient pas d'une couverture médicamenteuse crédible.,Figure 4. Le nombre d'inscrits à la partie d De L'assurance-maladie dans pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance les régimes D'assurance-médicaments autonomes a diminué récemment, mais a augmenté régulièrement dans les régimes D'assurance-maladie Advantage.selon les estimations, 13 millions d'inscrits à la partie D reçoivent la subvention à faible revenu en 2020. Les bénéficiaires qui sont doublement admissibles, QMBs, SLMBs, QIs et SSI seulement sont automatiquement admissibles à l'aide supplémentaire, et L'Assurance-Maladie Les inscrit automatiquement dans les PDP avec des primes égales ou inférieures à la moyenne régionale (l'indice de référence des subventions aux faibles revenus) s'ils ne choisissent pas un plan par eux-mêmes., Les autres bénéficiaires sont soumis à la fois à un critère de revenu et d'actif et doivent demander la Subvention aux faibles revenus par l'intermédiaire de L'administration de la sécurité sociale ou de Medicaid.Partie d dépenses et Financementpartie D Dépensesle Congressional Budget Office (CBO) estime que les dépenses consacrées aux prestations de la partie D totaliseront 96 milliards de dollars en 2021, ce qui représente 13% des dépenses nettes D'assurance-maladie (déduction faite des recettes compensatoires provenant des primes et des transferts de l'état)., Les dépenses de la partie d dépendent de plusieurs facteurs, y compris le nombre total d'inscrits à la partie d, leur état de santé et leur consommation de drogues, le nombre d'inscrits à coût élevé (ceux dont les dépenses en médicaments dépassent le seuil catastrophique), le nombre d'inscrits qui reçoivent la subvention à faible revenu et la capacité des régimes de négocier des rabais (rabais) avec les compagnies pharmaceutiques et des ententes de prix préférentiels avec les pharmacies, et de gérer pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance l'utilisation (p. Ex., promotion de l'utilisation de médicaments génériques, autorisation préalable, thérapie par étapes, limites de quantité et vente par correspondance)., La loi fédérale interdit actuellement au Secrétaire à la santé et aux Services sociaux de s'ingérer dans les négociations sur le prix des médicaments entre les promoteurs du Régime de la Partie D et les fabricants de médicaments.Financement de la partie dle financement de la partie D provient des recettes générales (71%), des primes des bénéficiaires (16%) et des contributions de l'état (12%). La prime mensuelle versée par les inscrits pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance doit couvrir 25,5% du coût de la couverture standard des médicaments.

Medicare subventionne les 74,5% restants, sur la base des offres soumises pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance par les régimes pour leurs paiements de prestations attendus., Les inscrits à la partie d à revenu élevé paient une part plus importante des coûts standard de la partie D, allant de 35% à 85%, selon le revenu.Paiements aux régimes pour 2021, les actuaires de Medicare’estiment que les régimes de la partie d recevront des paiements de subvention directs en moyenne de 216 $par inscrit dans l'ensemble, de 2 639.pour les inscrits recevant le LIS, et de 1 026 payments en paiements de réassurance pour les inscrits à très haut coût. Les employeurs devraient recevoir, en moyenne, 575 retirees, Les plans de la partie D reçoivent également des paiements supplémentaires ajustés au risque en fonction de l'état de santé de leurs inscrits, et les plans des pertes ou des gains totaux potentiels sont limités par des accords de partage des risques avec le gouvernement fédéral (€ œrisk corridorsâ€).Dans le cadre de la réassurance, L'assurance-maladie subventionne 80% des dépenses totales en médicaments encourues par les inscrits à la Partie D dont les dépenses en médicaments sont relativement élevées au-dessus du seuil de couverture catastrophique., Dans L'ensemble, les paiements de réassurance de Medicare’aux régimes de la partie d représentent maintenant près de la moitié des dépenses totales de la partie d (45%), en hausse de 14% en 2006 (passant de 6 milliards de dollars en 2006 à 46 milliards de dollars en 2019) (Figure 5)., L'augmentation des dépenses au titre des prestations au-dessus du seuil catastrophique est le résultat de plusieurs facteurs, y compris une augmentation du nombre de médicaments à coût élevé, une augmentation du prix des médicaments d'ordonnance et une modification apportée par L'ACA pour comptabiliser le rabais du fabricant sur le prix des médicaments de marque dans l'écart de couverture par rapport au seuil de couverture hors poche pour la couverture catastrophique. Ce changement a conduit à un plus pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance grand nombre d'inscrits à la partie D ayant des dépenses au-dessus du seuil catastrophique au fil du temps.,Figure 5. Les dépenses pour la couverture catastrophique (“Reinsurance ) représente maintenant près de la moitié (45%) du total des dépenses de la partie d De L'assurance-maladie, en hausse de 14% en 2006issues pour L'avenirla prestation de médicaments de L'assurance-maladie a contribué à réduire les dépenses de médicaments de poche pour les inscrits, ce qui est particulièrement important pour ceux qui ont des revenus modestes ou des coûts de médicaments très élevés., Mais avec les coûts des médicaments à la hausse, plus de plans facturant la coassurance plutôt que des paiements forfaitaires pour les médicaments de marque couverts, et les augmentations annuelles du seuil de dépenses hors poche, de nombreux inscrits à la Partie D sont susceptibles de faire face à des coûts hors poche plus élevés pour leur medications.In à la lumière de l'attention continue portée aux dépenses de médicaments sur ordonnance et à la hausse des coûts des médicaments, les décideurs politiques ont émis plusieurs propositions pour contrôler les dépenses de médicaments par L'assurance-maladie et les bénéficiaires., Plusieurs de ces propositions soulèvent des préoccupations au sujet de l'absence d'un plafond strict sur les dépenses de leur poche pour les inscrits à la Partie D, de l'augmentation significative des dépenses D'Assurance-Maladie pour les inscrits dont les coûts des médicaments sont élevés et des incitations financières relativement faibles auxquelles sont confrontés les promoteurs de régime de la partie D pour contrôler les coûts élevés des médicaments., Ces propositions comprennent l'autorisation de L'Assurance-Maladie de négocier le prix des médicaments, la restructuration de l'avantage de la partie D pour ajouter un plafond strict sur les dépenses de médicaments de poche, l'obligation pour les fabricants de payer un remboursement au gouvernement fédéral si leurs prix des médicaments augmentent plus rapidement que l'inflation, l'utilisation des prix des médicaments dans d'autres pays pour déterminer les prix des médicaments aux États-Unis, l'autorisation de l'importation de médicaments et le transfert d'une plus grande partie de la responsabilité des coûts de couverture catastrophiques aux régimes de la Partie D et aux fabricants de médicaments.,Comprendre dans quelle mesure la partie D continue de répondre aux besoins des personnes sur Medicare sera informé par la surveillance continue du marché du plan de la partie d, l'examen de la couverture de formulaire et les coûts pour les médicaments nouveaux et existants, l'évaluation de l'impact du nouveau modèle d'insuline, et garder un œil sur Medicare beneficiaries’.

Vibramycin et alcool

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Il peut être fatal pour les personnes de tous vibramycin et alcool âges et la plupart des gens restent sensibles.Prévention, prévention, préventionpour contrôler la transmission, il a dit qu'il est essentiel de prévenir les événements qui conduisent à des épidémies., COVID-19 se propage efficacement parmi les groupes de personnes, avec des flambées explosives liées aux rassemblements dans des lieux tels que les stades sportifs, les boîtes de nuit et les lieux de culte. En même temps, il vibramycin et alcool existe des moyens de tenir des rassemblements en toute sécurité, a déclaré Tedros. Les décisions concernant comment et quand doivent être prises selon une approche axée sur les risques, adaptée aux conditions locales.

Tedros a déclaré vibramycin et alcool que les pays connaissant une transmission communautaire importante pourraient devoir reporter de tels événements. Ceux qui voient des cas sporadiques ou de petits groupes, d'autre part, peuvent trouver des moyens créatifs de tenir des événements tout en minimisant les risques.,Il a préconisé de se concentrer sur la réduction des décès en protégeant les personnes âgées, les personnes atteintes de maladies sous-jacentes et les travailleurs essentiels. Les pays qui le font bien peuvent être en mesure de faire face à de faibles niveaux de transmission à vibramycin et alcool mesure qu'ils ouvrent.Les individus doivent jouer leur rôle en restant à au moins un mètre des autres, en se nettoyant les mains régulièrement, en pratiquant l'étiquette respiratoire en portant un masque et en évitant les contacts étroits.Pour les gouvernements, il est possible d'éviter les ordres généralisés de séjour à domicile s'ils prennent des interventions temporaires et géographiquement ciblées., Il est important de trouver, isoler, tester et prendre soin de COVID-19 cas – et les deux contacts de trace et de quarantaine.

Directives de L'OMS pour une réouverture en toute sécuritéLe chef de l'agence de santé des Nations Unies a déclaré que L'OMS dispose d'une série de directives fondées sur des données probantes qui peuvent être appliquées dans différents scénarios de transmission, plus récemment pour les hôtels, les cargos et les navires de pêche.Entre-temps, L'agence travaille avec ses partenaires par L'entremise de L'accélérateur ACT et de L'installation mondiale de vaccins COVAX pour s'assurer qu'un vaccin, une fois vibramycin et alcool mis au point, est disponible équitablement pour toutes les communautés., Il a remercié la Commission européenne, qui a annoncé aujourd'hui qu'elle rejoindrait le mécanisme COVAX, pour sa contribution de 400 millions.Les systèmes de santé sous pressurepour être sûr, tous les pays sont sous une pression extrême, a-t-il déclaré. Une enquête de l'OMS sur L'impact du COVID-19 sur les systèmes de santé dans 105 pays a révélé que 90% des personnes interrogées ont connu des perturbations dans leurs services de santé, les pays à revenu faible ou intermédiaire ayant signalé les plus grandes difficultés., La plupart des pays ont signalé que les services de routine et électifs ont été suspendus, tandis que les soins intensifs“ tels que le dépistage et le traitement du cancer, et les thérapies contre le VIH“ ont vu des interruptions à haut risque dans les pays à faible revenu.Alors que de nombreux pays mettent actuellement en œuvre des stratégies recommandées par l'OMS pour atténuer les interruptions de service, seulement 14% ont signalé la suppression des frais d'Utilisation, recommandée par L'OMS, compensant les difficultés financières potentielles pour les patients.,Il a déclaré que L'OMS développait également le centre D'apprentissage des Services de santé COVID-19, une plate-forme web qui permettra aux Pays de partager leurs expériences.Les conséquences de L'explosion de Beyrouth ont également abordé la réponse de WHO’à L'explosion du 4 août à Beyrouth, qui a blessé 6 500 personnes, laissé plus de 300 000 sans-abri et gravement endommagé les infrastructures de santé.Il a déclaré que l'agence assure l'accès aux soins de santé de base et de santé mentale pour les blessés. Il développe également les tests et les traitements COVID-19, achète des médicaments et protège les agents de santé.,Pour soutenir ces vibramycin et alcool efforts, Tedros a déclaré que L'OMS avait lancé un appel de 76 millions de dollars.

La fondation de l'OMS a lancé lundi une campagne à laquelle toute personne ou organisation peut contribuer.“This virus se développe quand vibramycin et alcool nous sommes divisés,” dit-il. â € œWhen nous sommes unis, nous pouvons le vaincre.malgré une nouvelle vague qui a commencé le 25 juillet et que le Viet Nam est maintenant en train de mettre sous contrôle effectif, il est généralement reconnu que le Viet Nam a démontré l'une des réponses les plus réussies au monde à la pandémie de COVID-19 entre janvier et Avril 16., Après cette date, aucun cas de transmission locale n'a été enregistré pendant 99 jours consécutifs.Il y avait moins de 400 cas d'infection à travers le pays au cours de cette période, la plupart d'entre eux importés, et zéro décès, une réalisation remarquable compte tenu de la population du country’de 96 millions de personnes et le fait qu'il partage une frontière terrestre 1,450 km avec la Chine.La planification à Long terme porte ses fruits Kamal Malhotra est le Coordonnateur résident des Nations unies au Viet Nam., , par un Viet Nam / Nguyen Duc HieuViet Namâ € ™succès a attiré l'attention internationale en raison de son début, proactive, réponse, dirigée par le gouvernement, et impliquant l'ensemble du système politique, et tous les aspects de la société. Avec l vibramycin et alcool & apos.

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Il a acquise lors de précédentes épidémies, comme le SRAS, qu & apos. Il a également remarquablement bien gérées.,La gestion réussie du Vietnam de L'épidémie de COVID-19 jusqu'à présent vibramycin et alcool peut donc être au moins partiellement réduite à son investissement au cours de “peacetime’. Le pays a maintenant démontré que la préparation à la lutte contre les maladies infectieuses est un élément clé pour protéger la population et assurer la santé publique en période de pandémies telles que COVID-19.As dès janvier 2020, Le Viet Nam a mené sa première évaluation des risques, immédiatement après l'identification d'un groupe de cas de pneumonie sévère avec une étiologie inconnue à Wuhan, en Chine., À partir du moment où les deux premiers cas de COVID-19 ont été confirmés au Viet Nam au cours de la seconde moitié de janvier 2020, le gouvernement a commencé à mettre en œuvre des mesures de précaution en renforçant les mesures de dépistage à l'entrée et en étendant la fête du Tết (Nouvel An lunaire) vibramycin et alcool aux écoles.

© Unicefles enseignants et les étudiants ont pu retourner à L'école en Lao Cai, Viet Nam, en May.By 13 février 2020, le nombre de cas avait grimpé à 16 avec une transmission locale limitée détectée dans un village près de la capitale, Hanoi., Étant donné que cela risquait de provoquer une nouvelle propagation du virus au Viet Nam, le pays a mis en place une quarantaine ciblée de trois semaines à l & apos. Échelle du vibramycin et alcool village, touchant 11 000 personnes. Il n'y a pas eu d'autres cas locaux pendant trois semaines.Mais le Viet Nam avait simultanément développé sa politique plus large de quarantaine et d'isolement pour contrôler le COVID-19.

Alors que la prochaine vague a commencé début Mars, à travers un cas importé du Royaume-Uni, le gouvernement savait qu'il était crucial de contenir la transmission du virus le plus rapidement possible, afin également de sauvegarder son économie.,Le Viet Nam a donc fermé ses frontières et suspendu les vols internationaux en provenance de la Chine continentale en février, l'étendant progressivement au Royaume-Uni, en Europe, aux États-Unis et ensuite au reste du monde en Mars, tout en exigeant que tous les voyageurs entrant dans le pays, y compris ses ressortissants, subissent une quarantaine obligatoire de 14 jours àCela a aidé les autorités à suivre les cas importés de COVID-19 et à empêcher une nouvelle transmission locale qui aurait pu ensuite conduire à une transmission communautaire plus large., Les autorités militaires et locales ont été mobilisées pour fournir des tests, des repas et des services d'agrément à toutes les installations de quarantaine qui sont restées gratuites pendant cette période period.No lockdown requisedwhile there was never a nationwide lockdown, some restrictive physical distancing measures were implemented vibramycin et alcool throughout the country., Le 1er avril 2020, Le Premier ministre a publié une directive nationale de distanciation physique de deux semaines, qui a été prolongée d'une semaine dans les grandes villes et les points chauds. Les gens ont été invités à rester à la maison, les entreprises non essentielles ont été priées de fermer, et les transports en commun ont été limités.Ces mesures ont connu un tel succès que, au début du mois de mai, après deux semaines sans confirmation locale du cas, les écoles et les entreprises ont repris leurs activités et les gens ont pu reprendre la routine., Green One Un House, le siège de la plupart des agences des Nations unies au Viet Nam, est resté ouvert tout au long de cette période, avec le Coordonnateur résident, Le Représentant de l'OMS et environ 200 membres du personnel et consultants des Nations unies physiquement dans le bureau tout au long de cette période, pour fournir un appui vital au gouvernement et au peuple Vietnamiens.En particulier, le public vietnamien a été exceptionnellement conforme aux directives et aux conseils vibramycin et alcool du gouvernement, en partie grâce à la confiance acquise grâce à une communication transparente et en temps réel du Ministère de la santé, soutenue par L'OMS et d'autres agences des Nations unies., Des méthodes novatrices ont été utilisées pour tenir le public informé et en toute sécurité. Par exemple, des mises à jour textuelles régulières ont été envoyées par le Ministère de la Santé, sur les mesures préventives et les symptômes de COVID-19’.

Une chanson COVID-19 a été publiée, avec des paroles qui sensibilisent le public à la maladie, qui est devenue virale sur les médias sociaux avec un défi de danse sur Tik Tok initié par Quang vibramycin et alcool Dang, une célébrité locale.. Un Viet Nam / Nguyen Duc HieuYoung les Vietnamiens participent aux festivités de la Journée internationale de la jeunesse 2020 en juin., Protéger les personnes vulnérables il reste encore des défis à relever pour veiller à ce vibramycin et alcool que la population du pays, en particulier les personnes les plus touchées, des petites et moyennes entreprises (PME) et des groupes pauvres et vulnérables, soit bien desservie par un ensemble de mesures de protection sociale doté de ressources suffisantes et effectivement mis en œuvre. Les Nations unies au Viet Nam sont désireuses d'aider le gouvernement à soutenir les PME basées sur les technologies propres, avec la coopération des institutions financières internationales, qui devront faire les choses différemment du passé et adopter une nouvelle perspective de croissance, plus inclusive et durable.,Des défis subsistentcomme je vous écris, le Viet Nam se trouve à un point critique en ce qui concerne COVID-19.

Le 25 juillet, 99 jours après avoir été sans COVID en termes de transmission locale, un nouveau cas a été confirmé à Da Nang, une destination touristique vibramycin et alcool bien connue. Des centaines de milliers de personnes ont afflué vers la ville et la région environnante au cours de l'été.Le gouvernement démontre une fois de plus son engagement sérieux à contenir la transmission locale du virus., Bien qu'il y ait eu quelques centaines de nouveaux cas de transmission locale et 24 décès, tous centrés dans un grand hôpital de Danang (malheureusement, tous les décès étaient des personnes ayant de multiples conditions préalables), une recherche agressive des contacts, une gestion proactive des cas, des mesures de quarantaine étendues et des activités de communication publique complètes ont lieu.Je suis convaincu que le pays réussira dans ses efforts pour contenir à nouveau le virus, une fois de plus au cours des prochaines semaines.un€.

None none none none none none none none none â € œIf les pays sont sérieux au sujet de l'ouverture, ils doivent être sérieux au sujet de la suppression de la transmission et pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance sauver lives’, a déclaré le chef de L'OMS Tedros Adhanom Ghebreyesus, briefing reporters find de Genève. â € œOpening sans avoir le contrôle, est une recette pour le désastre.nous sommes 8 mois dans la pandémie # COVID19 et nous comprenons que pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance les gens sont fatigués et aspirent à poursuivre leur vie, mais aucun pays ne peut prétendre que la pandémie est terminée. Ce virus se propage facilement ,et nous devons tous rester sérieux au sujet de supprimer sa transmission et sauver des vies. Pic.Twitter.,com / 1d2jr5ffveâ € " Tedros Adhanom Ghebreyesus (@DrTedros) 31 août 2020 bien que cela puisse sembler un équilibre impossible, il peut être fait si les pays sont en contrôle de la transmission, pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance at-il dit. Plus ils ont de contrôle, plus ils pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance peuvent s'ouvrir.

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Tous les CNO émis entre 1991 et 1993 se trouvent dans les listes des CNO. Veuillez noter que les fichiers PDF (Portable Document acheter vibramycin avec ordonnance Format) visibles dans la base de données du CNP ne font pas partie des extraits de données. Pour plus d'informations, veuillez consulter le fichier Me Lire. Extraits de données-dernière mise à jour.

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Les rapports sont ventilés par domaine opérationnel. Le rapport de la direction des produits thérapeutiques (DPT) résume les acheter vibramycin avec ordonnance paramètres de rendement des produits pharmaceutiques. La direction des produits biologiques et des thérapies génétiques (DPBTG) a été rebaptisée Direction des médicaments biologiques et radiopharmaceutiques (BRDD). Le rapport BRDD résume les mesures de rendement pour les produits biologiques et radiopharmaceutiques., Le rapport de la Direction des produits de santé naturels acheter vibramycin avec ordonnance et en vente libre (DPSNSO) résume les paramètres de rendement des médicaments en vente libre et des désinfectants.

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L'Organisation mondiale de la santé a déclaré une pandémie mondiale en mars 2020, et le Ministre de la santé a signé l'arrêté provisoire concernant L'Importation et la vente d'instruments médicaux destinés à être utilisés dans le cadre du COVID-19 le 18 mars 2020. L'Ordonnance D'urgence (IO) nous permet de répondre rapidement aux urgences de santé publique de grande envergure.,Cette IO permet une autorisation plus rapide des dispositifs médicaux de classe I-IV pour COVID-19.Ce document présente les critères d'innocuité et d'efficacité qui s'appliquent aux écouvillons utilisés pour l'échantillonnage de COVID-19. Il fournit également des conseils sur la façon de répondre à ces critères dans une demande dans le cadre de la voie IO. Les tests diagnostiques sont un élément clé dans les deux cas.

Identifier les cas d'infection prévenir la propagation du coronavirus un écouvillon peut être utilisé pour prélever un échantillon pour les tests de laboratoire de la réaction en chaîne de la polymérase (PCR) ou les tests au point de service., Les tests au Point de soins peuvent être effectués directement dans un hôpital ou le bureau du médecin. Une fois l'échantillon prélevé, l'écouvillon est soit placé dans un liquide de conservation et envoyé à un laboratoire pour analyse, soit placé directement dans un dispositif d'analyse (point de soins).Les écouvillons peuvent être emballés dans une variété de milieux de transport de virus (VTM). Les spécifications des VTM individuelles dépassent la portée du présent document. Les écouvillons jouent un rôle dans la précision des tests de diagnostic COVID-19., Par exemple, les faux négatifs peuvent se produire dans les tests PCR si.

Le matériau écouvillon inhibe la réaction de test ou la conception de l'écouvillon doesn’t fournir suffisamment de surface pour obtenir un échantillon suffisant écouvillons de Test qui ne sont pas sûrs et efficaces peuvent causer ou conduire à des dommages. Par exemple. Un écouvillon qui se brise pendant le prélèvement d'échantillons peut causer des blessures physiques un écouvillon non stérile qui produit un résultat d'essai incorrect peut causer des dommages Santé Canada a publié un document d'orientation à l'appui de la préparation des demandes soumises dans le cadre de L'Oi. Il doit être lu conjointement avec le présent document., Nous traitons les demandes le plus rapidement possible.

Pour éviter les retards, veuillez vous assurer que vous avez bien rempli votre demande.Classification du Règlement sur les instruments médicaux (Rim) dans le cadre réglementaire canadien, les instruments de classe I présentent le risque potentiel le plus faible et la classe IV le plus élevé. Les écouvillons sont classés selon leur étiquetage et leur utilisation prévue. Par exemple, si un écouvillon est étiqueté pour usage nasopharyngé (NP) ou oropharyngé (OP) seulement, il sera classé comme instrument médical de classe I selon la règle de Classification 2(2) du RIM., Si un écouvillon n'est pas exclusivement destiné à être utilisé dans les cavités buccales ou nasales, ou si son utilisation n'est pas explicitement mentionnée, il sera classé comme instrument de classe II en vertu de la règle 2(1). Ces écouvillons appartiennent à une classe de risque plus élevée parce que leur utilisation dans d'autres orifices corporels pour le prélèvement d'échantillons de tissus (par exemple, pour tester la chlamydia ou l'uréeplasma) est associée à un risque plus élevé.

Règle 2 sous réserve des paragraphes (2) à (4), tous les instruments invasifs qui pénètrent dans le corps par un orifice corporel ou qui entrent en contact avec la surface de l'œil sont classés dans la classe II., Un instrument visé au paragraphe (1) qui est destiné à être placé dans la bouche ou des cavités nasales jusqu'au pharynx ou dans le conduit auditif jusqu'au tympan est classé dans la Classe I.,Santé Canada encourage un sous-groupe de fabricants d'écouvillons à utiliser la voie d'autorisation D'écouvillons pour les écouvillons de classe I, surtout s'ils sont. Nouveaux dans la fabrication d'écouvillons et la fabrication au Canada (comme une entreprise qui a réoutilisé pour fabriquer), ou utilisant un nouveau procédé de fabrication ou un nouveau design pour les écouvillons (comme l'impression 3D ou la conception en nid d'abeille)les demandes D'écouvillons D'écouvillons doivent inclure les renseignements suivants.,description de l'EC La description de l'instrument doit inclure. Une image et / ou un dessin technique identification de tous les matériaux utilisés dans la production de l'écouvillon utilisation(s) prévue (s) (par exemple, écouvillons NP) fabrication de la qualitéles fabricants doivent. Démontrer la conformité aux systèmes de fabrication de qualité (par exemple, certificat ISO 13485) applicables à l'écouvillon, ou fournir une description claire des systèmes de fabrication de qualité prévus qui sont conformes aux systèmes de fabrication existants similairesvérification de la conceptionfournir des données de vérification de la conception de l'écouvillon (essais au banc) dans un rapport sommaire., Il doit montrer que les caractéristiques minimales essentielles de conception sont respectées.

Ces données devraient être fondées sur des échantillons représentatifs des écouvillons finis qui ont été stérilisés avant les essais au banc., par exemple, les écouvillons NP adultes nécessitent 1–4 mm pour passer dans la partie inférieure moyenne du cornet inférieur et manœuvrer bien Flexibilitéla flexibilité du sabot est évaluée par. Durabilité par exemple, tolérer 20 insertions répétées rugueuses dans un tube en plastique transparent de 4 mm de diamètre intérieur courbé sur lui-même avec un rayon de courbure de 3 cm pliabilité par exemple, plier la pointe et le cou 90º sans casser capacité à maintenir la forme initiale par exemple, rétablir la forme initiale après 45⺠pliage les fabricants peuvent décrire le test effectué, le nombre d'échantillons et un résumé des résultats.,Dosage/point D'arrêt (Échec) pour limiter le risque de préjudice pour le patient, la distance minimale du point d'arrêt doit être d'environ 8 à 9 cm du nasopharynx. Cependant, aucune rupture ou fracture ne devrait se produire après une manipulation raisonnable. Les demandeurs doivent présenter une justification pour la conception de la distance entre le point d'arrêt et la pointe de l'écouvillon.

Il devrait démontrer que la longueur du point d'arrêt peut être prise en compte par des tubes à écouvillon/média disponibles dans le commerce.,Propriétés de surfacela surface de l'écouvillon doit être exempte de. Aides à la transformation (comme les désinfectants) matières étrangères dégraissants agents démoulants pour les écouvillons moulés par injection, pas de bavures, de clignotants ou d'arêtes vives. Validation de la conception fournir des données de validation de l'écouvillon (performance) dans un rapport sommaire qui démontre que l'écouvillon. Peut acquérir des échantillons comparables à un témoin de l'écouvillon disponible dans le commerce, et n'inhibera pas la réaction PCR ces données devraient être basées sur des échantillons représentatifs d'écouvillons finis qui ont subi une stérilisation avant l'essai.,Acquisition d'échantillon Comparable à un témoin et compatibilité PCR le fabricant doit démontrer des valeurs de récupération de seuil de cycle d'écouvillon (Ct) (RT-PCR) statistiquement comparables à celles obtenues à partir d'un témoin écouvillon disponible dans le commerce à l'aide du COV-2 du SRAS (ou d'un substitut scientifiquement justifié).Critères de réussite / échec.

Les valeurs ≥ 2Cts indiquent une collecte et/ou une élution d'acide ribonucléique significativement moins efficaces.,Faisabilité clinique/pertinence simulationles fabricants doivent soumettre. Un rapport d'essai clinique ou des données cliniques antérieures rapport D'essai Cliniquele rapport d'essai clinique doit décrire l'utilisation de l'écouvillon fini proposé (stérilisé) chez un nombre suffisant de personnes par des professionnels de la santé formés chez au moins 30 patients qui ont été testés positifs pour le SRAS-CoV-2, ou un virus de substitution scientifiquement justifié.,écouvillon verrouillé disponible dans le commerce au Canada en ce qui concerne. La flexibilité l'ajustement la capacité de naviguer vers le nasopharynx (ou d'autres zones spécifiées dans les indications) la capacité de recueillir un échantillon/des cellules épithéliales respiratoires par exemple, en utilisant la RNase P l'accord sur les résultats des tests géniques de ménage par exemple, ≥ 90% d'accord positif à l'aide d'un contrôle composite (calcul de l'accord positif qui inclut tous les résultats positifs des tests témoins et des tests) Considérations relatives aux tests cliniques un virus de substitution scientifiquement justifié peut être utilisé si les patients COVID-positifs ne sont pas disponibles., L'accord positif en % ne doit pas être déterminé à l'aide d'échantillons à Ct élevé. La moitié (1/2) à deux tiers (2/3) des échantillons COVID positifs devraient avoir une charge virale élevée (TC <.

30). Signaler l'accord entre les écouvillons témoins et les écouvillons d'essai en termes de valeurs quantitatives (Ct) et qualitatives (+/- test) avec des statistiques descriptives appropriées. Inclure la symptomatologie du patient pour les échantillons. Par exemple, jours après l'apparition des symptômes, état COVID connu ou suspecté.

L'utilisation de différents milieux de transport VTM / Universal (V / UTM) sur des échantillons COVID positifs peut contribuer à la variabilité Ct., Assurer la cohérence en utilisant les mêmes milieux/tubes pour chaque échantillon dans le cadre d'une évaluation clinique. Valider les médias/tubes V/UTM choisis pour montrer qu'ils n'interféreront pas avec les résultats du test PCR. Par exemple, le fait de permettre 7 jours d'incubation combien coûte vibramycin par comprimé de l'échantillon positif par écouvillon avec le milieu/flacon choisi est considéré comme le scénario de transport le plus défavorable pour évaluer le potentiel maximal de lixiviation/interaction). Utiliser une seule plate-forme de test PCR tout au long de chaque évaluation clinique.

La plateforme aurait dû être préalablement autorisée par SC ou une autre juridiction., L'emplacement (par exemple, narine gauche vs narine droite) et l'ordre d'échantillonnage (par exemple, témoin vs écouvillon d'essai) peuvent affecter la qualité des échantillons et la variabilité des résultats. L'emplacement et l'ordre d'échantillonnage par écouvillon devraient être randomisés.Pour plus d'informations sur la collecte, la manipulation et l'analyse des échantillons de COVID-19, veuillez consulter les lignes directrices provisoires des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) pour la collecte, la manipulation et l'analyse des échantillons cliniques de COVID-19.Données cliniques précédentesles données cliniques obtenues antérieurement peuvent être présentées au lieu d'essais cliniques., Ces données doivent démontrer l'utilisation sûre et efficace d'un écouvillon de conception identique et matériaux chez des sujets humains., L'écouvillon proposé devrait être comparé à un écouvillon floqué disponible dans le commerce au Canada en ce qui concerne. La flexibilité l'ajustement la capacité de naviguer vers le nasopharynx (ou d'autres zones spécifiées dans les indications) la capacité de recueillir un échantillon/des cellules épithéliales respiratoires, par exemple, en utilisant L'accord sur les résultats des tests génétiques D'entretien de la RNase P, par exemple, ≥ 90% d'accord positif) en utilisant un contrôle composite (calcul de l'accord positif qui inclut tous les résultats positifs des écouvillons témoins et des tests) la stérilité fournir des données de validation de la stérilisation dans un rapport sommaire., Il doit démontrer que la méthode de stérilisation choisie permettra d'atteindre un niveau minimum D'Assurance de la stérilité (als) de 10-6 pour l'écouvillon proposé, en utilisant un indicateur biologique approprié (bi) organisme (voir ci-dessous). Si l'écouvillon est stérilisé à l'aide d'une méthode d'oxyde d'éthylène (EtO), vous devez démontrer que les résidus D'EtO et d'éthylène chlorohydrine (ECH) respectent les limites de contact tolérable (TCL) spécifiées dans la norme ISO 10993-7.

Les matériaux d'écouvillon couramment utilisés, les méthodes de stérilisation compatibles et les indicateurs biologiques appropriés sont décrits ci-dessous., Méthode de stérilisation matériaux pour écouvillons EtO(par exemple, ISO 11135) Irradiation Gamma(ISO 11137) manche en polystyrène, bout en fibre bicomposant en polyesternote de bas de page * X(Par exemple, Puritan 25-3316-H/U) Sans objet manche en polystyrène, bout en fibre floquée en nylonnote de bas de page * X(Par exemple, Copan 503CS01) X (Par exemple, BD 220252) note de bas de page * le CCL fournit des directives sur les types d'écouvillons qui devraient être utilisés pour la collecte optimale des échantillons aux fins des tests PCR. Ils comprennent des écouvillons en polyester (par exemple, Dacron), en rayonne ou en nylon floqué., Les écouvillons à pointe de coton ou d'alginate de calcium ne sont pas acceptables parce que les résidus présents dans ces matériaux inhibent la réaction PCR. Retour à la référence de la note de bas de page * un rayonnement ionisant Biif approprié sera utilisé pour stériliser l'écouvillon. Les spores de Bacillus pumilus sont recommandées pour des doses de 25 kGy les spores de Bacillus cereus ou de Bacillus sphaericus sont recommandées pour des doses de & GT.

25 kGy (Organisation Mondiale de la santé, the International Pharmacopoeia, 9e éd.,, 2019) procédé de stérilisation Spore (organisme indicateur) vapeur Geobacillus stearothermophilus (anciennement Bacillus stearothermophilus) chaleur sèche Bacillus atrophaeus (anciennement Bacillus subtilis var. Niger) oxyde D'Éthlylène Bacillus atrophaeus (anciennement Bacillus subtilis var. Niger) de Peroxyde d'Hydrogène Geobacillus stearothermophilus(anciennement Bacillus stearothermophilus) Source. US Food and Drug Administration, "indicateurs Biologiques (BI) avis préalables à la commercialisation [510(k)] Mémoires," octobre 2007.

[Ligne].Validation de l'emballage fournir des données de validation de l'emballage dans un rapport sommaire., Il devrait démontrer que le système d'emballage par écouvillon maintiendra un environnement stérile pendant toute la durée de conservation indiquée sur l'étiquette (par exemple, ASTM F1980). Sans fuite (par exemple, ASTM D3078-02) avec une résistance d'étanchéité adéquate (par exemple, ASTM F88/EN 868-5)les échantillons D'emballage D'essai devraient être représentatifs des emballages d'écouvillon finis qui ont subi une stérilisation avant l'essai.Biocompatibilité fournir des données de biocompatibilité dans un rapport sommaire., Il doit démontrer la conformité aux tests de biocompatibilité recommandés pour les appareils en contact limité (24 heures) avec les muqueuses, conformément à la norme ISO 10993-1. Il s'agit notamment de. Cytotoxicité sensibilisation irritation/réactivation intracutanéeces données devraient être basées sur des échantillons représentatifs d'écouvillons finis qui ont subi une stérilisation avant l'essai.Étiquetementles lavettes doivent être emballées et étiquetées individuellement., La demande doit inclure l'étiquette de l'écouvillon, qui doit inclure.

Le nom et le numéro de modèle de l'instrument le terme " stérile’", ainsi que la méthode de stérilisation (EtO = oxyde d'éthylène. R = irradiation gamma), si l'écouvillon est destiné à être vendu dans un état stérile le nom et l'adresse du fabricant date de fabrication et d'expirationsi les écouvillons ne sont pas stériles, mais doivent être stérilisés à l'installation de l'utilisateur, les paramètres et la méthode de stérilisation doivent être clairement décrits dans les instructions d'utilisation ci-jointes.,Exigences postcommercialiséesen vertu de l'article 12 de L'Oi, dans les 10 jours suivant la prise de connaissance d'un incident au Canada, tous les titulaires d'une autorisation D'Oi doivent. Signaler l'incident préciser la nature de l'incident préciser les circonstances entourant l'incidentsur cette page à propos des écrans faciaux l'équipement de protection individuelle (EPI) peut aider à prévenir une exposition potentielle à des maladies infectieuses. Ils sont considérés comme des instruments médicaux au Canada et doivent donc respecter les exigences énoncées dans le Règlement sur les instruments médicaux., Les instruments médicaux sont classés en 4 groupes (classes I, II, III et IV) en fonction de leur risque pour la santé et la sécurité.

Les appareils de classe I, tels que les bandages de gaze, présentent le risque potentiel le plus faible, tandis que les appareils de classe IV, tels que les stimulateurs cardiaques, présentent le risque potentiel le plus élevé. Au Canada, les écrans faciaux sont des dispositifs médicaux de classe I. Un écran facial a une fenêtre transparente ou une visière qui protège le visage et les muqueuses associées (yeux, nez et bouche). Il protège le porteur contre l'exposition des éclaboussures et des pulvérisations de fluides corporels., Les écrans faciaux sont en plastique incassable, s'adaptent sur le visage et sont maintenus en place par des sangles de tête ou des capuchons.

Ils peuvent être en polycarbonate, propionate, acétate, chlorure de polyvinyle ou polyéthylène téréphtalate. Ils sont généralement portés avec d'autres EPI, tels qu'un masque médical, un respirateur ou des lunettes. Santé Canada déconseille fortement l'utilisation de sacs en plastique comme solution de rechange aux écrans faciaux., Normes et exigences relatives aux écrans faciaux les organisations qui fabriquent des écrans faciaux sont invitées à consulter une partie ou la totalité des normes suivantes tout au long des étapes de conception et d'essai. ANSI/ISEA Z.

87.1 (2015), American National Standard for Occupational and Educational Personal Eye and Face Protection Devices CSA Z94.3 (2020), Eye and Face Protectors CSA Z94.3.1 (2016), Guideline for Selection, Use, and Care of Eye and Face Protectors BS EN 166 (2002), Personal Eye Protection. Spécification., Des spécifications minimales doivent être intégrées aux étapes de conception et de vérification pour assurer la sécurité et l'efficacité des écrans faciaux. Fournir une couverture adéquate (sections CSA Z94. 3 0.2.1/10.2.2/10.3/10.4).

La taille de l'écran facial est importante car il doit protéger le visage et la partie avant de la tête. Cela inclut les yeux, le front, les joues, le nez, la bouche et le menton. La Protection peut également devoir s'étendre à l'avant du cou dans des situations avec des particules volantes et des sprays de liquides dangereux. Bien ajusté pour assurer une bonne étanchéité à la zone du front et pour éviter le glissement de L'appareil note de bas de page 1., Être fait de matériaux légers, optiquement clairs, sans distorsion (CSA Z94.

3. 1-16 et note de bas de page 1). Être exempt de défauts visibles ou de défauts qui entraveraient la vision (ANSI Z87.1 Section 9.4). Être confortable et facile à assembler, utiliser et enlever par les professionnels de la santé., Prévoir un espace suffisant entre le visage de l'utilisateur et la surface interne de la visière pour permettre l'utilisation d'équipement auxiliaire (par exemple, masque médical, respirateur, lunettes) note de bas de page 1.

Les caractéristiques et les exigences de performance des écrans faciaux ne doivent pas être modifiées lors de la fixation des écrans à d'autres équipements de protection, tels Afficher les caractéristiques antibrouillard à l'intérieur et à l'extérieur de l'écran (CSA Z94.3.1-16). Pour les écrans faciaux qui ne résistent pas au brouillard, un spray antibrouillard doit être fourni., Fournir des matériaux en contact avec l'utilisateur qui ont une biocompatibilité matérielle adéquate (sensibilité cutanée et tests cytotoxiques) (ISO 10993-5, 10). D'autres éléments à prendre en compte comprennent. Les écrans faciaux utilisés pour la protection en milieu hospitalier ne doivent pas être résistant aux chocs ou aux flammes.

Si l'appareil est spécialement conçu pour résister à l'impact de projectiles tranchants ou rapides, il doit être conforme aux normes établies (ANSI Z87.1, sections 9.2 et 9.3, CSA Z94. 3, section 10.1). Pour la réutilisation, les fabricants doivent fournir des instructions de nettoyage validées., Les procédures de stérilisation ne doivent en aucun cas compromettre le blindage, par exemple par déformation ou fissuration. Autorisation réglementaire la plupart des EPI, y compris les écrans faciaux, sont des instruments médicaux de classe I s'ils sont fabriqués, vendus ou présentés comme destinés à réduire le risque d'infection ou à prévenir l'utilisateur.

Cela inclut COVID-19. Les écrans faciaux peuvent être autorisés pour la vente ou l'importation au Canada par les voies réglementaires suivantes. Voie 1. Ordonnance provisoire autorisation d'importer et de vendre des instruments médicaux liés à COVID-19., Voie 2.

Examen accéléré et délivrance des Licences d'établissement d'instruments médicaux (Leim) liées au COVID-19. Les détenteurs de Leim qui importent et vendent des écrans faciaux devraient prendre des mesures pour s'assurer qu'ils sont sûrs et efficaces. Voie 3. Importation et vente Exceptionnelles de certains instruments médicaux non conformes liés au COVID-19.

Notez qu'une vente nécessite généralement le transfert de propriété d'un appareil d'une partie à une autre et ne nécessite aucun transfert d'argent. Les demandeurs doivent examiner attentivement les voies et choisir la voie d'autorisation la plus appropriée pour leur produit., Pour en savoir plus, consultez équipement de protection individuelle (COVID-19). Comment obtenir une autorisation. Si vous avez l'intention de fabriquer des écrans faciaux D'impression 3D en réponse à la crise COVID-19, consultez.

Impression 3D et autre fabrication d'équipement de protection individuelle en réponse à COVID-19 commentaires si vous avez des questions ou des commentaires au sujet du présent avis, communiquez avec la Direction des matériels médicaux à hc.meddevices-instrumentsmed.sc@canada.ca R. J. Roberge, "Face shields for infection control. A review", Journal of Occupational and Environmental Hygiene, pp.

235-242, 2016. Liens connexes Footnote 1 R., J. Roberge, "les boucliers de Visage pour le contrôle de l'infection. Une révision", Journal of Occupational and Environmental Hygiene, pp.

235-242, 2016.Retour à la référence de la note 1.

None none none none Qu'est-ce que L'extrait des données de L'avis pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance de conformité https://ville-evian.fr/pilules-vibramycin/ (AC)?. L'extrait de données est une série de fichiers texte ASCII compressés de la base de données. La taille non compressée des fichiers est d'environ 19,0 Mo pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance. Afin d'utiliser les données, le fichier doit être chargé dans une base de données existante ou système d'information. L'utilisateur type est probablement un arbitre de réclamations de tiers, pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance un formulaire provincial, une compagnie d'assurance, etc.

Un utilisateur occasionnel de ce fichier doit être familier avec la structure de la base de données et capable de configurer des requêtes. Le fichier" Read me " contient la structure de données requise pour télécharger les fichiers compressés., Les fichiers D'extrait de NOC ont été mis à jour. Ils contiennent les dates D'autorisation de Santé Canada pour tous les médicaments qui datent de pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance 1994 et qui ont reçu un AC. Tous les CNO émis entre 1991 et 1993 se trouvent dans les listes des CNO. Veuillez noter pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance que les fichiers PDF (Portable Document Format) visibles dans la base de données du CNP ne font pas partie des extraits de données.

Pour plus d'informations, veuillez consulter le fichier Me Lire. Extraits de données-dernière mise à jour. 4 septembre 2020 droit d'auteur pour pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance de plus amples renseignements sur les droits d'auteur et les personnes à contacter, veuillez consulter les modalités de la base de données en ligne sur les avis de conformité.,Avant d'autoriser la vente de médicaments au Canada, Santé Canada les examine pour en évaluer l'innocuité, l'efficacité et la qualité. Les produits pharmaceutiques comprennent les produits pharmaceutiques sur ordonnance et en vente libre, les désinfectants et les désinfectants avec des allégations de désinfectants.Quelles informations pouvez-vous trouver ici?. Cette section contient des liens vers des rapports et pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance des publications sur les produits pharmaceutiques.

Rapports sur le rendement des présentations de droguesles rapports sur le rendement de l'examen des présentations de drogues fournissent des mesures détaillées sur la rapidité du processus d'examen des médicaments avant la mise en marché par rapport aux normes de service sur le rendement., Le rapport annuel compare cinq exercices consécutifs (du 1er avril au 31 mars), tandis que le rapport trimestriel compare cinq trimestres. Les rapports sont ventilés par domaine opérationnel. Le rapport pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance de la direction des produits thérapeutiques (DPT) résume les paramètres de rendement des produits pharmaceutiques. La direction des produits biologiques et des thérapies génétiques (DPBTG) a été rebaptisée Direction des médicaments biologiques et radiopharmaceutiques (BRDD). Le rapport BRDD résume les mesures de rendement pour les produits biologiques pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance et radiopharmaceutiques., Le rapport de la Direction des produits de santé naturels et en vente libre (DPSNSO) résume les paramètres de rendement des médicaments en vente libre et des désinfectants.

Dans chaque rapport, les statistiques sont fournies par type de présentation et montrent le nombre de demandes reçues, le nombre de charges de travail, le nombre de décisions et le nombre d'approbations et le délai d'approbation.Les présentations reçues sont le nombre de présentations reçues au cours de l'année en utilisant la date de dépôt. La charge de travail correspond au nombre de présentations "en cours d'examen" un jour donné., "Arriéré" est la proportion de la charge de travail qui est au-dessus de l'objectif. Les " approbations "sont des avis de pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance conformité (AC) émis ou pouvant être émis. Un AC peut être émis lorsqu'un AC de présentation est mis en attente en attendant l'autorisation de mise sur le marché, en raison des exigences du Règlement sur les médicaments brevetés (avis de conformité) ou en raison d'une conversion du statut de prescription en vente libre.Les rapports sur le rendement des présentations de drogues sont disponibles sur demande seulement. Voir les pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance coordonnées ci-dessous.,Rapports annuelsdpd.

BRDD. DPSNSO. Rapports Trimestrielsdpd pouvez vous acheter vibramycin sans ordonnance. BRDD. DPSNSO.

Rapportsdate de publication. 26 août 2020sur cette page Contextele virus du SRAS-CoV-2 est une maladie infectieuse. L'Organisation mondiale de la santé a déclaré une pandémie mondiale en mars 2020, et le Ministre de la santé a signé l'arrêté provisoire concernant L'Importation et la vente d'instruments médicaux destinés à être utilisés dans le cadre du COVID-19 le 18 mars 2020. L'Ordonnance D'urgence (IO) nous permet de répondre rapidement aux urgences de santé publique de grande envergure.,Cette IO permet une autorisation plus rapide des dispositifs médicaux de classe I-IV pour COVID-19.Ce document présente les critères d'innocuité et d'efficacité qui s'appliquent aux écouvillons utilisés pour l'échantillonnage de COVID-19. Il fournit également des conseils sur la façon de répondre à ces critères dans une demande dans le cadre de la voie IO.

Les tests diagnostiques sont un élément clé dans les deux cas. Identifier les cas d'infection prévenir la propagation du coronavirus un écouvillon peut être utilisé pour prélever un échantillon pour les tests de laboratoire de la réaction en chaîne de la polymérase (PCR) ou les tests au point de service., Les tests au Point de soins peuvent être effectués directement dans un hôpital ou le bureau du médecin. Une fois l'échantillon prélevé, l'écouvillon est soit placé dans un liquide de conservation et envoyé à un laboratoire pour analyse, soit placé directement dans un dispositif d'analyse (point de soins).Les écouvillons peuvent être emballés dans une variété de milieux de transport de virus (VTM). Les spécifications des VTM individuelles dépassent la portée du présent document. Les écouvillons jouent un rôle dans la précision des tests de diagnostic COVID-19., Par exemple, les faux négatifs peuvent se produire dans les tests PCR si.

Le matériau écouvillon inhibe la réaction de test ou la conception de l'écouvillon doesn’t fournir suffisamment de surface pour obtenir un échantillon suffisant écouvillons de Test qui ne sont pas sûrs et efficaces peuvent causer ou conduire à des dommages. Par exemple. Un écouvillon qui se brise pendant le prélèvement d'échantillons peut causer des blessures physiques un écouvillon non stérile qui produit un résultat d'essai incorrect peut causer des dommages Santé Canada a publié un document d'orientation à l'appui de la préparation des demandes soumises dans le cadre de L'Oi. Il doit être lu conjointement avec le présent document., Nous traitons les demandes le plus rapidement possible. Pour éviter les retards, veuillez vous assurer que vous avez bien rempli votre demande.Classification du Règlement sur les instruments médicaux (Rim) dans le cadre réglementaire canadien, les instruments de classe I présentent le risque potentiel le plus faible et la classe IV le plus élevé.

Les écouvillons sont classés selon leur étiquetage et leur utilisation prévue. Par exemple, si un écouvillon est étiqueté pour usage nasopharyngé (NP) ou oropharyngé (OP) seulement, il sera classé comme instrument médical de classe I selon la règle de Classification 2(2) du RIM., Si un écouvillon n'est pas exclusivement destiné à être utilisé dans les cavités buccales ou nasales, ou si son utilisation n'est pas explicitement mentionnée, il sera classé comme instrument de classe II en vertu de la règle 2(1). Ces écouvillons appartiennent à une classe de risque plus élevée parce que leur utilisation dans d'autres orifices corporels pour le prélèvement d'échantillons de tissus (par exemple, pour tester la chlamydia ou l'uréeplasma) est associée à un risque plus élevé. Règle 2 sous réserve des paragraphes (2) à (4), tous les instruments invasifs qui pénètrent dans le corps par un orifice corporel ou qui entrent en contact avec la surface de l'œil sont classés dans la classe II., Un instrument visé au paragraphe (1) qui est destiné à être placé dans la bouche ou des cavités nasales jusqu'au pharynx ou dans le conduit auditif jusqu'au tympan est classé dans la Classe I.,Santé Canada encourage un sous-groupe de fabricants d'écouvillons à utiliser la voie d'autorisation D'écouvillons pour les écouvillons de classe I, surtout s'ils sont. Nouveaux dans la fabrication d'écouvillons et la fabrication au Canada (comme une entreprise qui a réoutilisé pour fabriquer), ou utilisant un nouveau procédé de fabrication ou un nouveau design pour les écouvillons (comme l'impression 3D ou la conception en nid d'abeille)les demandes D'écouvillons D'écouvillons doivent inclure les renseignements suivants.,description de l'EC La description de l'instrument doit inclure.

Une image et / ou un dessin technique identification de tous les matériaux utilisés dans la production de l'écouvillon utilisation(s) prévue (s) (par exemple, écouvillons NP) fabrication de la qualitéles fabricants doivent. Démontrer la conformité aux systèmes de fabrication de qualité (par exemple, certificat ISO 13485) applicables à l'écouvillon, ou fournir une description claire des systèmes de fabrication de qualité prévus qui sont conformes aux systèmes de fabrication existants similairesvérification de la conceptionfournir des données de vérification de la conception de l'écouvillon (essais au banc) dans un rapport sommaire., Il doit montrer que les caractéristiques minimales essentielles de conception sont respectées. Ces données devraient être fondées sur des échantillons représentatifs des écouvillons finis qui ont été stérilisés avant les essais au banc., par exemple, les écouvillons NP adultes nécessitent 1–4 mm pour passer dans la partie inférieure moyenne du cornet inférieur et manœuvrer bien Flexibilitéla flexibilité du sabot est évaluée par. Durabilité par exemple, tolérer 20 insertions répétées rugueuses dans un tube en plastique transparent de 4 mm de diamètre intérieur courbé sur lui-même avec un rayon de courbure de 3 cm pliabilité par exemple, plier la pointe et le cou 90º sans casser capacité à maintenir la forme initiale par exemple, rétablir la forme initiale après 45⺠pliage les fabricants peuvent décrire le test effectué, le nombre d'échantillons et un résumé des résultats.,Dosage/point D'arrêt (Échec) pour limiter le risque de préjudice pour le patient, la distance minimale du point d'arrêt doit être d'environ 8 à 9 cm du nasopharynx. Cependant, aucune rupture ou fracture ne devrait se produire après une manipulation raisonnable.

Les demandeurs doivent présenter une justification pour la conception de la distance entre le point d'arrêt et la pointe de l'écouvillon. Il devrait démontrer que la longueur du point d'arrêt peut être prise en compte par des tubes à écouvillon/média disponibles dans le commerce.,Propriétés de surfacela surface de l'écouvillon doit être exempte de. Aides à la transformation (comme les désinfectants) matières étrangères dégraissants agents démoulants pour les écouvillons moulés par injection, pas de bavures, de clignotants ou d'arêtes vives. Validation de la conception fournir des données de validation de l'écouvillon (performance) dans un rapport sommaire qui démontre que l'écouvillon. Peut acquérir des échantillons comparables à un témoin de l'écouvillon disponible dans le commerce, et n'inhibera pas la réaction PCR ces données devraient être basées sur des échantillons représentatifs d'écouvillons finis qui ont subi une stérilisation avant l'essai.,Acquisition d'échantillon Comparable à un témoin et compatibilité PCR le fabricant doit démontrer des valeurs de récupération de seuil de cycle d'écouvillon (Ct) (RT-PCR) statistiquement comparables à celles obtenues à partir d'un témoin écouvillon disponible dans le commerce à l'aide du COV-2 du SRAS (ou d'un substitut scientifiquement justifié).Critères de réussite / échec.

Les valeurs ≥ 2Cts indiquent une collecte et/ou une élution d'acide ribonucléique significativement moins efficaces.,Faisabilité clinique/pertinence simulationles fabricants doivent soumettre. Un rapport d'essai clinique ou des données cliniques antérieures rapport D'essai Cliniquele rapport d'essai clinique doit décrire l'utilisation de l'écouvillon fini proposé (stérilisé) chez un nombre suffisant de personnes par des professionnels de la santé formés chez au moins 30 patients qui ont été testés positifs pour le SRAS-CoV-2, ou un virus de substitution scientifiquement justifié.,écouvillon verrouillé disponible dans le commerce au Canada en ce qui concerne. La flexibilité l'ajustement la capacité de naviguer vers le nasopharynx (ou d'autres zones spécifiées dans les indications) la capacité de recueillir un échantillon/des cellules épithéliales respiratoires par exemple, en utilisant la RNase P l'accord sur les résultats des tests géniques de ménage par exemple, ≥ 90% d'accord positif à l'aide d'un contrôle composite (calcul de l'accord positif qui inclut tous les résultats positifs des tests témoins et des tests) Considérations relatives aux tests cliniques un virus de substitution scientifiquement justifié peut être utilisé si les patients COVID-positifs ne sont pas disponibles., L'accord positif en % ne doit pas être déterminé à l'aide d'échantillons à Ct élevé. La moitié (1/2) à deux tiers (2/3) des échantillons COVID positifs devraient avoir une charge virale élevée (TC <. 30).

Signaler l'accord entre les écouvillons témoins et les écouvillons d'essai en termes de valeurs quantitatives (Ct) et qualitatives (+/- test) avec des statistiques descriptives appropriées. Inclure la symptomatologie du patient pour les échantillons. Par exemple, jours après l'apparition des symptômes, état COVID connu ou suspecté. L'utilisation de différents milieux de transport VTM / Universal (V / UTM) sur des échantillons COVID positifs peut contribuer à la variabilité Ct., Assurer la cohérence en utilisant les mêmes milieux/tubes pour chaque échantillon dans le cadre d'une évaluation clinique. Valider les médias/tubes V/UTM choisis pour montrer qu'ils n'interféreront pas avec les résultats du test PCR.

Par exemple, le fait de permettre 7 jours d'incubation de l'échantillon positif par écouvillon avec le milieu/flacon choisi est considéré comme https://ville-evian.fr/prescription-vibramycin-en-ligne/ le scénario de transport le plus défavorable pour évaluer le potentiel maximal de lixiviation/interaction). Utiliser une seule plate-forme de test PCR tout au long de chaque évaluation clinique. La plateforme aurait dû être préalablement autorisée par SC ou une autre juridiction., L'emplacement (par exemple, narine gauche vs narine droite) et l'ordre d'échantillonnage (par exemple, témoin vs écouvillon d'essai) peuvent affecter la qualité des échantillons et la variabilité des résultats. L'emplacement et l'ordre d'échantillonnage par écouvillon devraient être randomisés.Pour plus d'informations sur la collecte, la manipulation et l'analyse des échantillons de COVID-19, veuillez consulter les lignes directrices provisoires des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) pour la collecte, la manipulation et l'analyse des échantillons cliniques de COVID-19.Données cliniques précédentesles données cliniques obtenues antérieurement peuvent être présentées au lieu d'essais cliniques., Ces données doivent démontrer l'utilisation sûre et efficace d'un écouvillon de conception identique et matériaux chez des sujets humains., L'écouvillon proposé devrait être comparé à un écouvillon floqué disponible dans le commerce au Canada en ce qui concerne. La flexibilité l'ajustement la capacité de naviguer vers le nasopharynx (ou d'autres zones spécifiées dans les indications) la capacité de recueillir un échantillon/des cellules épithéliales respiratoires, par exemple, en utilisant L'accord sur les résultats des tests génétiques D'entretien de la RNase P, par exemple, ≥ 90% d'accord positif) en utilisant un contrôle composite (calcul de l'accord positif qui inclut tous les résultats positifs des écouvillons témoins et des tests) la stérilité fournir des données de validation de la stérilisation dans un rapport sommaire., Il doit démontrer que la méthode de stérilisation choisie permettra d'atteindre un niveau minimum D'Assurance de la stérilité (als) de 10-6 pour l'écouvillon proposé, en utilisant un indicateur biologique approprié (bi) organisme (voir ci-dessous).

Si l'écouvillon est stérilisé à l'aide d'une méthode d'oxyde d'éthylène (EtO), vous devez démontrer que les résidus D'EtO et d'éthylène chlorohydrine (ECH) respectent les limites de contact tolérable (TCL) spécifiées dans la norme ISO 10993-7. Les matériaux d'écouvillon couramment utilisés, les méthodes de stérilisation compatibles et les indicateurs biologiques appropriés sont décrits ci-dessous., Méthode de stérilisation matériaux pour écouvillons EtO(par exemple, ISO 11135) Irradiation Gamma(ISO 11137) manche en polystyrène, bout en fibre bicomposant en polyesternote de bas de page * X(Par exemple, Puritan 25-3316-H/U) Sans objet manche en polystyrène, bout en fibre floquée en nylonnote de bas de page * X(Par exemple, Copan 503CS01) X (Par exemple, BD 220252) note de bas de page * le CCL fournit des directives sur les types d'écouvillons qui devraient être utilisés pour la collecte optimale des échantillons aux fins des tests PCR. Ils comprennent des écouvillons en polyester (par exemple, Dacron), en rayonne ou en nylon floqué., Les écouvillons à pointe de coton ou d'alginate de calcium ne sont pas acceptables parce que les résidus présents dans ces matériaux inhibent la réaction PCR. Retour à la référence de la note de bas de page * un rayonnement ionisant Biif approprié sera utilisé pour stériliser l'écouvillon. Les spores de Bacillus pumilus sont recommandées pour des doses de 25 kGy les spores de Bacillus cereus ou de Bacillus sphaericus sont recommandées pour des doses de & GT.

25 kGy (Organisation Mondiale de la santé, the International Pharmacopoeia, 9e éd.,, 2019) procédé de stérilisation Spore (organisme indicateur) vapeur Geobacillus stearothermophilus (anciennement Bacillus stearothermophilus) chaleur sèche Bacillus atrophaeus (anciennement Bacillus subtilis var. Niger) oxyde D'Éthlylène Bacillus atrophaeus (anciennement Bacillus subtilis var. Niger) de Peroxyde d'Hydrogène Geobacillus stearothermophilus(anciennement Bacillus stearothermophilus) Source. US Food and Drug Administration, "indicateurs Biologiques (BI) avis préalables à la commercialisation [510(k)] Mémoires," octobre 2007. [Ligne].Validation de l'emballage fournir des données de validation de l'emballage dans un rapport sommaire., Il devrait démontrer que le système d'emballage par écouvillon maintiendra un environnement stérile pendant toute la durée de conservation indiquée sur l'étiquette (par exemple, ASTM F1980).

Sans fuite (par exemple, ASTM D3078-02) avec une résistance d'étanchéité adéquate (par exemple, ASTM F88/EN 868-5)les échantillons D'emballage D'essai devraient être représentatifs des emballages d'écouvillon finis qui ont subi une stérilisation avant l'essai.Biocompatibilité fournir des données de biocompatibilité dans un rapport sommaire., Il doit démontrer la conformité aux tests de biocompatibilité recommandés pour les appareils en contact limité (24 heures) avec les muqueuses, conformément à la norme ISO 10993-1. Il s'agit notamment de. Cytotoxicité sensibilisation irritation/réactivation intracutanéeces données devraient être basées sur des échantillons représentatifs d'écouvillons finis qui ont subi une stérilisation avant l'essai.Étiquetementles lavettes doivent être emballées et étiquetées individuellement., La demande doit inclure l'étiquette de l'écouvillon, qui doit inclure. Le nom et le numéro de modèle de l'instrument le terme " stérile’", ainsi que la méthode de stérilisation (EtO = oxyde d'éthylène. R = irradiation gamma), si l'écouvillon est destiné à être vendu dans un état stérile le nom et l'adresse du fabricant date de fabrication et d'expirationsi les écouvillons ne sont pas stériles, mais doivent être stérilisés à l'installation de l'utilisateur, les paramètres et la méthode de stérilisation doivent être clairement décrits dans les instructions d'utilisation ci-jointes.,Exigences postcommercialiséesen vertu de l'article 12 de L'Oi, dans les 10 jours suivant la prise de connaissance d'un incident au Canada, tous les titulaires d'une autorisation D'Oi doivent.

Signaler l'incident préciser la nature de l'incident préciser les circonstances entourant l'incidentsur cette page à propos des écrans faciaux l'équipement de protection individuelle (EPI) peut aider à prévenir une exposition potentielle à des maladies infectieuses. Ils sont considérés comme des instruments médicaux au Canada et doivent donc respecter les exigences énoncées dans le Règlement sur les instruments médicaux., Les instruments médicaux sont classés en 4 groupes (classes I, II, III et IV) en fonction de leur risque pour la santé et la sécurité. Les appareils de classe I, tels que les bandages de gaze, présentent le risque potentiel le plus faible, tandis que les appareils de classe IV, tels que les stimulateurs cardiaques, présentent le risque potentiel le plus élevé. Au Canada, les écrans faciaux sont des dispositifs médicaux de classe I. Un écran facial a une fenêtre transparente ou une visière qui protège le visage et les muqueuses associées (yeux, nez et bouche).

Il protège le porteur contre l'exposition des éclaboussures et des pulvérisations de fluides corporels., Les écrans faciaux sont en plastique incassable, s'adaptent sur le visage et sont maintenus en place par des sangles de tête ou des capuchons. Ils peuvent être en polycarbonate, propionate, acétate, chlorure de polyvinyle ou polyéthylène téréphtalate. Ils sont généralement portés avec d'autres EPI, tels qu'un masque médical, un respirateur ou des lunettes. Santé Canada déconseille fortement l'utilisation de sacs en plastique comme solution de rechange aux écrans faciaux., Normes et exigences relatives aux écrans faciaux les organisations qui fabriquent des écrans faciaux sont invitées à consulter une partie ou la totalité des normes suivantes tout au long des étapes de conception et d'essai. ANSI/ISEA Z.

87.1 (2015), American National Standard for Occupational and Educational Personal Eye and Face Protection Devices CSA Z94.3 (2020), Eye and Face Protectors CSA Z94.3.1 (2016), Guideline for Selection, Use, and Care of Eye and Face Protectors BS EN 166 (2002), Personal Eye Protection. Spécification., Des spécifications minimales doivent être intégrées aux étapes de conception et de vérification pour assurer la sécurité et l'efficacité des écrans faciaux. Fournir une couverture adéquate (sections CSA Z94. 3 0.2.1/10.2.2/10.3/10.4). La taille de l'écran facial est importante car il doit protéger le visage et la partie avant de la tête.

Cela inclut les yeux, le front, les joues, le nez, la bouche et le menton. La Protection peut également devoir s'étendre à l'avant du cou dans des situations avec des particules volantes et des sprays de liquides dangereux. Bien ajusté pour assurer une bonne étanchéité à la zone du front et pour éviter le glissement de L'appareil note de bas de page 1., Être fait de matériaux légers, optiquement clairs, sans distorsion (CSA Z94. 3. 1-16 et note de bas de page 1).

Être exempt de défauts visibles ou de défauts qui entraveraient la vision (ANSI Z87.1 Section 9.4). Être confortable et facile à assembler, utiliser et enlever par les professionnels de la santé., Prévoir un espace suffisant entre le visage de l'utilisateur et la surface interne de la visière pour permettre l'utilisation d'équipement auxiliaire (par exemple, masque médical, respirateur, lunettes) note de bas de page 1. Les caractéristiques et les exigences de performance des écrans faciaux ne doivent pas être modifiées lors de la fixation des écrans à d'autres équipements de protection, tels Afficher les caractéristiques antibrouillard à l'intérieur et à l'extérieur de l'écran (CSA Z94.3.1-16). Pour les écrans faciaux qui ne résistent pas au brouillard, un spray antibrouillard doit être fourni., Fournir des matériaux en contact avec l'utilisateur qui ont une biocompatibilité matérielle adéquate (sensibilité cutanée et tests cytotoxiques) (ISO 10993-5, 10). D'autres éléments à prendre en compte comprennent.

Les écrans faciaux utilisés pour la protection en milieu hospitalier ne doivent pas être résistant aux chocs ou aux flammes. Si l'appareil est spécialement conçu pour résister à l'impact de projectiles tranchants ou rapides, il doit être conforme aux normes établies (ANSI Z87.1, sections 9.2 et 9.3, CSA Z94. 3, section 10.1). Pour la réutilisation, les fabricants doivent fournir des instructions de nettoyage validées., Les procédures de stérilisation ne doivent en aucun cas compromettre le blindage, par exemple par déformation ou fissuration. Autorisation réglementaire la plupart des EPI, y compris les écrans faciaux, sont des instruments médicaux de classe I s'ils sont fabriqués, vendus ou présentés comme destinés à réduire le risque d'infection ou à prévenir l'utilisateur.

Cela inclut COVID-19. Les écrans faciaux peuvent être autorisés pour la vente ou l'importation au Canada par les voies réglementaires suivantes. Voie 1. Ordonnance provisoire autorisation d'importer et de vendre des instruments médicaux liés à COVID-19., Voie 2. Examen accéléré et délivrance des Licences d'établissement d'instruments médicaux (Leim) liées au COVID-19.

Les détenteurs de Leim qui importent et vendent des écrans faciaux devraient prendre des mesures pour s'assurer qu'ils sont sûrs et efficaces. Voie 3. Importation et vente Exceptionnelles de certains instruments médicaux non conformes liés au COVID-19. Notez qu'une vente nécessite généralement le transfert de propriété d'un appareil d'une partie à une autre et ne nécessite aucun transfert d'argent. Les demandeurs doivent examiner attentivement les voies et choisir la voie d'autorisation la plus appropriée pour leur produit., Pour en savoir plus, consultez équipement de protection individuelle (COVID-19).

Comment obtenir une autorisation. Si vous avez l'intention de fabriquer des écrans faciaux D'impression 3D en réponse à la crise COVID-19, consultez. Impression 3D et autre fabrication d'équipement de protection individuelle en réponse à COVID-19 commentaires si vous avez des questions ou des commentaires au sujet du présent avis, communiquez avec la Direction des matériels médicaux à hc.meddevices-instrumentsmed.sc@canada.ca R. J. Roberge, "Face shields for infection control.

A review", Journal of Occupational and Environmental Hygiene, pp. 235-242, 2016. Liens connexes Footnote 1 R., J. Roberge, "les boucliers de Visage pour le contrôle de l'infection. Une révision", Journal of Occupational and Environmental Hygiene, pp.

235-242, 2016.Retour à la référence de la note 1.