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Prix des comprimés allopurinol 300mg

None none none none prix des comprimés allopurinol 300mg none none none none none La semaine dernière a vu une explosion de commentaires des médias sur la question de savoir si les enfants au Royaume-Uni devraient retourner à l'école. Depuis le lancement de lockdownâ (23 mars 2020), les écoles sont ouvertes aux enfants et aux prix des comprimés allopurinol 300mg jeunes vulnérables, ainsi qu'aux enfants des travailleurs clés. Dès le début, il y a eu des opinions divergentes sur la nécessité ou la sagesse de fermer les écoles. Viner et prix des comprimés allopurinol 300mg coll. 1 ont produit un examen systématique rapide qui conclut que les fermetures d'écoles ont moins d'impact sur le taux d'infection et la mortalité prix des comprimés allopurinol 300mg que d'autres mesures de distanciation sociale., De nombreux pays ont fermé leurs écoles pour moins de temps que le Royaume-Uni et ont déjà commencé à rouvrir avec plusieurs mesures de protection en place.2les préoccupations au sujet de l'impact économique, social et mental à long terme de lockdown ont conduit à la génération de plans pour â € revenir à business’.

Cela a été transmis à la population du Royaume-Uni le 10 mai par le premier ministre britannique, Boris Johnson. Il a annoncé une série de mesures visant prix des comprimés allopurinol 300mg à réduire progressivement le niveau de verrouillage. Cela est conforme à la modélisation entreprise par divers prix des comprimés allopurinol 300mg groupes, y compris un exercice de modélisation préimprimé (non évalué par les pairs) par Zhang et al.,3Mr Johnson a annoncé qu'il y aurait un retour progressif (en Angleterre) de certains enfants à l'école à partir du 1er juin. Il n'y a pas de lignes directrices nationales, car il est reconnu que l'école a des différences qui nécessitent une approche flexible, mais il existe un large ensemble de principes relatifs à la distanciation sociale et à l'hygiène.Les ministres du gouvernement et les syndicats teachers’ ont des points de vue opposés sur la sécurité de la réouverture des écoles. Dans une déclaration conjointe, neuf syndicats représentant les enseignants ont déclaré qu'ils pensaient que le 1er juin était trop tôt pour être sûr.,4 ils reconnaissent que l'ouverture d'écoles est un élément essentiel du redémarrage de l'économie britannique, mais ils se préoccupent de la sécurité prix des comprimés allopurinol 300mg et du bien-être des enfants et d'autres personnes.Pendant ce temps, le secrétaire à l'éducation, Gavin Williamson, a pris la parole lors d'une conférence de presse le 16 mai, déclarant que des preuves scientifiques appuyaient leur décision.

Fait intéressant, prix des comprimés allopurinol 300mg une grande partie de sa déclaration ne portait pas sur les preuves scientifiques, mais exposant un argument émotif selon lequel l'école était essentielle pour des enfants sûrs et heureux.Il y a une conséquence à cela, plus longtemps que les écoles sont fermées, plus les enfants manquent., Les enseignants savent qu'Il ya des enfants là-bas qui n'ont pas parlé ou joué avec un autre enfant de leur âge pour les deux derniers mois€‰. Ils savent qu'Il ya des enfants de maisons difficiles ou très malheureux pour qui l'école est le moment le plus heureux de leur semaine, et c’est aussi l'endroit le plus sûr pour eux d'être. Les enfants les plus pauvres seront ceux qui accuseront le plus de retard si nous fermons les portes des prix des comprimés allopurinol 300mg écoles. Ce retour progressif est conforme à ce que font d'autres pays européens.,Il s'ensuivit un débat parfois de mauvaise humeur et une vague de tweets et d'articles de presse identifiant les problèmes dans l'adoption du plan du gouvernement et la nature illogique de la déclaration de Williamson’. L'Institut D'études fiscales a produit une prix des comprimés allopurinol 300mg note d'information sur les expériences d'apprentissage des enfants pendant lockdown€5 cela est largement cité comme une raison pour la réouverture des écoles parce que les enfants issus de milieux vulnérables sont touchés de manière disproportionnée par l'impossibilité d'aller à l'école., Cela a suscité des inquiétudes au sujet de l'écart de résultats, mais comme Quinn6 le souligne, moins d'enfants issus de milieux défavorisés sont susceptibles de retourner à l'école que ceux issus de milieux plus aisés.Les ministres et les porte-parole du gouvernement ont réitéré que les preuves scientifiques et l'observation d'autres pays européens où les écoles avaient rouvert démontraient que leur décision était la bonne.

Cependant, aucun lien n'a été fourni avec les preuves scientifiques et les syndicats prix des comprimés allopurinol 300mg ont rapidement saisi cela (par exemple, NASUWT7).,Le conseiller scientifique en chef du Ministère de l'éducation, Oussama Rahman, a fait une déclaration lors d'une réunion de la commission parlementaire des sciences et de la technologie le 13 Mai:Il y a un faible degré de confiance dans les preuves que [les enfants] pourraient transmettre moins.Carol Monaghan, le porte-parole de L'éducation du Parti national écossais, a répondu:We’re mettre ensemble des centaines de vecteurs potentiels qui peuvent ensuite aller et transmettre. Est-ce exact?. Osama Rahman a répondu prix des comprimés allopurinol 300mg. Peut-être, en fonction de la taille des écoles.Sa déclaration finale prix des comprimés allopurinol 300mg contient des couches de complexité, mais peut être interprété simplement comme â € Nous ne savons pas€™., Cela a provoqué une grande inquiétude. Rahman avait déjà déclaré que le Groupe consultatif scientifique pour les situations d'urgence (SAGE) recueillait et examinait des preuves nouvelles et émergentes, et que la confiance était faible dans les preuves relatives à la transmission parce qu'il y avait très peu de preuves.8 cependant, cette prudence scientifique normale dans la base de données probantes n'a pas été discutée, et on a donc supposé que la confiance faible ou modérée dans les données probantes signifie qu'une stratégie à risque élevé est envisagée.Il semble y avoir deux préoccupations majeures au sujet de la levée du verrouillage pour les enfants., Le premier est le risque pour les enfants de développer une maladie à coronavirus.

Le deuxième est le risque pour les autres enfants de transmettre prix des comprimés allopurinol 300mg la maladie du coronavirus, soit tout en étant symptomatique ou asymptomatique. Voici quelques-uns des éléments de preuve disponibles.Morbidité et mortalité chez les enfants à cause du coronavirusles enfants semblent moins susceptibles de contracter le coronavirus dans divers pays.9â € " 11 Barton prix des comprimés allopurinol 300mg et al12 ont constaté que les enfants représentent 1,9% des cas confirmés (données recueillies sur les sites Web et les publications du gouvernement). Sur ces 8 113 cas pédiatriques, 14% ont nécessité une hospitalisation., Le taux d'admission aux soins intensifs était de 2,2% des cas confirmés (7,2% des Enfants admis). Des décès ont été signalés dans prix des comprimés allopurinol 300mg 15 cas (0,18%). Cela ajoute à d'autres preuves suggérant que les enfants sont à un risque relativement faible du virus, avec d'autres estimations à venir à environ 0.01%.13 14 cela est probablement dû au fait qu'ils semblent avoir une réponse immunitaire plus forte au virus.15il y a des préoccupations que les enfants qui ont été infectés par le virus peuvent développer une réaction inflammatoire post-virale (maladie de Kawasaki) et cela peut être grave,16 mais les preuves de recherche pour cela ne sont pas encore bien développées.,Transmission par les enfantsles enfants peuvent être asymptomatiques et être testés positifs au COVID-19, et en l'absence de tests communautaires efficaces, prix des comprimés allopurinol 300mg il sera impossible de savoir s'ils sont porteurs du virus.

Les enfants peuvent également présenter des signes normaux ou anormaux (p. Ex. Imagerie thoracique) lorsqu'ils ont été testés positifs.17 en bref, il est difficile de déterminer si un enfant peut transmettre l'infection sans un test beaucoup plus approfondi.Arav et al18 ont constaté que la route de contact était beaucoup plus importante que la route aéroportée, dont ils ont conclu qu'elle avait une contribution négligeable., Ils suggèrent que les mesures de protection seraient donc une bonne hygiène des mains, un nettoyage soigneux et éviter tout contact physique.Étant donné qu'il y a un nombre assez faible de cas symptomatiques et une quantité inconnue de cas asymptomatiques, il est très difficile de déterminer si les enfants sont un vecteur important de la maladie. Les études citées par le Royal College of Paediatrics and Child Health qui ont exploré les groupes familiaux d'infection suggèrent que l'enfant était peu susceptible d'être le cas index.,Le riskThis preuve suggère qu'il ya un cas pour la réouverture des écoles à un nombre limité de pupils—le risque pour les élèves et les adultes qu'ils entrent en contact avec semble être faible, et les gains potentiels pour les enfants peuvent l'emporter sur eux. Il y a une grande réserve avec cela cependant, et c'est que l'incidence globale de COVID-19 est tombée en dessous du seuil spécifié.

C'est une question assez controversée et dépend de la satisfaction des cinq tests clés pour faciliter le verrouillage.Faire en sorte que le Service national de santé peut faire face.Une baisse soutenue et constante du taux de mortalité quotidien.,Le taux d'infection diminue à des niveaux gérables.Veiller à ce que l'offre d'équipement de protection individuelle puisse répondre à la demande.Être confiant que les ajustements ne risqueraient pas un deuxième pic.Ces conditions sont sujettes à interprétation, et il semble y avoir un manque de confiance de la part du public et des professionnels de l'éducation et de la santé dans l'information que le gouvernement et leurs conseillers scientifiques partagent. Un exemple en est un groupe de scientifiques qui se sont réunis pour contester le gouvernement au sujet de leur prise de décision.,19 La préoccupation quant à savoir si les preuves et les conseils qui nous sont donnés sont biaisés de quelque façon que ce soit a également été accrue par les préoccupations qu'un conseiller du gouvernement (Dominic Cummings) a assisté à ce qui était censé être des réunions politiquement indépendantes du SAGE.Des preuves scientifiques continuent d'émerger, mais il n'est pas facile de peser les risques et les avantages. La décision de rouvrir ou non les écoles est prise au niveau national en tenant compte des préoccupations et des craintes personnelles., Les personnes qui prennent des décisions se fient souvent à la traduction des preuves par les médias, et il y a un niveau de méfiance chez les politiciens et les médias.20 les individus sont souvent irrationnels dans leur perception et leur gestion du risque (p. Ex., ils continuent de fumer ou de boire de l'alcool malgré des preuves scientifiques solides sur le risque).21 22 dans l'ensemble, nous sommes pauvres en informations et riches en Opinions. C'est un chemin difficile à parcourir.

Le débat sur la question de savoir si les avantages l'emportent sur les risques du retour à l'école me rappelle la situation post-vaccination contre la rougeole, les oreillons et la rubéole., Les Parents ont été invités à croire que le ROR était un vaccin sûr face à une campagne massive et émotive qui a promu le €risk’ d'avoir le vaccin avant tout. Cette situation est d'autant plus complexe que nous avons un accès accru à l'opinion et de la difficulté à comprendre si ou dans quelle mesure cette information est biaisée. Il n'est pas étonnant que la prise de décision soit difficile. Il est probable que les preuves continueront à émerger et progressivement le choix deviendra plus facile à faire. Pour l'instant, cependant, nous pouvons comprendre les difficultés que les parents, les enseignants et les conseils de visage.,Introductionquand on développe des compétences de formation, des outils pour soutenir la pratique clinique ou une réponse à un problème professionnel, la recherche de l'avis d'experts est une approche commune.

En s'efforçant de dégager une position consensuelle, les chercheurs peuvent présenter des conclusions sur une question précise (ou un ensemble de questions) qui sont fondées sur les connaissances et l'expérience d'experts dans leur domaine.Cependant, cette approche comporte des défis. Par exemple, que faut-il faire lorsque le consensus ne peut être atteint?. , Comment les experts peuvent-ils être engagés d'une manière qui leur permet de considérer objectivement les points de vue des autres et€”le cas échéant—changer leurs propres opinions en réponse?. Une approche qui tente de fournir une méthode claire pour recueillir l'opinion des experts est la technique Delphi.La technique Delphi a été développée pour la première fois dans les années 1950 par Norman Dalkey et Olaf Helmer dans une tentative d'obtenir un consensus d'experts fiable., Plus précisément, ils ont développé une approach—nommé d'après L'Ancien Oracle grec de Delphes, qui pourrait prédire le future†" qui a favorisé l'anonymat et évité la confrontation directe entre les experts, de sorte que les méthodes employées â € œâ € / semblent être plus propices à la pensée indépendante de la part des experts et de les aider1 bien que L'étude originale de Delphi ait été liée à l'industrie de la défense, la technique s'est étendue à d'autres domaines de recherche, y compris les soins infirmiers.,2caractéristiques de Delphi studiesAs avec toutes les méthodes de recherche, la technique Delphi a évolué depuis qu'il a été rapporté pour la première fois dans les années 1960. Cependant, un grand nombre des caractéristiques fondamentales de l'approche restent encore de Dalkey et helmer’s contour original.

Tout d'abord, l'approche globale est basée sur une série de  € rounds’, où un ensemble d'experts sont invités à leurs opinions sur une question particulière. Les questions de chaque cycle sont basées en partie sur les résultats de la précédente, ce qui permet à l'étude d'évoluer au fil du temps en réponse aux résultats antérieurs.,Deuxièmement, les participants sont en mesure de voir les résultats des tours précédents”y compris leurs propres réponses”leur permettant de réfléchir sur les points de vue des autres et de repositionner leurs propres opinions en conséquence.2 Cela leur donne également l'occasion d'examiner et de commentaires sur ce qu'ils perçoivent comme les forces et les faiblesses des réponses d'other’. Enfin, les résultats de chaque cycle sont toujours partagés anonymement avec le groupe élargi., Cela évite tout parti pris qui pourrait résulter du fait que les participants sont préoccupés par le fait que leurs propres opinions soient perçues négativement ou que leurs propres opinions soient biaisées par des facteurs personnels. Ce cadre de rondes d'opinion d'experts, chacune reposant sur des résultats antérieurs et permettant aux participants de reconsidérer leurs réponses, est conçu pour permettre l'élaboration d'un point de vue consensuel qui répond à la question de recherche.,Au sein de cette approche générale, il peut y avoir des variations dans des domaines tels que le nombre de tours, la façon dont les questions sont livrées et les réponses recueillies, et comment â€consensus’ est jugé. Par exemple, une étude des facteurs humains qui ont contribué aux erreurs de soins infirmiers utilisé seulement deux tours.

Le premier a pris la forme d'un sondage en ligne demandant à 25 experts d'énumérer toutes les causes â€human’ des erreurs de soins infirmiers qu'ils pourraient. L'analyse des réponses a donné lieu à une liste de 28 reasonsâ€potentiels " cette liste a été renvoyée au même groupe d'experts pour le deuxième tour, en leur demandant de marquer chacun pour l'importance., L'analyse de cette notation a ensuite permis de tirer des conclusions consensuelles sur les 10 principaux facteurs humains qui ont contribué aux erreurs des soins infirmiers (la fatigue, la lourde charge de travail et les problèmes de communication étant les trois principaux facteurs).3dans un autre exemple, des infirmières praticiennes (IP) ont été recrutées pour participer à une étude Delphi afin de parvenir à un consensus sur les compétences en planification préalable des soins des IP. Au cours de la ronde 1, les compétences préliminaires ont été élaborées à partir des résultats d'une enquête sur les croyances, les connaissances et le niveau de mise en œuvre de la planification préalable des soins., La ronde 2 comprenait la participation de 29 IP qui ont évalué l'ébauche des compétences et leurs composantes. Des révisions ont été faites en fonction des commentaires initiaux, et une troisième ronde a été menée au cours de laquelle 15 des participants à L'AP d'origine ont confirmé leur consensus avec le document final. Le document final comprend quatre compétences, chacune comportant plusieurs éléments.

La pratique clinique, la Consultation et la Communication, le plaidoyer et la gestion thérapeutique.4les forces et les faiblesses des études Delphila technique Delphi offre une approche flexible pour recueillir les points de vue des experts sur un domaine d'intérêt., La capacité des participants à reconsidérer leur point de vue à la lumière de la contribution des autres permet un élément de réflexion qui manque dans les études fondées sur des entrevues ou des groupes de discussion uniques. L'anonymat parmi les groupes d'experts qui sous-tend les études Delphi favorise l'honnêteté parmi les participants et réduit le risque de â € Halo effectâ € ™ où les points de vue des membres dominants ou de haut niveau du groupe sont donnés crédit supplémentaire.5cependant, les études Delphes peuvent " par leur nature même€être complexes et chronophages., La nécessité pour les participants de compléter plusieurs rondes peut entraîner des taux élevés d'abandon scolaire, ce qui a une incidence sur la validité de l'étude. La capacité des participants à modifier ou à modifier leurs points de vue à chaque ronde est également une arme à double tranchant. Il donne aux participants l'occasion de réfléchir et de reconsidérer leur position en réponse à des renseignements supplémentaires, qui constituent un élément important de la pratique infirmière., A l'inverse, cependant, il y a un danger que cette flexibilité introduit un biais, avec les participants modifiant leur réponse pour se conformer à ce qu'ils considèrent être la vue de la majorité (parfois appelé le " train en marche Effecta€™).5les études Delphi peuvent être critiquées en raison d'un manque de clarté sur ce que l'on entend par €consensus’. Même avec le niveau de flexibilité et de réflexivité présent dans les études Delphi, il est encore peu probable qu'un groupe d'experts démontre un accord à 100% sur les questions., Cependant, étant donné que le consensus est une exigence d'une étude Delphi, il doit y avoir un jugement sur le moment où ce point est atteint.

C'est là qu'il y a incohérence entre les études et les auteurs, avec le niveau suggéré de consensus allant de 51% à 100%.2 en outre, il a été établi que, dans certains domaines, le consensus n'est pas prédéfini dans le cadre de la méthode d'étude. Par exemple, un examen des études Delphi sur la formation des infirmières a révélé que moins de la moitié des articles évalués comprenaient un niveau prédéfini auquel un consensus a été jugé avoir été atteint.,6 en outre, l'identification d'un consensus de niveau objectif n'est possible que lors de la collecte de données quantifiables.”le jugement sur le consensus atteint dans certaines études qualitatives Delphi sera toujours un peu plus subjectif de la part du chercheur, et donc potentiellement ouvert à bias.By de par leur nature, les études de Delphes reposent souvent uniquement sur l'opinion d'experts pour générer des résultats. Une autre limite est donc liée à la qualité des données probantes, l'opinion des experts étant considérée comme une mauvaise base pour porter un jugement sur les interventions de santé.,7 cela ne signifie pas que les résultats des études Delphi sont intrinsèquement peu fiables ou invalides. Cela signifie que les chercheurs devraient se demander si leur question de recherche peut être résolue par consensus d'experts ou si d'autres approches (comme un examen systématique des données de recherche) sont plus appropriées.Conclusionla technique Delphi est une approche bien établie pour répondre à une question de recherche par l'identification d'un point de vue consensuel parmi les experts en la matière., Il permet une réflexion entre les participants, qui sont capables de nuancer et de reconsidérer leur opinion sur la base des opinions anonymisées des autres. Cependant, les chercheurs doivent prendre des mesures pour améliorer la robustesse des études.

Il est important d'essayer d'empêcher les participants de simplement recourir à l'accord avec le point de vue de la majorité. Les études doivent également prédéfinir ce que l'on entend par €consensus’ et comment il sera établi.,Avec une conception soigneuse et claire cependant, les études Delphi peuvent apporter une contribution précieuse à la base de données infirmières en puisant dans la ressource la plus précieuse de la profession’ € €les connaissances et l'expertise de ses praticiens..

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Au cours de mon premier mois avec la obtenir une prescription allopurinol en ligne fibromyalgie, je vivais dans un État daze. De nouvelles sensations bizarres frappaient mon corps obtenir une prescription allopurinol en ligne que je n'avais jamais ressenti auparavant. Qu'est-ce que, par exemple, mon cœur flottant et une nouvelle intolérance inexplicable à la chaleur essayaient de me dire?.

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Mais le obtenir une prescription allopurinol en ligne jury a été dehors pendant des décennies sur ce qui le cause. Les Conjectures varient des antécédents familiaux de maladies rhumatoïdes aux traumatismes de l'enfance et au stress physique ou émotionnel sévère. Pour rendre les choses plus difficiles, un obtenir une prescription allopurinol en ligne médecin généraliste ne peut pas confirmer ou exclure la condition par le travail de sang ou une radiographie., La " douleur généralisée pendant plus de trois mois — - les critères clés pour un diagnostic de fibromyalgie - pourrait également indiquer d'autres conditions, qui doivent toutes être laborieusement exclues avant qu'un patient ne reçoive le diagnostic.

La gravité des symptômes varie, allant d'une douleur sourde tolérable à une gêne si grave qu'il est presque impossible de sortir du lit. Lady Gaga, par exemple, raconte dans le documentaire de Netflix “Five Foot Two”, comment elle passe par les “mauvais jours de douleur” avec une foule de médecins à ses côtés, pompant obtenir une prescription allopurinol en ligne son corps avec des corticostéroïdes avant les représentations., Mais ça peut prendre des années pour arriver où elle est. Les couloirs labyrinthiques des cliniques de gestion de la douleur, à tout moment, regorgent de patients FMS qui recherchent la solidarité entre les étrangers en se demandant.

“vous aussi...? obtenir une prescription allopurinol en ligne. ” et “que faites-vous pour...?. ” et “je suis fatigué d'être cru."Pourtant, même si le FMS continue d'être un mystère pour les médecins du monde entier, des recherches récentes ont lentement commencé à obtenir une prescription allopurinol en ligne faire la lumière sur certains de ses principaux symptômes — offrant un nouvel espoir aux millions de personnes qui en souffrent ”, Clues in the Gutamir Minerbi, un médecin spécialiste de la douleur à L'Unité de gestion de la douleur Alan Edwards à L'Université McGill, dit qu'il traite de nombreuses personnes touchées par la fibromyalgie.

Et ses patients sont frustrés. ” Ils partagent combien de temps il faut pour se faire diagnostiquer, combien de nos modalités de traitement sont inefficaces, combien il est difficile pour les autres de comprendre ce qu'ils traversent — amis, famille et même le personnel médical", dit Minerbi., Dans une étude publiée en juin 2019 obtenir une prescription allopurinol en ligne dans la revue Pain, Minerbi et ses collègues ont constaté que, par rapport aux individus en bonne santé, les patients atteints de fibromyalgie avaient une composition différente de microbes intestinaux. “Nous avons utilisé cette corrélation pour apprendre à un ordinateur à classer les patients à partir des témoins, et avons atteint une précision raisonnablement bonne”, explique Minerbi.

Bien que la démonstration jusqu'à présent ne confirme pas que l'absence ou la présence de certaines bactéries provoque la fibromyalgie, l'équipe tient à s'appuyer sur l'étude pour rechercher une relation causale., Minerbi dit que l'espoir est de “pouvoir non seulement faire des diagnostics plus rapides et plus précis de la fibromyalgie, mais aussi de la traiter en manipulant le microbiome."Cette meilleure compréhension pourrait un jour conduire obtenir une prescription allopurinol en ligne à la création de nouveaux outils de diagnostic, ont conclu les chercheurs dans leur étude. Les troubles intestinaux ne sont pas les seuls symptômes qui ont reçu une attention récente par rapport à FMS. Cette année, les chercheurs ont également étudié le chevauchement de la maladie obtenir une prescription allopurinol en ligne chronique avec la santé mentale.,Haut Risqueen juin 2020, Une étude dans la revue Arthritis Care & amp.

Research a examiné le lien entre l'automutilation et les conditions rhumatologiques sévères. Le groupe de scientifiques, dirigé par l'épidémiologiste James Prior à L'Université Keele au Royaume-Uni a constaté que, de toutes les conditions étudiées, l'automutilation était la plus répandue chez les patients atteints de fibromyalgie — obtenir une prescription allopurinol en ligne encore plus que des conditions comme la polyarthrite rhumatoïde ou l'arthrose. On a également constaté que les personnes souffrant de fibromyalgie avaient une plus grande incidence de dépression et de problèmes de santé mentale que les patients atteints des autres affections arthritiques étudiées., Prior dit que le lien entre la fibromyalgie et la dépression a été déterré des dossiers médicaux des patients, qui ont leurs conditions énumérées sur la base de données de soins primaires du Royaume-Uni dès qu'ils visitent un fournisseur de soins primaires.

Cela est logique, étant donné que les antidépresseurs sont un traitement recommandé pour les symptômes de la fibromyalgie.” Nous sommes certainement heureux que notre travail ait mis en évidence obtenir une prescription allopurinol en ligne que les professionnels de la santé doivent être conscients de l'impact de cette condition invisible sur la santé mentale des patients atteints de maladies rhumatologiques, en particulier la fibromyalgie", explique Prior.,La santé mentale est en effet un facteur important à surveiller dans le SMF, car elle peut à la fois causer et être la cause d'autres symptômes. La dysfonction sexuelle, par exemple, est un symptôme FMS qui attire rarement l'attention — même si elle, aussi, peut conduire à des problèmes de santé mentale. Heureusement, des recherches récentes ont également obtenir une prescription allopurinol en ligne mis en lumière les effets de la fibromyalgie sur le système reproducteur.

Un nouveau type de vie Sexuelleplusieurs études au fil des ans ont enregistré la perte de libido et de dysfonctionnement sexuel chez les patients atteints de fibromyalgie., Ce qui devrait réconforter les deux patients FMS et leurs partenaires, cependant, est la compréhension qui se développe dans ce domaine. La recherche examine comment les femmes sous antidépresseurs peuvent faire face à la perte d'excitation, à la lubrification vaginale et à l'apathie obtenir une prescription allopurinol en ligne pour le sexe — et comment leurs partenaires sexuels à long terme travaillent avec elles pour trouver une solution. Une étude publiée en novembre 2019 dans PLOS ONE, dirigée par Patricia Romero-Alcalá à L'Université D'Almeria en Espagne, a étudié les réalités changeantes des couples vivant avec la fibromyalgie., Bien que limitée en ce sens qu'elle ne portait que sur les relations hétérosexuelles, l'étude est prometteuse dans sa reconnaissance de la sexualité comme un aspect important du FMS.

D'autres études ont trouvé une association définie entre la dysfonction sexuelle féminine et la fibromyalgie - ainsi qu'une relation possible entre la dépression et la obtenir une prescription allopurinol en ligne dysfonction sexuelle chez les femmes préménopausées avec la condition. La seule chose commune parmi eux est la preuve du besoin de soutien sexologique des patients. Espoir pour L'Aveniralors que la recherche est en cours, une percée médicale pour traiter le FMS est encore à une certaine distance., La Science n'est toujours pas plus près d'expliquer ce qui cause réellement la fibromyalgie et comment on peut cartographier son développement probable dans la prochaine génération.Outre les données concrètes, ce dont obtenir une prescription allopurinol en ligne les personnes souffrant de FMS ont besoin en général est l'empathie.

Des Millions de FMSsufferers à travers le monde luttent actuellement avec la validation, compte tenu de leur état est encore largement considéré comme une “maladie invisible."Couplé avec le sentiment inquiétant de ne jamais savoir quel symptôme frappera ensuite, la fibromyalgie peut être un fardeau difficile à supporter., Peut-être maintenant, alors que nous nous rapprochons de plus en plus du diagnostic et du traitement efficaces de la fibromyalgie, les années d'attente entre les deux seront nettement plus courtes.Ici en espérant..

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Les Conjectures varient des antécédents familiaux de maladies rhumatoïdes aux traumatismes de l'enfance et au stress physique ou émotionnel sévère. Pour rendre les choses plus difficiles, un médecin généraliste ne peut pas confirmer ou exclure la condition par le travail de sang ou une radiographie., La " douleur généralisée pendant plus de trois mois — - les critères clés pour un diagnostic de fibromyalgie - pourrait également indiquer d'autres conditions, qui prix des comprimés allopurinol 300mg doivent toutes être laborieusement exclues avant qu'un patient ne reçoive le diagnostic. La gravité des symptômes varie, allant d'une douleur sourde tolérable à une gêne si grave qu'il est presque impossible de sortir du lit. Lady Gaga, par exemple, raconte dans le documentaire de Netflix “Five Foot Two”, comment elle passe par prix des comprimés allopurinol 300mg les “mauvais jours de douleur” avec une foule de médecins à ses côtés, pompant son corps avec des corticostéroïdes avant les représentations., Mais ça peut prendre des années pour arriver où elle est. Les couloirs labyrinthiques des cliniques de gestion de la douleur, à tout moment, regorgent de patients FMS qui recherchent la solidarité entre les étrangers en se demandant.

“vous aussi...? prix des comprimés allopurinol 300mg. ” et “que faites-vous pour...?. ” et “je suis fatigué d'être cru."Pourtant, même si le FMS continue d'être un mystère pour les médecins du monde entier, des recherches récentes ont lentement commencé à faire la lumière sur certains de ses principaux symptômes — offrant un nouvel espoir aux millions de personnes qui en souffrent ”, Clues in the Gutamir Minerbi, un médecin spécialiste de la douleur à L'Unité de gestion de la douleur Alan Edwards à L'Université McGill, dit qu'il traite prix des comprimés allopurinol 300mg de nombreuses personnes touchées par la fibromyalgie. Et ses patients sont frustrés. ” Ils partagent combien de temps il faut pour se faire diagnostiquer, combien de nos modalités de traitement sont inefficaces, combien il est difficile pour les autres de comprendre ce qu'ils traversent — amis, famille et même le personnel médical", dit Minerbi., Dans une étude publiée en juin 2019 dans la revue Pain, Minerbi et ses collègues ont constaté que, par rapport aux individus en bonne santé, les patients atteints de prix des comprimés allopurinol 300mg fibromyalgie avaient une composition différente de microbes intestinaux.

“Nous avons utilisé cette corrélation pour apprendre à un ordinateur à classer les patients à partir des témoins, et avons atteint une précision raisonnablement bonne”, explique Minerbi. Bien que la démonstration jusqu'à présent ne confirme pas que l'absence ou la présence de certaines bactéries provoque la fibromyalgie, l'équipe tient à s'appuyer sur l'étude pour rechercher une relation causale., Minerbi dit que l'espoir est de “pouvoir non seulement faire des diagnostics plus rapides et prix des comprimés allopurinol 300mg plus précis de la fibromyalgie, mais aussi de la traiter en manipulant le microbiome."Cette meilleure compréhension pourrait un jour conduire à la création de nouveaux outils de diagnostic, ont conclu les chercheurs dans leur étude. Les troubles intestinaux ne sont pas les seuls symptômes qui ont reçu une attention récente par rapport à FMS. Cette année, les chercheurs ont également étudié le chevauchement de la maladie chronique avec la santé mentale.,Haut Risqueen juin 2020, Une étude dans la revue Arthritis Care & amp prix des comprimés allopurinol 300mg. Research a examiné le lien entre l'automutilation et les conditions rhumatologiques sévères.

Le groupe de scientifiques, dirigé par l'épidémiologiste James Prior à L'Université Keele au Royaume-Uni a constaté que, de prix des comprimés allopurinol 300mg toutes les conditions étudiées, l'automutilation était la plus répandue chez les patients atteints de fibromyalgie — encore plus que des conditions comme la polyarthrite rhumatoïde ou l'arthrose. On a également constaté que les personnes souffrant de fibromyalgie avaient une plus grande incidence de dépression et de problèmes de santé mentale que les patients atteints des autres affections arthritiques étudiées., Prior dit que le lien entre la fibromyalgie et la dépression a été déterré des dossiers médicaux des patients, qui ont leurs conditions énumérées sur la base de données de soins primaires du Royaume-Uni dès qu'ils visitent un fournisseur de soins primaires. Cela est logique, étant donné que les antidépresseurs sont un traitement recommandé pour les symptômes de la fibromyalgie.” Nous sommes certainement heureux que notre travail ait mis en évidence que les professionnels de la santé doivent être conscients de l'impact de cette condition prix des comprimés allopurinol 300mg invisible sur la santé mentale des patients atteints de maladies rhumatologiques, en particulier la fibromyalgie", explique Prior.,La santé mentale est en effet un facteur important à surveiller dans le SMF, car elle peut à la fois causer et être la cause d'autres symptômes. La dysfonction sexuelle, par exemple, est un symptôme FMS qui attire rarement l'attention — même si elle, aussi, peut conduire à des problèmes de santé mentale. Heureusement, des recherches récentes ont également mis en lumière les prix des comprimés allopurinol 300mg effets de la fibromyalgie sur le système reproducteur.

Un nouveau type de vie Sexuelleplusieurs études au fil des ans ont enregistré la perte de libido et de dysfonctionnement sexuel chez les patients atteints de fibromyalgie., Ce qui devrait réconforter les deux patients FMS et leurs partenaires, cependant, est la compréhension qui se développe dans ce domaine. La recherche examine comment les femmes sous antidépresseurs peuvent faire face à la perte d'excitation, à la lubrification vaginale et à l'apathie pour le sexe — et comment leurs partenaires sexuels à long prix des comprimés allopurinol 300mg terme travaillent avec elles pour trouver une solution. Une étude publiée en novembre 2019 dans PLOS ONE, dirigée par Patricia Romero-Alcalá à L'Université D'Almeria en Espagne, a étudié les réalités changeantes des couples vivant avec la fibromyalgie., Bien que limitée en ce sens qu'elle ne portait que sur les relations hétérosexuelles, l'étude est prometteuse dans sa reconnaissance de la sexualité comme un aspect important du FMS. D'autres études ont trouvé une association définie entre la dysfonction sexuelle féminine et la fibromyalgie - ainsi qu'une relation possible entre la dépression et la prix des comprimés allopurinol 300mg dysfonction sexuelle chez les femmes préménopausées avec la condition. La seule chose commune parmi eux est la preuve du besoin de soutien sexologique des patients.

Espoir pour L'Aveniralors que la recherche est en cours, une percée médicale pour traiter le FMS est encore à une certaine distance., La Science n'est toujours pas plus près d'expliquer ce qui cause réellement la fibromyalgie et comment on peut cartographier son développement probable dans la prix des comprimés allopurinol 300mg prochaine génération.Outre les données concrètes, ce dont les personnes souffrant de FMS ont besoin en général est l'empathie. Des Millions de FMSsufferers à travers le monde luttent actuellement avec la validation, compte tenu de leur état est encore largement considéré comme une “maladie invisible."Couplé avec le sentiment inquiétant de ne jamais savoir quel symptôme frappera ensuite, la fibromyalgie peut être un fardeau difficile à supporter., Peut-être maintenant, alors que nous nous rapprochons de plus en plus du diagnostic et du traitement efficaces de la fibromyalgie, les années d'attente entre les deux seront nettement plus courtes.Ici en espérant..

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La saison des feux de allopurinol 100mg 209 forêt est à un début rugissant. L'été chaud aggrave la sécheresse et assèche vegetation—un environnement malheureusement idéal pour les feux de forêt à la rage. Mais câ allopurinol 100mg 209 € ™est juste une conséquence du réchauffement climatique. Câ € ™est aussi conduire à des inondations, des tempêtes de pluie torrentielles et des décès liés à la chaleur. En fait, la crise climatique a conduit allopurinol 100mg 209 à une crise de santé publique généralisée.

Et en tant que médecin de l'oreille, du nez et de la gorge, je vois les effets de plus en plus souvent. Je me allopurinol 100mg 209 souviens très bien d "une patiente qui est venu en retard pour son rendez-vous lors d" une vague de chaleur juillet., Quand je suis entré, dit-elle, â € œIâ € ™m tellement désolé Iâ € ™m tard, j'étais toute la nuit à marcher mon petit-bébé autour de la gare."sans air conditionné à la maison, l'enfant transpirait à travers ses vêtements dans la chaleur de la nuit, la mettant à risque de déshydratation. Juillet 2019 a été le mois de juillet le plus chaud enregistré. Septembre 2019 a été le plus chaud enregistré. Janvier 2020 allopurinol 100mg 209 a été le plus chaud enregistré.

Mai 2020 a été le plus chaud enregistré. Ce n'est pas allopurinol 100mg 209 une coïncidence. C'est un modèle., Le dioxyde de carbone, un gaz à effet de serre important contribuant au réchauffement de la planète, a augmenté de 9% depuis 2005 et de 31% depuis 1950. Un rapport spécial du groupe D'experts intergouvernemental sur allopurinol 100mg 209 l'évolution du climat des Nations unies a souligné que le monde s'est déjà réchauffé d'environ un degré Celsius par rapport aux niveaux préindustriels. Il a souligné l'urgence d'agir pour limiter le réchauffement à 1,5 degré, et qu'une augmentation de deux degrés entraînera une chaleur extrême sans précédent, une pénurie d'eau et des pénuries alimentaires dans le monde entier.

La chaleur affecte chaque partie de notre corps., Cela peut entraîner l'épuisement par la chaleur, un coup de chaleur, de l'anxiété, une altération de la fonction cognitive et même une mort prématurée due à une maladie cardiaque et pulmonaire. À travers le pays, les préoccupations de santé de la crise climatique sont de plus en plus reconnus, poussant des milliers de providersâ€médicaux”médecins, infirmières, pharmaciens, thérapeutes, studentsâ€médicaux”pour devenir des allopurinol 100mg 209 défenseurs du changement. Dans ma propre pratique, j'explique aux patients comment la crise climatique affecte leur santé., Par exemple, en plus de contribuer au réchauffement de la planète, l'augmentation des niveaux de dioxyde de carbone augmente la quantité de pollen que les plantes produisent en raison des taux plus élevés de photosynthèse. Cette augmentation des niveaux de pollen peut entraîner une aggravation des allopurinol 100mg 209 symptômes d'allergie. Un autre exemple est les particules fines (connues sous le nom de PM2, 5) associées à la pollution atmosphérique, en grande partie liée à la combustion de combustibles fossiles qui contribuent au réchauffement., Lorsque nous respirons dans ces particules, ils voyagent dans les voies respiratoires et se déposent dans les minuscules sacs d'air appelés alvéoles des poumons, provoquant une inflammation et potentiellement aggraver les symptômes de l'asthme.

Les explications sont allopurinol 100mg 209 simples, mais les risques pour la santé sont répandus et complexes. La pollution par l'ozone troposphérique, qui est pire par temps chaud, peut également nuire aux personnes souffrant d'asthme et d'autres maladies respiratoires. Et ce mal tombe de manière disproportionnée sur les pauvres., Les personnes plus riches vivant en Amérique du Nord ont une empreinte carbone par habitant qui est 25 pour cent plus élevé que ceux des résidents à faible revenu, avec certaines banlieues riches produisant des émissions 15 fois plus élevé que les quartiers voisins. Ces émissions de carbone contribuent allopurinol 100mg 209 au réchauffement de la planète, et les conséquences sanitaires qui en découlent se font sentir bien au-delà du quartier qui les produit. Les personnes âgées, les enfants, les communautés à faible revenu et les communautés de couleur sont en moyenne moins résilients aux effets des changements climatiques sur la santé., La crise climatique conduit donc à une crisisâ de santé publique disproportionnée€”et pire, il est un multiplicateur de menace.

À une époque où de nombreux Américains sont économiquement en difficulté, les vagues allopurinol 100mg 209 de chaleur continues et les factures d'énergie plus élevées qu'ils déclenchent menacent l'accès à l'eau et la sécurité énergétique. Les avantages économiques d'une économie sobre en carbone sont évidents. Les estimations suggèrent que sans investissements allopurinol 100mg 209 climatiques, les États-Unis seront confrontés à des dommages économiques du changement climatique équivalent à 1–3 pour cent du PIB par an par 2100. La majorité des Américains pensent que le réchauffement climatique se produit., La crise climatique a injustement été qualifiée de politique, alors qu'en fait, les gens reconnaissent qu'il faut faire quelque chose à ce sujet. Même pour ceux qui ne semblent pas affectés, il est de plus en plus reconnu dans le monde que les garanties de vivre dans une communauté protégée et d'offrir des soins médicaux spécialisés finiront par échouer si le réchauffement climatique se poursuit sans contrôle.

Malheureusement, il n'y aura pas de vaccin dans six mois ou un an pour la crise climatique allopurinol 100mg 209. Le seul traitement est l'action climatique collective dans le présent., L'action climatique est requise de nos dirigeants élus, et nous devons la mandater de nous-mêmes. Il peut être aussi simple que d'éduquer la famille et les amis, tout en allopurinol 100mg 209 faisant des achats durables et des choix de voyage. Cela comprend manger moins de viande, débrancher l'électronique et élever la voix contre l'industrie des combustibles fossiles. Avec une allopurinol 100mg 209 augmentation de la demande de bulletins de vote par correspondance pour les élections de novembre, il est crucial de demander des bulletins de vote par la poste immédiatement pour s'assurer que nos voix sont entendues.

Les États-Unis sont le deuxième émetteur de gaz à effet de serre, et nous devons voter pour une politique verte., Les mesures législatives et les changements de politique fonctionnent, comme en témoignent la Loi sur la qualité de l'air et ses modifications subséquentes, qui devraient sauver 230 000 vies en 2020. La crise climatique est un problème de santé publique, et nous devons commencer à guérir la planète afin de nous guérir mutuellement. Lutter contre la crise climatique est l'une allopurinol 100mg 209 des choses les plus patriotiques que nous puissions faire en ce moment. Cela protégera notre santé et celle de nos voisins à travers le pays et le monde, et nous permettra à tous de vivre sur cette planète, la seule maison que nous ayons.,Les éléments ci-dessous sont faits saillants de la newsletter gratuite, “Smart, utile, science stuff sur COVID-19.â € ™ pour recevoir des questions de newsletter tous les jours dans votre boîte de réception, inscrivez-vous ici. Veuillez envisager une contribution mensuelle allopurinol 100mg 209 pour soutenir ce bulletin.

La réponse immunitaire de Women’au SRAS-CoV-2 est plus forte que la réponse immunitaire de men’au virus, selon une étude publiée 8/26/20 dans Nature et couvert le même jour par Apoorva Mandavilli au New York Times., La conclusion pourrait expliquer pourquoi les hommes sont deux fois plus susceptibles de devenir gravement malades et de mourir [de COVID-19] que les femmes du même âge, écrit Mandavilli. L "étude suggère allopurinol 100mg 209 également que les hommes plus âgés pourraient avoir besoin de plusieurs coups d" un vaccin contre le coronavirus par rapport peut-être avec les jeunes femmes, qui pourraient avoir besoin d "un seul coup, selon un immunologiste cité dans l" histoire. Il est à L'Institut Heinrich Pette et au Centre Médical Universitaire de Hambourg-Eppendorf en Allemagne., Le chef de l'étude, un immunologiste de L'Université de Yale, est cité dans l'histoire comme disant, â € œWomen qui sont plus âgés â € "même très vieux, comme 90 ans â€" Les femmes font encore assez bon, réponse immunitaire décent  € " au SRAS-CoV-2. La Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis sur 8/26/20 a donné l'autorisation d'utilisation d'urgence à Abbott Laboratories $5, Portable nasal-swab SARS-CoV-2 test qui retourne les résultats en 15 minutes, rapporte Sheila Kaplan au New York Times (8/26/20). Le test allopurinol 100mg 209 détecte des fragments viraux appelés antigènes., De tels tests manquent plus d'infections que les tests largement utilisés, plus lents qui reposent sur une technologie appelée réaction en chaîne par polymérase (PCR).

Mais la rapidité des tests antigéniques, dont trois autres ont déjà reçu L'approbation D'utilisation D'urgence de la FDA, pourrait s'avérer utile pour soulager les arriérés de tests. Abbott dit que son nouveau test d'antigène sera disponible en septembre, les états de l'histoire., Les Autopsies de 11 personnes décédées de COVID-19 ont révélé que leurs spleens et leurs ganglions lymphatiques manquaient de sites appelés centres germinaux où les cellules B (cellules immunitaires) se rassemblent allopurinol 100mg 209 pour affiner leur réponse anticorps au virus, écrit Jon Cohen à Science (8/25/20). Les chercheurs ont comparé le tissu des personnes qui sont mortes de COVID-19 avec le tissu de 6 personnes qui sont mortes d'autres causes, les états de l'histoire. La conclusion, qui confirme les résultats d'une étude antérieure€™dans un groupe plus petit, pourrait fournir un aperçu de la progression des cas graves de COVID-19, Les états de l'histoire., Les études â € œestablish un manque profond de réponses [anticorps] dans la population décédée des patients COVID-19,  € " dit un chercheur de L'Université Huazhong des Sciences et de la technologie (HUST) qui a co-écrit l'étude plus petite et est allopurinol 100mg 209 cité dans l'histoire. Les centres germinaux manquants chez les patients graves COVID-19 pourraient être liés aux Storms biochimiques  € œcytokine qui se produisent souvent dans la deuxième phase dangereuse de la maladie, le chercheur HUST est cité comme disant., Pendant ce temps, un immunologiste MGH, MIT et Harvard qui est co-auteur de la nouvelle étude, publiée plus tôt ce mois-ci dans la revue Cell, dit qu'il Wona€™t être difficile d'arrêter le SRAS-CoV-2 avec un vaccin.

Il est cité comme disant,  € œThis est un morceau de gâteau.les États-Unis, le Royaume-Uni, le Japon et les pays de l'Union européenne ont tous précommandé des doses en vrac de vaccins en cours de développement pour protéger contre le SRAS-CoV-2, rapporte Ewen Callaway à Nature (8/24/20). Certains de ces vaccins candidats pourraient être approuvés à la fin de 2020 ou au début de 2021 au plus tôt, indique l'histoire., Mais seulement "1 milliard de doses seront disponibles au quatrième trimestre de 2021," selon une société d'analyse de marché des allopurinol 100mg 209 sciences de la vie, les états de l'histoire. Une organisation différente estime que 2 milliards à 4 milliards de doses seront disponibles d'ici la fin de 2021, indique l'histoire. Un tableau près du haut de la pièce illustre les détails de précommande par fabricant de vaccin, pays et nombre de doses., Pendant ce temps, un effort international pour sécuriser les doses de vaccin pour les personnes vivant dans un total de 92 à faible revenu et à revenu intermédiaire, ainsi que certains pays plus riches, est â € œfar court de lever les quelque 18 milliards allopurinol 100mg 209 $ qu'il estimatesâ € ™ sera nécessaire pour atteindre son nombre cible de doses, Callaway rapporte. Plus bas dans la pièce, un tableau illustre les précommandes effectuées par plusieurs pays et régions du monde., Callaway écrit que  € œpatents et la propriété intellectuelle ne sont pas what’s debout dans la voie de la distribution équitable des vaccins COVID-19€ / plutôt, un accès équitable et des prix abordables nécessitent une collaboration entre les gouvernements et les fabricants de vaccins,â € ™ selon le chef de L'Initiative internationale pour le vaccin contre le SIDA à New York, Dans un essai 8/22/20 pour le Washington Post, Elizabeth Svoboda écrit que beaucoup de gens aux États-Unis., sont devenus désensibilisés aux risques du SRAS-CoV-2, ce qui a conduit à un certain recul comportemental, en particulier dans les endroits surpeuplés.

€œThis accoutumance découle allopurinol 100mg 209 d'un principe bien connu dans la thérapie psychologique,” Svoboda écrit.  € œThe plus weâ € ™re exposé à une Menace donnée, Le moins intimidant, il semble."certains chercheurs recommandent un retour à la distanciation plus stricte, le masquage en plein air et les commandes de séjour à la maison, l'essai suggère., Mais nous avons aussi besoin des autorités pour  € œsupply dans votre visage des rappels de ces mandats, en particulier des indices visuels, afin que les gens ne tireront pas leurs propres conclusions erronées sur whatâ € ™s safe,  € ™ elle écrit. Dans tous les cas, nous devrions cultiver une prise de conscience de l'efficacité décroissante de nos jugements €œsnap sur les dangers de COVID-19’, †™ et prendre des décisions plus prudentes, un lauréat du prix Nobel Daniel Kahneman €œslow pensée,€ ™ elle conseille. Les discussions sur la Ventilation dans allopurinol 100mg 209 les cercles de santé publique sont antérieures à la pandémie actuelle. Théories de contrôle des infections nées des États-Unis., l'expérience de la pandémie de grippe espagnole de 1918-1919 a inspiré les ingénieurs du début du 20ème siècle à concevoir des systèmes de chauffage à la vapeur pour les bâtiments qui pourraient être efficaces par temps froid, même avec des fenêtres d'appartement ouvertes, rapporte Patrick Sisson pour Bloomberg CityLab.

C’s à droite allopurinol 100mg 209. Les radiateurs vapeur-chaleur ont été conçus pour être utilisés avec les fenêtres ouvertes, ce qui permet à l'air frais de jaillir, ce que les responsables de  € œhealth pensaient (correctement)  € / éviteraient les maladies aéroportées, écrit Sisson. La pièce s'inspire d'un livre de 1992 sur L'Art perdu du chauffage à la vapeur,par Dan Holohan, chercheur allopurinol 100mg 209 en systèmes de chauffage., Les radiateurs ont été conçus, selon Holohan les états de l "histoire, en réponse à un conseil de la ville de New York de l" ordre de la santé que les fenêtres doivent rester ouvertes pour la ventilation en hiver.  € œAnybody whoâ € ™s jeté leurs fenêtres ouvertes en janvier, lorsque leur appartement est étouffant, est d'une manière étrange, reproduisant ce que les ingénieurs espéraient se produire il y a un siècle,€ ™ écrit Sisson (8/5/20). Vous pouvez profiter allopurinol 100mg 209.

 € œJerry Seinfeld. Donc, vous pensez que New York est â€Dead’ (c’est pas.)” (8/24/20).,En quatre jours de discours de plus de huit heures à la Convention nationale républicaine, le changement climatique n'a jamais été mentionné comme une menace pour le pays. Ce silence se allopurinol 100mg 209 distingue des sonnettes d'alarme climatique qui ont retenti depuis que Donald Trump a accepté sa première nomination à la présidence il y a quatre ans. Des milliers D'Américains ont été tués dans des catastrophes naturelles telles que les ouragans et les feux de forêt au cours du premier mandat de Trump’. Chacune de ces quatre années a été parmi les plus chaudes du world’sur le disque., Les dirigeants d'autres nations ont pris des mesures allopurinol 100mg 209 alors que les États-Unis ignorent la question.

Même Wall Street a commencé à prendre note de la façon dont le changement climatique pourrait affecter la croissance économique. Rien de tout cela n allopurinol 100mg 209 & apos. Était apparent au cours de la convention. Au lieu de cela, les orateurs Républicains ont insisté sur le fait que la véritable préoccupation était les idées climatiques présentées par les démocrates. De nombreux experts allopurinol 100mg 209 disent que si le changement climatique est laissé sans réponse, il pourrait coûter des milliards de dollars à l'économie américaine.

Les républicains ont déclaré que les coûts réels proviendraient des plans démocratiques visant à restreindre l'utilisation des combustibles fossiles., “Biden a promis d'abolir la production Américaine de pétrole, de charbon, de schiste et de naturel gas—jeter les déchets à l'économie de la Pennsylvanie, l'Ohio, le Texas, le Dakota du Nord, Oklahoma, le Colorado et le Nouveau-Mexique,” Trump dit.  € œmillionsd'emplois seront perdus, et les prix de allopurinol 100mg 209 l'énergie vont monter en flèche.” (Biden’s plan ne fait pas appel à une interdiction de la fracturation hydraulique). Ces sentiments jouent bien avec les partisans de base de Trump’, mais theyâ € ™re askew de ce que la plupart des électeurs croient, y compris les jeunes Républicains, selon les sondages., Ils nâ € ™t reflètent les événements que de nombreux Américains sont soit l'expérience ou de voir en ligne. Feux de forêt incontrôlés en Californie et l'ouragan le plus fort pour frapper la Louisiane en 160 ans allopurinol 100mg 209. Même si une pandémie incessante a tué plus de 180 000 personnes aux États-Unis et empêché des millions d'enfants à travers le pays de retourner à l'école, le changement climatique reste dans l'esprit des électeurs, selon les sondages.

Voici cinq thèmes climatiques qui ont progressé depuis que Trump a accepté sa première nomination en 2016., Catastrophes naturelles plus de 3 000 Américains sont morts dans des catastrophes naturelles au cours des quatre dernières années. La plupart d'entre eux ont été victimes de L'ouragan Maria en 2017 allopurinol 100mg 209. La tempête massive de catégorie 5 a tué environ 2 975 personnes à Porto Rico et a forcé des milliers de personnes à fuir le territoire américain. La dévastation continue d'avoir allopurinol 100mg 209 des effets d'entraînement trois ans plus tard. Des dizaines de milliers de personnes vivent encore sous des bâches bleues qui fuient.

L'alimentation de l'island’, jamais fiable pour commencer, est devenu bien pire, et certaines parties de Porto allopurinol 100mg 209 Rico étaient sans courant pendant un an., C'était la même année que L'ouragan Harvey a déversé 60 pouces de pluie sur certaines parties de Houston, devenant le cyclone le plus humide jamais enregistré. Des dizaines de milliers de maisons ont été endommagées, et environ 70 personnes ont été tuées. Harvey a causé plus de 100 milliards de dollars de dommages, ce qui en fait l'une des catastrophes les plus coûteuses à frapper les États-Unis. Des feux de forêt Record ont allopurinol 100mg 209 également brûlé à travers l'Ouest. L'incendie de Camp 2018 en Californie a été le plus meurtrier.

Il a tué 85 personnes et détruit allopurinol 100mg 209 plus de 10 000 maisons. Il a été alimenté par la sécheresse, un résultat du changement climatique., Cette semaine, la Californie a continué à combattre les deuxième et troisième plus grands incendies de forêt de l'histoire de l'état. Les responsables ont relié les incendies au changement allopurinol 100mg 209 climatique. Â € œAll mais trois des 20 plus grands #feux de forêt ont eu lieu depuis 2000, avec 10 de ces grands et dommageables feux de forêt se produisant au cours de la dernière décennie,â € ™ Le Département des forêts et de la protection contre les incendies de Californie tweeté hier. Â € œAs temps de feu continue de devenir plus extrême, la Californie s'adapte à lutter contre ces feux de forêt plus grands et plus destructeurs.,"la chaleur les années Trump ont été parmi les plus chaudes depuis la tenue des dossiers a commencé après la guerre civile, selon la NASA.

Après un mois de juillet record, cette année pourrait battre le record de chaleur annuel de tous les temps établi en allopurinol 100mg 209 2016. C’est un résultat probable, a déclaré Gavin Schmidt, directeur de L'Institut Goddard de la NASA pour les Études Spatiales. C’est remarquable parce qu'il y a quatre ans, la chaleur record a été alimentée par El niño, une bande d'eau chaude couvrant l'océan Pacifique tropical allopurinol 100mg 209. Cette influence est absente cette année, a déclaré Schmidt, et les tendances à long terme indiquent une chaleur croissante., nous savons que la tendance est en hausse. En moyenne, chaque décennie est plus chaude que la dernière,a-t-il allopurinol 100mg 209 dit.

 € œThe changements weâ € ™re voir maintenant sont si loin en dehors de ce qui serait possible dans un monde non-réchauffé à l'échelle mondiale.les sondages d'opinion publique montrent que les préoccupations des électeurs concernant le changement climatique augmentent depuis des années et qu'elles n'ont pas diminué à la suite de la pandémie de coronavirus. L'inquiétude parmi certains électeurs a grimpé pendant le mandat de Trump’. Avant le virus, les sondages ont montré que le changement climatique était le deuxième problème le plus important pour les électeurs primaires démocratiques, derrière les seuls soins de santé., Maintenant, répondre au virus et restaurer l'économie en tête allopurinol 100mg 209 de liste. Mais le public veut toujours que le gouvernement fédéral s'attaque au changement climatique, selon des sondages récents. Plus D'Américains que jamais€ "environ 25%" considèrent le changement climatique comme un  € œextrêmement personnellement important, selon un sondage publié la semaine allopurinol 100mg 209 dernière par L'Université de Stanford, Resources for the Future et ReconMR.

Ce nombre est deux fois plus important qu'en 2006, a déclaré le sondage, qui a interrogé 1 000 adultes entre mai et août. Il a également constaté que 82% des allopurinol 100mg 209 répondants veulent que le gouvernement fédéral agisse sur les changements climatiques., Et les trois quarts des personnes interrogées ont déclaré avoir personnellement subi les effets du réchauffement climatique.  € œThe covid-19 pandemic a offert une occasion unique d'apprendre comment les gens se sentent sur le changement climatique face à une crise mondiale, € ™ a déclaré Ray Kopp, vice-président de la recherche et de l'engagement politique à Resources for the Future.  € œThe prétendre que nous can’t faire quoi que ce soit sur le changement climatique sans écraser l'économie, ou que nous devons nous concentrer uniquement sur la pandémie et ne rien faire sur le climat en ce moment,tout simplement doesn’t résonner avec les Américains, †™ at-il dit. Américain., (et tout le monde) depuis que Trump s'est engagé à se retirer de L'accord de Paris sur le climat en 2017, les dirigeants mondiaux l'ont allopurinol 100mg 209 pressé de rejoindre et de prendre la question au sérieux.

Parmi eux, la chancelière allemande Angela Merkel et le président français Emmanuel Macron. L'année dernière, Trump a déclaré que le Prince Charles avait passé 90 minutes à lui parler du changement climatique, essayant de le convaincre de prendre des mesures plus fortes et de faire à nouveau des États-Unis un leader mondial., En réponse, Trump a dit qu'il voulait â € œgood climat, allopurinol 100mg 209 â € ™ mais son administration a continué à faire reculer les garanties environnementales destinées à réduire les émissions. En décembre, Macron a déclaré que d'autres gouvernements, y compris la Chine, La Russie et l'Union européenne, mèneraient le monde dans la réduction des émissions. Le processus yearslong de retrait de allopurinol 100mg 209 L'accord de Paris Wona € ™t être fait jusqu'en novembre. Hier, Biden a tweeté que s'il gagnait les élections, il rejoindrait le pacte le premier jour de sa présidence.

Le climat frappe Wall Street Cette semaine, il a été annoncé que Exxon Mobil Corp., serait abandonné de L'indice boursier Dow Jones Industrial Average. C’est un départ important, comme Exxon a été la société la plus longue durée sur le Dow, allopurinol 100mg 209 ayant été cotée pendant près d'un siècle. C’est aussi un reflet de la façon dont les compagnies pétrolières ont pris un coup financier au milieu des préoccupations croissantes au sujet du changement climatique et en raison de la baisse de la consommation en raison de la pandémie. Dans le même temps, certaines entreprises solaires et éoliennes sont devenues plus grandes que leurs concurrents en matière de combustibles fossiles., Les mêmes facteurs qui ont allopurinol 100mg 209 affaibli les entreprises de combustibles fossiles, y compris des objectifs climatiques plus agressifs, ont contribué à stimuler les technologies énergétiques propres. À Wall Street, les intérêts commerciaux avertissent de plus en plus la Réserve fédérale et d'autres régulateurs que le changement climatique pourrait poser un risque important pour l'économie.

Plus tôt cette année, les entreprises d'investissement 40 et les organisations qui gèrent plus de 1 billion de dollars d'actifs ont exhorté le Président de la Fed, Jerome Powell, à allopurinol 100mg 209 agir., Ils l'ont averti que le climat â € œthreats ont le potentiel de composé d'une manière que nous donâ € ™t encore comprendre, avec des impacts désastreux les goûts dont nous havena € ™t vu avant.” Réimprimé à partir de Climatewire avec l'autorisation de E&E Nouvelles. E & amp. E fournit une couverture quotidienne des informations essentielles sur l'énergie et l'environnement à www.eenews.net..

La saison des feux de forêt est à un début rugissant prix des comprimés allopurinol 300mg. L'été chaud aggrave la sécheresse et assèche vegetation—un environnement malheureusement idéal pour les feux de forêt à la rage. Mais câ € prix des comprimés allopurinol 300mg ™est juste une conséquence du réchauffement climatique. Câ € ™est aussi conduire à des inondations, des tempêtes de pluie torrentielles et des décès liés à la chaleur.

En fait, la crise climatique a conduit à une crise de santé prix des comprimés allopurinol 300mg publique généralisée. Et en tant que médecin de l'oreille, du nez et de la gorge, je vois les effets de plus en plus souvent. Je me souviens très bien d "une patiente qui est venu en retard pour son rendez-vous lors d" une vague de chaleur juillet., Quand je suis entré, dit-elle, â € œIâ € ™m tellement désolé Iâ € ™m tard, j'étais toute la nuit à marcher mon petit-bébé autour de la gare."sans air conditionné à la maison, l'enfant transpirait à travers prix des comprimés allopurinol 300mg ses vêtements dans la chaleur de la nuit, la mettant à risque de déshydratation. Juillet 2019 a été le mois de juillet le plus chaud enregistré.

Septembre 2019 a été le plus chaud enregistré. Janvier 2020 a été prix des comprimés allopurinol 300mg le plus chaud enregistré. Mai 2020 a été le plus chaud enregistré. Ce n'est prix des comprimés allopurinol 300mg pas une coïncidence.

C'est un modèle., Le dioxyde de carbone, un gaz à effet de serre important contribuant au réchauffement de la planète, a augmenté de 9% depuis 2005 et de 31% depuis 1950. Un rapport spécial du groupe D'experts intergouvernemental sur l'évolution du climat des Nations unies a souligné que le monde s'est déjà réchauffé d'environ un prix des comprimés allopurinol 300mg degré Celsius par rapport aux niveaux préindustriels. Il a souligné l'urgence d'agir pour limiter le réchauffement à 1,5 degré, et qu'une augmentation de deux degrés entraînera une chaleur extrême sans précédent, une pénurie d'eau et des pénuries alimentaires dans le monde entier. La chaleur affecte chaque partie de notre corps., Cela peut entraîner l'épuisement par la chaleur, un coup de chaleur, de l'anxiété, une altération de la fonction cognitive et même une mort prématurée due à une maladie cardiaque et pulmonaire.

À travers le pays, les préoccupations de santé de la crise climatique sont de plus en plus reconnus, poussant prix des comprimés allopurinol 300mg des milliers de providersâ€médicaux”médecins, infirmières, pharmaciens, thérapeutes, studentsâ€médicaux”pour devenir des défenseurs du changement. Dans ma propre pratique, j'explique aux patients comment la crise climatique affecte leur santé., Par exemple, en plus de contribuer au réchauffement de la planète, l'augmentation des niveaux de dioxyde de carbone augmente la quantité de pollen que les plantes produisent en raison des taux plus élevés de photosynthèse. Cette augmentation des prix des comprimés allopurinol 300mg niveaux de pollen peut entraîner une aggravation des symptômes d'allergie. Un autre exemple est les particules fines (connues sous le nom de PM2, 5) associées à la pollution atmosphérique, en grande partie liée à la combustion de combustibles fossiles qui contribuent au réchauffement., Lorsque nous respirons dans ces particules, ils voyagent dans les voies respiratoires et se déposent dans les minuscules sacs d'air appelés alvéoles des poumons, provoquant une inflammation et potentiellement aggraver les symptômes de l'asthme.

Les explications prix des comprimés allopurinol 300mg sont simples, mais les risques pour la santé sont répandus et complexes. La pollution par l'ozone troposphérique, qui est pire par temps chaud, peut également nuire aux personnes souffrant d'asthme et d'autres maladies respiratoires. Et ce mal tombe de manière disproportionnée sur les pauvres., Les personnes plus riches vivant en Amérique du Nord ont une empreinte carbone par habitant qui est 25 pour cent plus élevé que ceux des résidents à faible revenu, avec certaines banlieues riches produisant des émissions 15 fois plus élevé que les quartiers voisins. Ces émissions prix des comprimés allopurinol 300mg de carbone contribuent au réchauffement de la planète, et les conséquences sanitaires qui en découlent se font sentir bien au-delà du quartier qui les produit.

Les personnes âgées, les enfants, les communautés à faible revenu et les communautés de couleur sont en moyenne moins résilients aux effets des changements climatiques sur la santé., La crise climatique conduit donc à une crisisâ de santé publique disproportionnée€”et pire, il est un multiplicateur de menace. À une époque où de nombreux Américains sont économiquement en difficulté, les vagues de chaleur continues et les factures prix des comprimés allopurinol 300mg d'énergie plus élevées qu'ils déclenchent menacent l'accès à l'eau et la sécurité énergétique. Les avantages économiques d'une économie sobre en carbone sont évidents. Les estimations suggèrent que sans prix des comprimés allopurinol 300mg investissements climatiques, les États-Unis seront confrontés à des dommages économiques du changement climatique équivalent à 1–3 pour cent du PIB par an par 2100.

La majorité des Américains pensent que le réchauffement climatique se produit., La crise climatique a injustement été qualifiée de politique, alors qu'en fait, les gens reconnaissent qu'il faut faire quelque chose à ce sujet. Même pour ceux qui ne semblent pas affectés, il est de plus en plus reconnu dans le monde que les garanties de vivre dans une communauté protégée et d'offrir des soins médicaux spécialisés finiront par échouer si le réchauffement climatique se poursuit sans contrôle. Malheureusement, il n'y aura pas de vaccin dans six mois ou un prix des comprimés allopurinol 300mg an pour la crise climatique. Le seul traitement est l'action climatique collective dans le présent., L'action climatique est requise de nos dirigeants élus, et nous devons la mandater de nous-mêmes.

Il peut être aussi simple que d'éduquer la famille et les amis, tout en prix des comprimés allopurinol 300mg faisant des achats durables et des choix de voyage. Cela comprend manger moins de viande, débrancher l'électronique et élever la voix contre l'industrie des combustibles fossiles. Avec une augmentation de la demande de bulletins de vote par correspondance pour les prix des comprimés allopurinol 300mg élections de novembre, il est crucial de demander des bulletins de vote par la poste immédiatement pour s'assurer que nos voix sont entendues. Les États-Unis sont le deuxième émetteur de gaz à effet de serre, et nous devons voter pour une politique verte., Les mesures législatives et les changements de politique fonctionnent, comme en témoignent la Loi sur la qualité de l'air et ses modifications subséquentes, qui devraient sauver 230 000 vies en 2020.

La crise climatique est un problème de santé publique, et nous devons commencer à guérir la planète afin de nous guérir mutuellement. Lutter contre la prix des comprimés allopurinol 300mg crise climatique est l'une des choses les plus patriotiques que nous puissions faire en ce moment. Cela protégera notre santé et celle de nos voisins à travers le pays et le monde, et nous permettra à tous de vivre sur cette planète, la seule maison que nous ayons.,Les éléments ci-dessous sont faits saillants de la newsletter gratuite, “Smart, utile, science stuff sur COVID-19.â € ™ pour recevoir des questions de newsletter tous les jours dans votre boîte de réception, inscrivez-vous ici. Veuillez envisager une contribution mensuelle pour prix des comprimés allopurinol 300mg soutenir ce bulletin.

La réponse immunitaire de Women’au SRAS-CoV-2 est plus forte que la réponse immunitaire de men’au virus, selon une étude publiée 8/26/20 dans Nature et couvert le même jour par Apoorva Mandavilli au New York Times., La conclusion pourrait expliquer pourquoi les hommes sont deux fois plus susceptibles de devenir gravement malades et de mourir [de COVID-19] que les femmes du même âge, écrit Mandavilli. L "étude suggère également que les hommes plus âgés pourraient avoir prix des comprimés allopurinol 300mg besoin de plusieurs coups d" un vaccin contre le coronavirus par rapport peut-être avec les jeunes femmes, qui pourraient avoir besoin d "un seul coup, selon un immunologiste cité dans l" histoire. Il est à L'Institut Heinrich Pette et au Centre Médical Universitaire de Hambourg-Eppendorf en Allemagne., Le chef de l'étude, un immunologiste de L'Université de Yale, est cité dans l'histoire comme disant, â € œWomen qui sont plus âgés â € "même très vieux, comme 90 ans â€" Les femmes font encore assez bon, réponse immunitaire décent  € " au SRAS-CoV-2. La Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis sur 8/26/20 a donné l'autorisation d'utilisation d'urgence à Abbott Laboratories $5, Portable nasal-swab SARS-CoV-2 test qui retourne les résultats en 15 minutes, rapporte Sheila Kaplan au New York Times (8/26/20).

Le test détecte des fragments viraux appelés antigènes., De tels tests manquent plus d'infections que les tests largement utilisés, plus lents qui reposent sur une technologie appelée réaction en chaîne par polymérase (PCR) prix des comprimés allopurinol 300mg. Mais la rapidité des tests antigéniques, dont trois autres ont déjà reçu L'approbation D'utilisation D'urgence de la FDA, pourrait s'avérer utile pour soulager les arriérés de tests. Abbott dit prix des comprimés allopurinol 300mg que son nouveau test d'antigène sera disponible en septembre, les états de l'histoire., Les Autopsies de 11 personnes décédées de COVID-19 ont révélé que leurs spleens et leurs ganglions lymphatiques manquaient de sites appelés centres germinaux où les cellules B (cellules immunitaires) se rassemblent pour affiner leur réponse anticorps au virus, écrit Jon Cohen à Science (8/25/20). Les chercheurs ont comparé le tissu des personnes qui sont mortes de COVID-19 avec le tissu de 6 personnes qui sont mortes d'autres causes, les états de l'histoire.

La conclusion, qui confirme les résultats d'une étude antérieure€™dans un groupe plus petit, pourrait fournir un aperçu de la progression des cas graves de COVID-19, Les états de l'histoire., Les études â € œestablish un manque profond de réponses [anticorps] dans la population décédée des patients COVID-19,  € prix des comprimés allopurinol 300mg " dit un chercheur de L'Université Huazhong des Sciences et de la technologie (HUST) qui a co-écrit l'étude plus petite et est cité dans l'histoire. Les centres germinaux manquants chez les patients graves COVID-19 pourraient être liés aux Storms biochimiques  € œcytokine qui se produisent souvent dans la deuxième phase dangereuse de la maladie, le chercheur HUST est cité comme disant., Pendant ce temps, un immunologiste MGH, MIT et Harvard qui est co-auteur de la nouvelle étude, publiée plus tôt ce mois-ci dans la revue Cell, dit qu'il Wona€™t être difficile d'arrêter le SRAS-CoV-2 avec un vaccin. Il est cité comme disant,  € œThis est un morceau de gâteau.les États-Unis, le Royaume-Uni, le Japon et les pays de l'Union européenne ont tous précommandé des doses en vrac de vaccins en cours de développement pour protéger contre le SRAS-CoV-2, rapporte Ewen Callaway à Nature (8/24/20). Certains de ces vaccins candidats pourraient prix des comprimés allopurinol 300mg être approuvés à la fin de 2020 ou au début de 2021 au plus tôt, indique l'histoire., Mais seulement "1 milliard de doses seront disponibles au quatrième trimestre de 2021," selon une société d'analyse de marché des sciences de la vie, les états de l'histoire.

Une organisation différente estime que 2 milliards à 4 milliards de doses seront disponibles d'ici la fin de 2021, indique l'histoire. Un tableau près du haut de la pièce illustre les détails de précommande par fabricant de vaccin, prix des comprimés allopurinol 300mg pays et nombre de doses., Pendant ce temps, un effort international pour sécuriser les doses de vaccin pour les personnes vivant dans un total de 92 à faible revenu et à revenu intermédiaire, ainsi que certains pays plus riches, est â € œfar court de lever les quelque 18 milliards $ qu'il estimatesâ € ™ sera nécessaire pour atteindre son nombre cible de doses, Callaway rapporte. Plus bas dans la pièce, un tableau illustre les précommandes effectuées par plusieurs pays et régions du monde., Callaway écrit que  € œpatents et la propriété intellectuelle ne sont pas what’s debout dans la voie de la distribution équitable des vaccins COVID-19€ / plutôt, un accès équitable et des prix abordables nécessitent une collaboration entre les gouvernements et les fabricants de vaccins,â € ™ selon le chef de L'Initiative internationale pour le vaccin contre le SIDA à New York, Dans un essai 8/22/20 pour le Washington Post, Elizabeth Svoboda écrit que beaucoup de gens aux États-Unis., sont devenus désensibilisés aux risques du SRAS-CoV-2, ce qui a conduit à un certain recul comportemental, en particulier dans les endroits surpeuplés. €œThis accoutumance découle d'un principe bien connu dans la thérapie prix des comprimés allopurinol 300mg psychologique,” Svoboda écrit.

 € œThe plus weâ € ™re exposé à une Menace donnée, Le moins intimidant, il semble."certains chercheurs recommandent un retour à la distanciation plus stricte, le masquage en plein air et les commandes de séjour à la maison, l'essai suggère., Mais nous avons aussi besoin des autorités pour  € œsupply dans votre visage des rappels de ces mandats, en particulier des indices visuels, afin que les gens ne tireront pas leurs propres conclusions erronées sur whatâ € ™s safe,  € ™ elle écrit. Dans tous les cas, nous devrions cultiver une prise de conscience de l'efficacité décroissante de nos jugements €œsnap sur les dangers de COVID-19’, †™ et prendre des décisions plus prudentes, un lauréat du prix Nobel Daniel Kahneman €œslow pensée,€ ™ elle conseille. Les discussions sur la Ventilation dans les cercles de prix des comprimés allopurinol 300mg santé publique sont antérieures à la pandémie actuelle. Théories de contrôle des infections nées des États-Unis., l'expérience de la pandémie de grippe espagnole de 1918-1919 a inspiré les ingénieurs du début du 20ème siècle à concevoir des systèmes de chauffage à la vapeur pour les bâtiments qui pourraient être efficaces par temps froid, même avec des fenêtres d'appartement ouvertes, rapporte Patrick Sisson pour Bloomberg CityLab.

C’s à prix des comprimés allopurinol 300mg droite. Les radiateurs vapeur-chaleur ont été conçus pour être utilisés avec les fenêtres ouvertes, ce qui permet à l'air frais de jaillir, ce que les responsables de  € œhealth pensaient (correctement)  € / éviteraient les maladies aéroportées, écrit Sisson. La pièce s'inspire d'un livre de 1992 sur L'Art perdu du chauffage à la vapeur,par Dan Holohan, chercheur en systèmes de chauffage., Les radiateurs ont été conçus, selon Holohan les états de l "histoire, en réponse à un conseil de la ville de New York de l" ordre prix des comprimés allopurinol 300mg de la santé que les fenêtres doivent rester ouvertes pour la ventilation en hiver.  € œAnybody whoâ € ™s jeté leurs fenêtres ouvertes en janvier, lorsque leur appartement est étouffant, est d'une manière étrange, reproduisant ce que les ingénieurs espéraient se produire il y a un siècle,€ ™ écrit Sisson (8/5/20).

Vous pouvez prix des comprimés allopurinol 300mg profiter.  € œJerry Seinfeld. Donc, vous pensez que New York est â€Dead’ (c’est pas.)” (8/24/20).,En quatre jours de discours de plus de huit heures à la Convention nationale républicaine, le changement climatique n'a jamais été mentionné comme une menace pour le pays. Ce silence se distingue des sonnettes d'alarme climatique qui ont retenti depuis que Donald Trump a accepté sa première nomination à la présidence il y a prix des comprimés allopurinol 300mg quatre ans.

Des milliers D'Américains ont été tués dans des catastrophes naturelles telles que les ouragans et les feux de forêt au cours du premier mandat de Trump’. Chacune de ces quatre années a été parmi les plus chaudes prix des comprimés allopurinol 300mg du world’sur le disque., Les dirigeants d'autres nations ont pris des mesures alors que les États-Unis ignorent la question. Même Wall Street a commencé à prendre note de la façon dont le changement climatique pourrait affecter la croissance économique. Rien de tout cela prix des comprimés allopurinol 300mg n & apos.

Était apparent au cours de la convention. Au lieu de cela, les orateurs Républicains ont insisté sur le fait que la véritable préoccupation était les idées climatiques présentées par les démocrates. De nombreux experts disent que si le changement climatique est laissé sans réponse, prix des comprimés allopurinol 300mg il pourrait coûter des milliards de dollars à l'économie américaine. Les républicains ont déclaré que les coûts réels proviendraient des plans démocratiques visant à restreindre l'utilisation des combustibles fossiles., “Biden a promis d'abolir la production Américaine de pétrole, de charbon, de schiste et de naturel gas—jeter les déchets à l'économie de la Pennsylvanie, l'Ohio, le Texas, le Dakota du Nord, Oklahoma, le Colorado et le Nouveau-Mexique,” Trump dit.

 € œmillionsd'emplois seront perdus, et les prix de l'énergie vont monter en flèche.” prix des comprimés allopurinol 300mg (Biden’s plan ne fait pas appel à une interdiction de la fracturation hydraulique). Ces sentiments jouent bien avec les partisans de base de Trump’, mais theyâ € ™re askew de ce que la plupart des électeurs croient, y compris les jeunes Républicains, selon les sondages., Ils nâ € ™t reflètent les événements que de nombreux Américains sont soit l'expérience ou de voir en ligne. Feux de forêt incontrôlés prix des comprimés allopurinol 300mg en Californie et l'ouragan le plus fort pour frapper la Louisiane en 160 ans. Même si une pandémie incessante a tué plus de 180 000 personnes aux États-Unis et empêché des millions d'enfants à travers le pays de retourner à l'école, le changement climatique reste dans l'esprit des électeurs, selon les sondages.

Voici cinq thèmes climatiques qui ont progressé depuis que Trump a accepté sa première nomination en 2016., Catastrophes naturelles plus de 3 000 Américains sont morts dans des catastrophes naturelles au cours des quatre dernières années. La plupart d'entre eux ont été prix des comprimés allopurinol 300mg victimes de L'ouragan Maria en 2017. La tempête massive de catégorie 5 a tué environ 2 975 personnes à Porto Rico et a forcé des milliers de personnes à fuir le territoire américain. La dévastation continue d'avoir des effets prix des comprimés allopurinol 300mg d'entraînement trois ans plus tard.

Des dizaines de milliers de personnes vivent encore sous des bâches bleues qui fuient. L'alimentation de l'island’, jamais fiable pour commencer, est devenu bien pire, et certaines parties de Porto Rico étaient sans courant pendant un an., C'était la même année que L'ouragan Harvey a déversé 60 pouces de pluie sur certaines parties prix des comprimés allopurinol 300mg de Houston, devenant le cyclone le plus humide jamais enregistré. Des dizaines de milliers de maisons ont été endommagées, et environ 70 personnes ont été tuées. Harvey a causé plus de 100 milliards de dollars de dommages, ce qui en fait l'une des catastrophes les plus coûteuses à frapper les États-Unis.

Des feux de prix des comprimés allopurinol 300mg forêt Record ont également brûlé à travers l'Ouest. L'incendie de Camp 2018 en Californie a été le plus meurtrier. Il a tué 85 prix des comprimés allopurinol 300mg personnes et détruit plus de 10 000 maisons. Il a été alimenté par la sécheresse, un résultat du changement climatique., Cette semaine, la Californie a continué à combattre les deuxième et troisième plus grands incendies de forêt de l'histoire de l'état.

Les responsables prix des comprimés allopurinol 300mg ont relié les incendies au changement climatique. Â € œAll mais trois des 20 plus grands #feux de forêt ont eu lieu depuis 2000, avec 10 de ces grands et dommageables feux de forêt se produisant au cours de la dernière décennie,â € ™ Le Département des forêts et de la protection contre les incendies de Californie tweeté hier. Â € œAs temps de feu continue de devenir plus extrême, la Californie s'adapte à lutter contre ces feux de forêt plus grands et plus destructeurs.,"la chaleur les années Trump ont été parmi les plus chaudes depuis la tenue des dossiers a commencé après la guerre civile, selon la NASA. Après un mois de juillet record, cette année pourrait battre le record de chaleur annuel de tous prix des comprimés allopurinol 300mg les temps établi en 2016.

C’est un résultat probable, a déclaré Gavin Schmidt, directeur de L'Institut Goddard de la NASA pour les Études Spatiales. C’est remarquable parce qu'il y a quatre ans, la chaleur record a été alimentée par El niño, une bande prix des comprimés allopurinol 300mg d'eau chaude couvrant l'océan Pacifique tropical. Cette influence est absente cette année, a déclaré Schmidt, et les tendances à long terme indiquent une chaleur croissante., nous savons que la tendance est en hausse. En moyenne, chaque prix des comprimés allopurinol 300mg décennie est plus chaude que la dernière,a-t-il dit.

 € œThe changements weâ € ™re voir maintenant sont si loin en dehors de ce qui serait possible dans un monde non-réchauffé à l'échelle mondiale.les sondages d'opinion publique montrent que les préoccupations des électeurs concernant le changement climatique augmentent depuis des années et qu'elles n'ont pas diminué à la suite de la pandémie de coronavirus. L'inquiétude parmi certains électeurs a grimpé pendant le mandat de Trump’. Avant le virus, les sondages ont montré que le changement climatique était le deuxième problème le plus important pour les électeurs primaires démocratiques, derrière les seuls soins de santé., Maintenant, répondre prix des comprimés allopurinol 300mg au virus et restaurer l'économie en tête de liste. Mais le public veut toujours que le gouvernement fédéral s'attaque au changement climatique, selon des sondages récents.

Plus D'Américains que jamais€ "environ 25%" considèrent le changement climatique comme un  € œextrêmement personnellement important, selon un sondage publié la semaine dernière par L'Université de Stanford, Resources for the Future et ReconMR prix des comprimés allopurinol 300mg. Ce nombre est deux fois plus important qu'en 2006, a déclaré le sondage, qui a interrogé 1 000 adultes entre mai et août. Il a également constaté que 82% des répondants veulent que le gouvernement fédéral agisse sur les changements climatiques., Et les trois quarts des personnes interrogées ont déclaré avoir personnellement subi prix des comprimés allopurinol 300mg les effets du réchauffement climatique.  € œThe covid-19 pandemic a offert une occasion unique d'apprendre comment les gens se sentent sur le changement climatique face à une crise mondiale, € ™ a déclaré Ray Kopp, vice-président de la recherche et de l'engagement politique à Resources for the Future.

 € œThe prétendre que nous can’t faire quoi que ce soit sur le changement climatique sans écraser l'économie, ou que nous devons nous concentrer uniquement sur la pandémie et ne rien faire sur le climat en ce moment,tout simplement doesn’t résonner avec les Américains, †™ at-il dit. Américain., (et prix des comprimés allopurinol 300mg tout le monde) depuis que Trump s'est engagé à se retirer de L'accord de Paris sur le climat en 2017, les dirigeants mondiaux l'ont pressé de rejoindre et de prendre la question au sérieux. Parmi eux, la chancelière allemande Angela Merkel et le président français Emmanuel Macron. L'année dernière, Trump a déclaré que le Prince Charles avait passé 90 minutes à lui parler du changement climatique, essayant de le convaincre de prendre des mesures plus fortes et de prix des comprimés allopurinol 300mg faire à nouveau des États-Unis un leader mondial., En réponse, Trump a dit qu'il voulait â € œgood climat, â € ™ mais son administration a continué à faire reculer les garanties environnementales destinées à réduire les émissions.

En décembre, Macron a déclaré que d'autres gouvernements, y compris la Chine, La Russie et l'Union européenne, mèneraient le monde dans la réduction des émissions. Le processus yearslong de retrait de L'accord de Paris prix des comprimés allopurinol 300mg Wona € ™t être fait jusqu'en novembre. Hier, Biden a tweeté que s'il gagnait les élections, il rejoindrait le pacte le premier jour de sa présidence. Le climat frappe Wall Street Cette semaine, il a été annoncé que Exxon Mobil Corp., serait abandonné de L'indice boursier Dow Jones Industrial Average.

C’est un départ important, comme Exxon a été la société la plus longue durée sur le Dow, ayant été cotée pendant près d'un siècle prix des comprimés allopurinol 300mg. C’est aussi un reflet de la façon dont les compagnies pétrolières ont pris un coup financier au milieu des préoccupations croissantes au sujet du changement climatique et en raison de la baisse de la consommation en raison de la pandémie. Dans le même temps, certaines entreprises solaires et éoliennes sont devenues plus grandes que leurs concurrents en matière de combustibles fossiles., Les mêmes prix des comprimés allopurinol 300mg facteurs qui ont affaibli les entreprises de combustibles fossiles, y compris des objectifs climatiques plus agressifs, ont contribué à stimuler les technologies énergétiques propres. À Wall Street, les intérêts commerciaux avertissent de plus en plus la Réserve fédérale et d'autres régulateurs que le changement climatique pourrait poser un risque important pour l'économie.

Plus tôt cette année, les entreprises d'investissement 40 et les organisations qui gèrent plus prix des comprimés allopurinol 300mg de 1 billion de dollars d'actifs ont exhorté le Président de la Fed, Jerome Powell, à agir., Ils l'ont averti que le climat â € œthreats ont le potentiel de composé d'une manière que nous donâ € ™t encore comprendre, avec des impacts désastreux les goûts dont nous havena € ™t vu avant.” Réimprimé à partir de Climatewire avec l'autorisation de E&E Nouvelles. E & amp. E fournit une couverture quotidienne des informations essentielles sur l'énergie et l'environnement à www.eenews.net..

Allopurinol en cas d'insuffisance cardiaque

None none Introductionau cours des dernières années, de nombreuses études ont été allopurinol en cas d'insuffisance cardiaque publiées sur de nouvelles possibilités diagnostiques et approches de prise en charge dans des cohortes de patients soupçonnés d'avoir un trouble/différence de développement sexuel (DSD).1â € " 13 sur la base de ces études, il est devenu clair que les services et les institutions diffèrent encore dans la composition des équipes multidisciplinaires qui fournissent des soins aux patients qui ont un DSD.11 14 plusieurs projets ont maintenant travaillé à résoudre cette variabilité des soins., La coopération européenne dans la Science et la technologie (EU COST) Action BM1303 â€une élucidation systématique des différences de développement du sexe€™ a été une plate-forme pour parvenir à un accord européen sur l'harmonisation de la gestion clinique et les pratiques de laboratoire.15–17 une autre initiative de ce type impliquait une mise à jour du document de consensus DSD 2006 par un groupe international de professionnels et de représentants des patients.,18 Ces initiatives ont mis en évidence les différences importantes entre les aspects culturels et financiers et la disponibilité des ressources entre les pays et les sociétés, ce qui entrave l'accord supranational sur des protocoles de diagnostic communs. Comme seules quelques lignes directrices nationales ont été publiées dans des revues internationales, la comparaison de ces lignes directrices est difficile, même si une telle comparaison est nécessaire pour saisir les différences et prendre des mesures pour les surmonter., Néanmoins, quatre centres de DSD (experts) situés aux Pays-bas et en Flandre (la partie nord néerlandophone de La Belgique) ont collaboré à l'élaboration d'une directive détaillée sur le diagnostic de DSD.19 Cela montre qu'une directive supranationale peut être une approche raisonnable pour les pays ayant des systèmes de santé structurés et des ressources similaires., Dans les lignes directrices, il est convenu que l'optimisation de l'expertise et des soins peut être réalisée par la centralisation, par exemple, en limitant l'analyse des panels de diagnostic basés sur le séquençage de nouvelle génération allopurinol en cas d'insuffisance cardiaque (NGS) à quelques centres seulement et en centralisant l'examen pathologique des tissus gonadiques. Des réseaux internationaux tels que le réseau européen de référence pour les affections endocriniennes rares (EndoERN), dans lequel la DSD est intégrée, pourraient faciliter l'expansion de ce type de collaboration à travers L'Europe.,Le présent document met en évidence les points de discussion clés de la ligne directrice néerlando-flamande qui n'ont pas été suffisamment abordés dans la littérature jusqu'à présent parce qu'ils reflètent des technologies en évolution ou des parties prenantes moins visibles.

Par exemple, l'observation prénatale d'un aspect atypique des organes génitaux indiquant une DSD possible devient de plus en plus courante, et nous discutons du counseling approprié et d'une approche diagnostique pour ces cas, y compris l'option d'utiliser des tests génétiques basés sur L'end allopurinol en cas d'insuffisance cardiaque. Jusqu'à présent, peu d'attention a été accordée à ce processus.,20 21 en outre, il peut être difficile d'informer les patients et/ou leurs parents du développement sexuel atypique et des raisons pour lesquelles cela peut justifier le renvoi à une équipe spécialisée, en particulier pour les professionnels ayant une expérience limitée de la DSD.22 23 par conséquent, une section de la directive néerlando-flamande a été rédigée à l'intention de ces prestataires de soins de santé. De plus, cela permet aux spécialistes de DSD de se référer à la ligne directrice lorsqu'ils conseillent une référence allopurinol en cas d'insuffisance cardiaque.

La Transition de l'équipe prénatale à l'équipe postnatale et de l'équipe pédiatrique à l'équipe adulte nécessite une communication optimale entre les spécialistes impliqués., L'Application de techniques basées sur NGS peut conduire à un rendement diagnostique plus élevé, fournissant un diagnostic génétique moléculaire dans des cas précédemment non résolus.16 Nous abordons le moment de ces tests et les problèmes associés à cette technique, tels que l'interprétation de variants d'importance clinique inconnue (UV). De même, l'interprétation histopathologique et la classification des tissus gonadiques prélevés sont difficiles et bénéficieraient d'une collaboration internationale allopurinol en cas d'insuffisance cardiaque et d'une centralisation de l'expertise.,Méthodespour la révision de la ligne directrice, Un groupe interdisciplinaire multicentrique a été formé avec tous les membres responsables de la mise à jour de la littérature pour une partie spécifique de la ligne directrice. La recherche documentaire dans PubMed n'était pas systématique, mais plutôt destinée à être large afin de couvrir tous les domaines et de suivre les avis d'experts., Cette approche est plus conforme à la méthode du document consultatif sur la pratique clinique décrite par Burke et al24 pour les lignes directrices impliquant la pratique génétique, car il est souvent difficile de justifier ces lignes directrices avec des preuves suffisantes en raison des changements rapides dans les méthodes de allopurinol en cas d'insuffisance cardiaque test, par exemple, les panneaux génétiques.

Toutes les contributions fournies par le groupe ont été synthétisées par le président (YvB), qui a également examiné les résumés d'articles sur DSD publiés entre 2010 et septembre 2017 pour la ligne directrice et jusqu'en octobre 2019 pour le présent document., Les résumés devaient être rédigés en anglais et ont été identifiés à l'aide d'un large éventail de termes de rubriques médicales (p. Ex. DSD, génétique, examen, diagnostic, diagnostics, 46, XX DSD,46, XY DSD,ligne directrice, soins multidisciplinaires).

Ensuite, des documents potentiellement pertinents sur les procédures de diagnostic dans DSD ont été sélectionnés. Les rapports de cas ont été exclus, de même que les articles qui n'étaient pas accessibles en accès libre ou qui pouvaient être récupérés par accès institutionnel. Sur cette base, un projet de directive a été produit qui était conforme aux principes internationaux de bons soins diagnostiques dans DSD., Ce projet a été discuté par le Comité de rédaction et, après avoir obtenu un accord sur les points de discussion restants, révisé en un projet final.

Cette version a été envoyée à un large groupe de professionnels des centres universitaires et des équipes de DSD dont les membres s'étaient portés volontaires pour examiner le projet de directive. Après avoir reçu et intégré leur contribution, la version finale a été présentée aux associations pédiatriques et génétiques pour approbation., Après approbation par les membres des associations pédiatrique (NVK), génétique clinique (VKGN) et laboratoire génétique (vkgl), la ligne directrice a été publiée sur leurs sites Web respectifs.19 bien que le syndrome de Turner et le syndrome de Klinefelter soient considérés comme faisant partie du spectre de la DSD, ils ne sont pas discutés en détail dans la présente directive diagnostique, car des directives dédiées à ces syndromes existent déjà.25 26 cependant, certaines personnes atteintes du syndrome de Turner ou du syndrome de Klinefelter peuvent présenter des organes génitaux ambigus ou atypiques et peuvent donc initialement suivre le processus de diagnostic de DSD.,Ligne directrice highlightsPrenatal settingpresentationla présentation prénatale la plus fréquente d'un État de DSD est des organes génitaux atypiques trouvés sur l'échographie prénatale comme une découverte isolée ou en combinaison avec d'autres anomalies structurelles. Cela se produit généralement après l'échographie médicale de routine de 20 semaines pour le dépistage des anomalies congénitales, mais peut également se produire plus tôt, par exemple, lorsqu'une échographie commerciale est effectuée à la demande des parents.,Une autre façon DSD peut être diagnostiquée avant la naissance est lorsque le test génétique prénatal invasif effectué pour une raison différente, par exemple, en raison de la suspicion d'autres anomalies structurelles, révèle une divergence entre le sexe génotypique et le sexe phénotypique vu par échographie.

Dans des laboratoires certifiés, la possibilité d'un échantillon commutateur est extrêmement faible mais devrait être exclu immédiatement. Plus souvent, l'écart sera dû au mosaïcisme des chromosomes sexuels ou à une véritable forme de DSD.,Une situation qui se produit maintenant avec une fréquence croissante est un écart entre le sexe génotypique révélé par le test prénatal non invasif (NIPT), qui est maintenant disponible pour les femmes enceintes à haut risque aux Pays-Bas et à toutes les femmes enceintes en Belgique, et les résultats échographiques ultérieurs. NIPT Écrans pour CNV dans le fœtus.

Cependant, en fonction des restrictions légales et/ou des considérations éthiques, les chromosomes X et Y ne sont pas toujours inclus dans l'analyse et les rapports du NIPT., Si les chromosomes X et Y sont inclus, il est important de se rendre compte que la présence d'un chromosome Y n'implique pas nécessairement le développement du fœtus mâle. Au moment où le NIPT est effectué (habituellement 11â € " 13 semaines€, le développement génital ne peut pas être apprécié de manière fiable par l'échographie, de sorte que toute divergence ou aspect atypique des organes génitaux ne sera remarqué plus tard dans la grossesse et devrait inciter une évaluation plus approfondie.Counselling et diagnosticsi un DSD est suspecté, les échographistes et les obstétriciens de première intention devraient référer le couple à leurs collègues spécialistes prénatals travaillant avec ou dans une équipe de DSD., Après avoir confirmé un appareil génital atypique à l'échographie, l'équipe de spécialistes devrait offrir au couple une référence pour un conseil génétique afin de discuter de la possibilité d'effectuer un test prénatal invasif (habituellement une amniocentèse) pour identifier une cause sous-jacente qui correspond aux résultats de l'échographie.,22 23 pour permettre aux parents de prendre une décision éclairée, le counseling prénatal devrait, à notre avis, inclure. Des renseignements sur les résultats de l'échographie et les limites de cette technique.

La ou les procédures qui peuvent être suivies, y compris les risques associés à une amniocentèse. Et le type d'information que les tests génétiques peuvent et ne peuvent pas fournir. Savoir quelles informations ont été fournies et quels mots ont été utilisés par le spécialiste prénatal est très utile pour les personnes impliquées dans les soins postnatals.,Il est important que les parents comprennent que le sexe biologique d'un bébé est déterminé par une interaction complexe de chromosomes, de gènes et d'hormones, et donc que l'évaluation de la présence ou de l'absence d'un chromosome Y seul est insuffisant pour attribuer le sexe de leur enfant à naître ou, comme chez tout enfant à naître, Les futurs parents peuvent être conseillés par le généticien clinique et le psychologue de L'équipe DSD, bien que d'autres spécialistes DSD puissent également être impliqués., Le généticien clinique devrait avoir de l'expérience dans le counseling prénatal et être bien informé des possibilités de diagnostic étant donné la durée limitée dans laquelle les résultats des tests doivent être disponibles pour permettre aux parents de prendre une décision éclairée quant à la poursuite ou non de la grossesse., L'interruption de grossesse peut être envisagée, par exemple, dans une forme syndromique de DSD avec des malformations multiples, mais lorsque la DSD se produit comme une condition apparemment isolée, les futurs parents peuvent également envisager l'interruption de grossesse, ce qui, bien que considéré comme controversé par certains, est légal en Belgique et aux Pays-Bas.

Le psychologue de L'équipe DSD peut aider les parents pendant et après la grossesse et les aider à faire face aux sentiments d'incertitude et aux considérations éventuelles d'interruption de grossesse, ainsi qu'aux questions pratiques, par exemple, comment informer les autres., Le stress de ne pas savoir exactement à quoi ressembleront les organes génitaux de l'enfant et l'incertitude sur le diagnostic, le traitement et le pronostic ne peuvent être évités complètement. Les Parents sont informés que si le phénotype postnatal est différent de ce qui était prévu prénatalement, les conseils donnés sur les tests de diagnostic peuvent être ajustés en conséquence, par exemple, si une hypospadias est plus douce que prévu sur la base des images échographiques prénatales. Selon notre expérience, les parents apprécient d'avoir déjà parlé à certains membres de L'équipe DSD pendant la grossesse et d'avoir une personne de contact avant la naissance.,Après consultation prénatale d'experts, un nombre important de couples enceintes refusent le dépistage prénatal (expérience personnelle IALG, MK, ABD, YvB, MC et HC-vdG).

À la naissance, le sang de cordon ombilical est une bonne source pour le caryotypage (moléculaire) et le stockage de L'ADN et peut être obtenu par l'obstétricien, la sage-femme ou le néonatologiste. La terminologie utilisée dans la communication avec les parents devrait être soigneusement choisie, 22 23 et les sages-femmes et le personnel des unités néonatales et d'accouchement devraient être clairement instruits d'utiliser un vocabulaire neutre et non stigmatisant (par exemple, €your baby’) tant que l'attribution du sexe est en attente.,Un algorithme pour l'évaluation diagnostique d'une DSD suspectée dans la situation prénatale est proposé dans la figure 1. Lorsque les couples optent pour un diagnostic prénatal invasif, l'analyse génétique implique généralement un tableau (SNP).

On a récemment estimé que plus de 30% des personnes atteintes d'une DSD présentent des anomalies structurelles supplémentaires, les anomalies cardiaques et neurologiques et la restriction de la croissance fœtale étant particulièrement fréquentes.27 28 Si d'autres anomalies sont observées, le généticien peut considérer des anomalies génétiques spécifiques qui peuvent être à la base d'un syndrome génétique connu ou entraîner une end., Les techniques basées sur L'end ont également fait leur apparition dans le diagnostic prénatal des anomalies congénitales.29 30 panneaux utilisant ces techniques peuvent être spécifiques pour les gènes impliqués dans DSD, ou être plus grands panneaux couvrant de multiples anomalies congénitales, et sont généralement utilisés avec trio-analyse pour comparer les variantes identifiées chez l'enfant avec la génétique parents’.29â € " 31 trouver une cause génétique avant l'accouchement peut aider à réduire le stress parental dans la période néonatale et accélérer les décisions concernant l'attribution de genre., Dans de tels cas, il n'y a pas de limite de temps serrée, et nous proposons de terminer l'analyse bien avant la livraison prévue.Troubles / différences de développement sexuel (DSD) dans le cadre prénatal. Un algorithme de diagnostic. * SOX9.

Anomalies en amont et translocations équilibrées sur les sites promoteurs!. Le caryotypage conventionnel peut être utile. NGS, séquençage de nouvelle génération."data-icon-position data-hide-link-title= "0" > Figure 1 troubles / différences de développement sexuel (DSD) dans le cadre prénatal.

Un algorithme de diagnostic. * SOX9. Anomalies en amont et translocations équilibrées sur les sites promoteurs!.

, Le caryotypage conventionnel peut être utile. NGS, séquençage de nouvelle génération.Premier contact par un professionnel moins expérimenté en Dsdlors de la plupart des lignes directrices actuelles commencent à partir du moment où une personne a été référée à L'équipe DSD1, 15 la ligne directrice néerlando-Flamande consacre un chapitre aux professionnels de la santé moins expérimentés en DSD car ils sont souvent les premiers à suspecter ou identifier une telle Mis à part le document D'Indyk,7 peu de conseils sont disponibles pour ces professionnels sur la façon d'agir dans une telle situation., Le chapitre de la directive néerlando-Flamande résume les différentes présentations cliniques qu'un DSD peut avoir et fournit des informations sur la façon de communiquer avec les parents et / ou les patients au sujet des résultats de l'examen physique, des enquêtes de première ligne et de la nécessité d'un renvoi rapide à un centre spécialisé pour une évaluation plus approfondie. Des exemples cliniques sont offerts pour illustrer certaines de ces situations récurrentes.

Les problèmes médicaux dans DSD peuvent être très difficiles, et l'impact social et psychologique est élevé., Pour les nouveau-nés avec des organes génitaux Ambigus, l'assignation sexuelle est une question urgente et cruciale, et il est obligatoire que les parents soient informés qu'il est possible de reporter l'enregistrement du sexe de leur enfant. Dans les cas où l'assignation sexuelle a déjà eu lieu, le message que le développement des gonades ou des organes génitaux est encore atypique est compliqué et pénible pour les patients et les parents ou les soignants. Une liste des coordonnées des centres DSD et des organisations de patients aux Pays-Bas et en Flandre est jointe à la directive néerlando-Flamande., La publication d'une telle liste, dans des lignes directrices ou en ligne, peut aider les professionnels de santé à trouver les centres de consultation les plus proches et fournir aux patients et aux organisations de patients un aperçu des centres où l'expertise est disponible.Calendrier et lieu des tests génétiques à l'aide de panneaux géniques basés sur NGS l'analyse diagnostique proposée pour les DSD 46,XX et 46,XY est présentée aux figures 2 et 3, respectivement.

Même avec les possibilités moléculaires en expansion rapide, Une histoire (familiale) et un examen physique restent les premières étapes essentielles du processus de diagnostic., Le dépistage biochimique et hormonal vise à étudier les électrolytes sériques, la fonction rénale et les axes hypothalamo-hypophyso-gonadique et hypothalamo-hypophyso-surrénalien. Le dépistage échographique des reins et des organes génitaux internes, ainsi que l'établissement du sexe génotypique, devrait être accompli dans les 48 heures et compléter le diagnostic de base d'un enfant né avec des organes génitaux Ambigus.1 16 32 3346,XX troubles / différences de développement sexuel (DSD) dans le cadre postnatal. Un algorithme de diagnostic.

NGS, séquençage de nouvelle génération., CAH, hyperplasie congénitale des surrénales. AMH, hormone Anti-Méllérienne."data-icon-position data-hide-link-title= "0" > Figure 2 46, XX troubles / différences de développement sexuel (DSD) dans le cadre postnatal. Un algorithme de diagnostic.

NGS, séquençage de nouvelle génération. CAH, hyperplasie congénitale des surrénales. AMH, hormone Anti-Méllérienne.46,XY troubles et les différences de sexe de développement (DSD) dans la période postnatale cadre.

Un algorithme de diagnostic. * SOX9. Anomalies en amont et translocations équilibrées sur les sites promoteurs!.

Le caryotypage conventionnel peut être utile. NGS, séquençage de nouvelle génération.,"data-icon-position data-hide-link-title= "0" > Figure 3 46, XY troubles / différences de développement sexuel (DSD) dans le cadre postnatal. Un algorithme de diagnostic.

* SOX9. Anomalies en amont et translocations équilibrées sur les sites promoteurs!. Le caryotypage conventionnel peut être utile.

NGS, séquençage de nouvelle génération.Très récemment, un document de position européen a été publié en se concentrant sur le bilan génétique de DSD.,16 Il met en évidence les limites et les inconvénients des tests basés sur les NGS, qui comprennent la possibilité de manquer des variantes structurelles subtiles telles que les CNV et le mosaïcisme et le fait que les NGS ne peuvent pas détecter les défauts de méthylation ou d'autres changements épigénétiques.,16 28 31 l'analyse ciblée de L'ADN est préférable dans les cas où les études hormonales suggèrent un blocage dans la stéroïdogenèse (par exemple, déficit en 11-Î2-hydroxylase, déficit en 21-hydroxylase), ou dans le contexte d'une constellation clinique spécifique telle que la découverte souvent fortuite de structures Méwlériennes chez un garçon avec des organes génitaux externes normaux ou33 34 D'autres tests devraient également être envisagés en fonction des informations disponibles., Parfois, un simple écouvillon buccal pour L'analyse des poissons peut détecter la mosaïque XY / X chez un mâle présentant une hypospadias ou un développement gonadique asymétrique ou chez une femelle présentant peu ou pas de stigmates du syndrome de Turner et un profil de caryotypage moléculaire masculin normal ou un caryotype sanguin périphérique. Ces tests ciblés permettent d'éviter les découvertes fortuites et sont moins coûteux et plus rapides que l'analyse d'un grand panel basé sur L'end, bien que la différence de coût diminue rapidement.,Cependant, en raison de l'hétérogénéité génétique et phénotypique des conditions de DSD, les étapes suivantes les plus rentables dans la majorité des cas sont le séquençage de l'exome entier suivi d'une analyse par panel des gènes impliqués dans le développement et la fonction génitale ou l'analyse en trio d'un grand panel de gènes (comme un Mendéliome).16 35â € " 38 Le conseil génétique pré-test consiste à discuter du type d'information qui sera signalée aux patients ou aux parents et de la possibilité de détecter les UV, et le faible risque de découvertes accidentelles lors de l'analyse d'un panel DSD devrait être mentionné., Les laboratoires diffèrent également dans la classe de variantes qu'ils rapportent.39 selon notre expérience, la crainte de découvertes fortuites est une des principales raisons pour lesquelles certains parents s'abstiennent de procéder à des tests génétiques.Le moment de l'analyse du panel de gènes DSD est également important. Alors que certains patients ou parents préfèrent que toutes les procédures de diagnostic soient effectuées le plus tôt possible, d'autres ont besoin de temps pour réfléchir à l'information complexe liée à des tests génétiques plus étendus et à ses conséquences possibles., Si les parents ou les patients ne consentent pas à des tests génétiques basés sur un panel, l'analyse de gènes spécifiques, tels que WT1, devrait être envisagée le cas échéant compte tenu des conséquences cliniques si une mutation est présente (par exemple, la surveillance clinique de la fonction rénale et le dépistage de la tumeur de Wilms’ dans le cas Les gènes qui sont plus fréquemment impliqués dans DSD (par exemple, SRY, NR5A1) et qui correspondent aux caractéristiques cliniques et hormonales spécifiques chez un patient donné pourraient également être considérés pour le séquençage., L'analyse génétique ciblée peut également être préférée dans les centres situés dans des pays qui ne disposent pas des ressources ou des exigences techniques nécessaires pour effectuer des tests génétiques basés sur un panel D'end.

Par ailleurs, la participation de ces centres à des réseaux de collaboration internationaux peut leur permettre d'externaliser l'analyse génétique moléculaire à l'étranger.Les panels génétiques diffèrent d'un centre à l'autre et sont régulièrement mis à jour en fonction des progrès scientifiques. Une comparaison des panneaux de gènes DSD utilisés dans des études récentes peut être trouvée à https://www.nature.com/articles/s41574-018-0010-8%23Sec46.,15 les panels actuellement utilisés dans les institutions coauthors’ peuvent être trouvés sur leurs sites Web respectifs. Compte tenu du rythme du changement, il est important d'envisager régulièrement de répéter l'analyse chez les patients atteints d'une DSD inexpliquée, par exemple, lorsqu'ils passent aux soins pour adultes ou lorsqu'ils passent d'un centre à un autre.

Cela s'applique également aux patients chez lesquels un diagnostic clinique n'a jamais été confirmé génétiquement., La Confusion peut survenir lorsque le diagnostic ne peut être confirmé ou lorsqu'une mutation est identifiée dans un gène différent, par exemple, NR5A1 chez une personne ayant un diagnostic clinique de PCSRA qui a d'autres conséquences pour les proches. Par conséquent, de nouveaux conseils génétiques devraient toujours accompagner de nouveaux efforts de diagnostic.Variantes de classe 3 et examens histopathologiquesles possibilités de diagnostic en évolution rapide soulèvent de nouvelles questions. Que rapportent les laboratoires?.

, Comment devrions-nous traiter les résultats fréquents de VUS principalement uniques ou de variants de classe 3 (recommandation ACMG) dans les nombreux gènes différents liés à la DSD dans le cadre du diagnostic?. La déclaration d'UV peut être une source d'incertitude pour les parents, mais le fait de ne pas déclarer ces variantes empêche d'autres études pour déterminer leur pathogénicité possible. Il peut également être difficile de prouver la pathogénicité de la variante, à la fois au niveau du gène et au niveau de la variante.,39 de plus, compte tenu de l'expression spécifique des gonades de certains gènes et du spectre phénotypique variable et de la pénétrance réduite, l'analyse de ségrégation n'est pas toujours informative.

Une variante de classe 3 qui ne correspond pas à la présentation clinique peut être sans rapport avec le phénotype observé, mais elle pourrait également représenter un phénotype nouvellement émergent. Ceci a été récemment démontré par l'identification de la mutation NR5A1, R92W, chez des individus avec 46, XX DSD testiculaire et ovotesticulaire.40 ce gène avait déjà été associé à 46, XY DSD., Dans les laboratoires de diagnostic, il n'y a généralement pas de capacité ou d'expertise pour mener des études fonctionnelles à grande échelle afin de déterminer la pathogénicité de ces UV uniques de classe 3 dans les différents gènes impliqués dans la DSD. La validation fonctionnelle de variants identifiés dans de nouveaux gènes peut être plus intéressante dans un contexte de recherche.

Cependant, pour les familles individuelles avec des UV dans des gènes DSD bien établis tels que AR ou HSD17B3, l'analyse fonctionnelle peut fournir un diagnostic confirmé qui implique pour les parents la possibilité de subir leur propre analyse D'ADN et d'estimer le risque génétique de leur propre progéniture future., Cela rend le suivi génétique important dans ces cas et démontre l'utilité des bases de données et des réseaux internationaux et la centralisation des études fonctionnelles des variantes génétiques afin de réduire les coûts et de maximiser l'expertise.Il en va de même pour la description histopathologique, l'évaluation du risque de tumeur des cellules germinales dans des formes spécifiques de DSD et la classification des échantillons gonadiques. Le risque de tumeur des cellules germinales est lié au type de DSD (entre autres facteurs), mais il est impossible de faire des estimations de risque dans des cas individuels.,41â € " 44 La Gonadectomie peut être indiquée dans les cas de gonades abdominales dysgénétiques à haut risque qui ne peuvent pas être placées dans une position superficielle stable (inguinale, labioscrotale) permettant une surveillance clinique ou radiologique, ou pour éviter la virilisation due à un déficit en 5-alpha réductase chez une fille de 46 ans avec une identité de genre féminine stable.45 l'examen pathologique des gonades DSD nécessite une expertise spécifique., Par exemple, la différenciation entre les anomalies bénignes des cellules germinales, telles que la maturation retardée et le développement (pré)malin des cellules germinales, est cruciale pour la prise en charge clinique, mais peut être très gênante.46 l'examen pathologique centralisé des échantillons de biopsie et de gonadectomie gonadiques dans un seul centre, ou un nombre restreint de centres, à l'échelle nationale peut aider à surmonter le problème de la classification non uniforme et s'est avéré réalisable aux Pays-bas et en Belgique., Nous pensons donc que l'évaluation et la classification uniformes des schémas de différenciation gonadique devraient également être abordées dans les lignes directrices sur la gestion des DSD.Les bases de données internationales sur les tissus gonadiques sont cruciales pour en apprendre davantage sur le risque de malignité dans différentes formes de DSD, mais elles ne sont fiables que si des critères uniformes de classification histologique sont strictement appliqués.,46 ces critères pourraient être intégrés dans de nombreux réseaux existants tels que le consortium I-DSD, le réseau de recherche translationnelle sur les troubles du développement sexuel, le réseau européen de référence sur les maladies urogénitales (eUROGEN), les actions EndoERN et COST.15â € " 17 47Communication lors de la transition des soins pédiatriques aux soins pour adultesles équipes pédiatriques et adultes doivent collaborer étroitement pour faciliter une transition bien organisée des soins pédiatriques aux soins spécialisés pour adultes.,15 48â € " 50 les deux équipes doivent échanger des informations de manière optimale et devraient considérer la transition comme un processus longitudinal plutôt qu'un moment fixe dans le temps. L'information adaptée à l'âge est essentielle à tous les âges, et un aperçu des sujets à discuter à chaque étape est décrit par Cools et al.15 le tableau 1 montre un exemple de la manière dont la transition peut être organisée.Voir ce tableau.

Tableau 1 Exemple de tableau de transition tel qu'utilisé dans la clinique DSD du Centre médical Erasmus le soutien psychologique et la fourniture continue d'informations restent importants pour les personnes atteintes D'une DSD à tous les âges.,15 22 en plus des informations fournies par les membres de L'équipe DSD, les familles et les patients peuvent bénéficier de ressources telles que des groupes de soutien et des informations disponibles sur internet.47 Il faut vérifier l'exactitude et l'exhaustivité des renseignements disponibles en ligne lorsqu'on oriente les patients et les parents vers des sites internet.Recommandations pour les actions futures la plupart des lignes directrices et des articles sur le diagnostic et la prise en charge de la DSD s'adressent aux spécialistes et ne sont publiés que dans des revues spécialisées ou sur des sites Web pour endocrinologues, urologues ou généticiens., Pourtant, il est nécessaire d'élaborer des lignes directrices destinées aux travailleurs de première ligne et de deuxième ligne qui résument les recommandations concernant les premières étapes cruciales de la gestion de la DSD. Ceux-ci devraient être publiés dans des revues médicales générales largement disponibles et en ligne, ainsi qu'une liste nationale des centres DSD., En outre, les centres D'experts devraient fournir une formation continue à tous ceux qui peuvent être impliqués dans l'identification des personnes atteintes d'un DSD afin de permettre à ces professionnels de la santé de reconnaître les organes génitaux atypiques, d'orienter rapidement les personnes atteintes d'un DSD et d'informer le patient et les parents de ce diagnostic et procedures.As la DSD continue d'être une condition rare, il faudra du temps pour évaluer les effets d'avoir une telle ligne directrice sur la préparation des travailleurs de santé de première ligne et de deuxième ligne à reconnaître les conditions de DSD., Une façon d'évaluer cela pourrait être l'élaboration et l'utilisation de questionnaires demandant aux patients, aux soignants et aux familles et aux médecins référents dans quelle mesure ils étaient satisfaits de la consultation médicale initiale et de l'orientation et ce qui pourrait être amélioré. Un ajout utile aux bases de données internationales existantes qui recueillent des informations sur les variations génétiques serait une liste de centres qui offrent des études fonctionnelles appropriées pour certains gènes, couvrant idéalement les gènes les plus fréquemment mutés (au minimum).,Les organisations de patients peuvent également jouer un rôle important en informant les patients sur les nouvelles stratégies et options diagnostiques ou thérapeutiques disponibles, et leur influence et leur rôle spécifique ont maintenant été reconnus et discutés dans plusieurs publications.17 47 cependant, il convient de garder à l'esprit que ces organisations ne représentent pas tous les patients, car un nombre important de patients et de parents ne sont pas membres d'une telle organisation.Les professionnels doivent fournir des soins médicaux optimaux basés sur des preuves bien établies, ou du moins sur un large consensus., Pourtant, tout ne peut pas être réglementé par des recommandations et des lignes directrices.

Les Options, les idées et les souhaits devraient être discutés ouvertement entre les professionnels, les patients et les familles dans le cadre de leur relation confidentielle. Cela permettra des soins holistiques hautement individualisés et adaptés aux besoins et aux attentes du patient. Une fois qu'ils sont bien informés de toutes les options disponibles, les parents et/ou les patients peuvent choisir ce qu'ils considèrent comme les soins optimaux pour leurs enfants ou eux-mêmes.,15 16conclusionla ligne directrice néerlando-Flamande aborde de manière unique certains sujets sous-représentés dans la littérature, ajoutant ainsi certains aspects clés à ceux abordés dans les documents de consensus et les lignes directrices récents.15–17 33 47au fur et à mesure que de plus en plus d'enfants atteints d'une DSD sont actuellement identifiés prénatalement, et que la littérature sur le diagnostic prénatal de la DSD reste rare20,21 nous proposons un algorithme de diagnostic prénatal et soulignons l'importance d'avoir un spécialiste prénatal impliqué ou collaborant avec les centresNous soulignons également qu'une bonne communication entre toutes les parties concernées est essentielle., Les professionnels devraient être bien informés sur les protocoles et la communication.

La Collaboration entre les centres est nécessaire pour optimiser les aspects des soins tels que l'interprétation uniforme de la pathologie gonadique et les tests fonctionnels des variants de classe 3 trouvés par les tests génétiques. Les lignes directrices peuvent fournir un cadre dans lequel les soins individualisés aux patients devraient être discutés avec toutes les parties prenantes.,Remerciements les auteurs souhaitent remercier les collègues des équipes de DSD pour leur contribution et leur lecture critique de la ligne directrice néerlando-Flamande. Amsterdam University Center (AMC et VU), Maastricht University Medical Center, Erasmus Medical Center Rotterdam, Radboud University Medical Center Nimègue, University Medical Center Groningen, University Medical Center Utrecht, Gand University Hospital.

Les auteurs tiennent à remercier Kate McIntyre d'avoir édité le manuscrit révisé et Tom De Vries Lentsch d'avoir fourni les chiffres en format PDF., Trois des auteurs de cette publication sont membres du réseau européen de référence pour les maladies endocriniennes rares € " Projet ID 739543.Introductionle cancer de l'endomètre est la malignité gynécologique la plus fréquente dans le monde développé.1 son incidence a augmenté au cours des deux dernières décennies en raison du vieillissement de la population, de la diminution des hystérectomies pour les maladies bénignes et de l'épidémie d'obésité., Aux États-Unis, on estime que les femmes ont un risque de cancer de l'endomètre 1 sur 35 à vie, et contrairement aux cancers de la plupart des autres sites, la mortalité spécifique au cancer a augmenté d'environ 2% chaque année depuis 2008 en raison de l'augmentation rapide de l'incidence.2le cancer de l'endomètre a traditionnellement été classé en type I et type II en fonction de la morphologie.3 le sous-type le plus commun, le type I, est principalement composé de tumeurs endométrioïdes et est entraîné par des œstrogènes, provient d'un endomètre hyperplasique, se présente à un stade précoce et a un excellent taux de survie à 5 ans.,4 en revanche, le type II comprend les tumeurs non endométrioïdes, en particulier les sous-types séreux, carcinosarcomes et cellules claires, qui sont des tumeurs biologiquement agressives avec un mauvais pronostic qui sont souvent diagnostiquées à un stade avancé.5 les efforts récents ont porté sur un système de classification moléculaire pour une catégorisation plus précise des tumeurs de l'endomètre en quatre groupes avec des profils pronostiques distincts.6 7la majorité des cancers de l'endomètre résultent de l'interaction de facteurs familiaux, génétiques et liés au mode de vie., Deux syndromes héréditaires de prédisposition au cancer, le syndrome de Lynch et le syndrome de Cowden beaucoup plus rare, augmentent considérablement le risque de cancer de l'endomètre à vie, mais ceux-ci ne représentent qu'environ 3–5% des cas.8–10 ayant Premier ou deuxième degré parent(s) avec le cancer de l'endomètre ou colorectal augmente le risque de cancer de l'endomètre, bien qu'une grande étude européenne de jumeaux n'a pas réussi à démontrer un lien héréditaire forte.11 Les auteurs n'ont pas montré qu'il y avait une plus grande concordance chez les jumeaux monozygotes que chez les jumeaux dizygotes, mais l'étude était basée sur un nombre relativement faible de cancers de l'endomètre., Lu et ses collègues ont signalé une association entre les polymorphismes mononucléotidiques communs (SNP) et le risque de cancer de l'endomètre, révélant le rôle potentiel des SNP dans l'explication d'une partie du risque dans les populations familiales et générales.12 Jusqu'à présent, de nombreux SNP ont été signalés pour modifier la susceptibilité au cancer de l'endomètre. Cependant, une grande partie de ce travail a précédé les études d'association à l'échelle du génome et est de qualité variable. La compréhension de la prédisposition génétique au cancer de l'endomètre pourrait faciliter l'évaluation personnalisée des risques en vue d'interventions ciblées de prévention et de dépistage.,13 selon les patients, les soignants et les professionnels de la santé, cette question de recherche est devenue la plus importante sans réponse dans le domaine du cancer de l'endomètre dans le cadre de notre partenariat D'établissement des priorités de la James Lind Womb Cancer Alliance.14 Il serait particulièrement utile pour les cancers de l'endomètre non endométrioïdes, pour lesquels l'âge avancé est jusqu'à présent le seul facteur prédictif.15nous avons donc procédé à un examen systématique complet de la littérature afin de fournir un aperçu de la relation entre les SNP et le risque de cancer de l'endomètre.

Nous avons compilé une liste des SNP les plus robustes associés au cancer de l'endomètre., Nous avons évalué l'applicabilité de ce panel de SNP avec un calcul théorique du score de risque polygénique (PRS). Nous avons également évalué de manière critique les méta-analyses portant sur les SNP les plus fréquemment rapportés dans MDM2. Enfin, nous avons décrit tous les SNP rapportés dans les gènes et les voies qui sont probablement impliqués dans la carcinogenèse et les métastases de l'endomètre.Méthodesnotre revue systématique suit les éléments de rapport préférés pour les revues systématiques et les méta-Analyses (PRISMA) collaboration 2009 recommandations.

Le protocole enregistré est disponible via PROSPERO (CRD42018091907).,16stratégie de recherchenous avons effectué des recherches dans les bases de données Embase, MEDLINE et Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) via la plateforme Healthcare Databases Advanced Search (Hdas), de 2007 à 2018, afin d'identifier des études faisant état d'associations entre les polymorphismes et le risque de cancer de l'endomètre. Les mots clés, y compris les Termes MeSH (Medical Subject Heading) et les mots en texte libre, ont été recherchés dans les titres et les résumés., Les termes suivants ont été utilisés. €œendomet*”,“uter*”, “womb”, “cancer(s)”, “neoplasm(s)”, “endometrium tumour”, “carcinoma”, “adenosarcoma”, “clear cellule carcinoma”, “carcinosarcoma”, “SNP”, “single de nucléotides polymorphism”, “GWAS”, et “genome-wide association study/ies”.

Pas d'autres restrictions ont été appliquées. La recherche a été répétée avec des restrictions de temps entre 2018 et juin 2019 pour capturer toutes les publications récentes.,Critères d'admissibilitéles études ont été sélectionnées pour une évaluation en texte intégral s'il s'agissait d'articles primaires portant sur une relation entre le cancer de l'endomètre et les SNP. Le résultat de l'étude était soit l'augmentation ou la diminution du risque de cancer de l'endomètre par rapport aux témoins signalés comme un rapport de cotes (RO) avec des intervalles de confiance correspondants à 95% (IC 95%).Sélection de l'étudetrois examinateurs indépendants ont examiné tous les articles téléchargés sur une feuille de calcul de sélection développée par Helena VonVille.17 les désaccords ont été résolus par la discussion., Le score α de Chronbach’a été calculé entre les évaluateurs et a indiqué une cohérence élevée à 0,92.

Le contrôle de Case–, les études prospectives et rétrospectives, les études d'association à l'échelle du génome (GWAS), ainsi que les études de découverte et de validation ont été sélectionnés pour une évaluation en texte intégral. Les articles Non anglais, les éditoriaux, les résumés de conférences et les actes, les lettres et la correspondance, les rapports de cas et les articles de synthèse ont été exclus.Des études de gènes candidats avec au moins 100 femmes et des GWAS avec au moins 1000 femmes dans le bras case ont été sélectionnées pour assurer la fiabilité des résultats, comme expliqué par Spencer et al.,18 afin de construire un panel de 30 SNP maximum avec les preuves les plus fortes d'association, ceux avec les valeurs p Les plus fortes ont été sélectionnés. Pour les besoins d'un panel SNP, des articles utilisant de larges cohortes européennes ou multiethniques ont été sélectionnés.

Lorsque des populations qui se chevauchent ont été identifiées, l'étude la plus complète a été incluse.,Extraction et synthèse des donnéespour chaque étude, les données suivantes ont été extraites. ID SNP, localisation des gènes/chromosomes voisins, OR(95%  CI), valeur p, fréquence des allèles mineurs ou à effet (MAF/EAF), EA (allèle à effet) et OA (autre allèle), ajustement, ethnicité et ascendance, nombre de cas et de témoins, type de cancer de l'endomètre et type d'étude, y compris étude de découverte ou de validation et méta-analyse. Pour les estimations du risque, une préférence a été accordée à la plupart des résultats ajustés.

Pour les études de gènes candidats, une valeur standard de p<. 0.,05 a été appliqué et pour le GWAS, une valeur p de & LT. 5×10-8, indiquant une signification à l'échelle du génome, a été acceptée comme statistiquement significative.

Cependant, en raison du nombre limité de SNP dont les valeurs de p atteignent la signification à l'échelle du génome, ce seuil a ensuite été abaissé à ≪1Ã-10—5, ce qui a permis d'inclure des SNP marginalement significatifs. Comme le montrent Mavaddat et al, pour le cancer du sein, SNP qui tombent en dessous de la signification à l'échelle du génome peut encore être utile pour générer un PRS et améliorer les modèles.,19nous avons estimé la valeur potentielle d'un SRP sur la base des SNP les plus significatifs en comparant le risque prédit pour une femme avec un score de risque dans le top 1% de la distribution au risque prédit moyen. Les ORs et les MAF par allèle ont été tirés des publications et les erreurs types (SEs) pour les lnor ont été dérivées des IC publiés à 95%.

Le PRS a été supposé avoir une distribution normale, avec une moyenne de 2âˆ'Î2ipi et SE, σ, égale à √2âˆ'Î2i2pi(1âˆ'IPI), selon la distribution binomiale, où la somme est sur tous les SNP dans le score de risque., Par conséquent, le risque relatif (RR) comparant le 1% supérieur de la distribution à la moyenne est donné par exp(Z0.01σ), où Z est l'inverse de la distribution cumulative normale standard.Résultatsle diagramme de sélection des études est illustré à la figure 1. Au total, 453 articles de texte ont été évalués et, parmi ceux-ci, 149 articles répondaient à nos critères d'inclusion. Une étude a été exclue du tableau 1 pour avoir une population uniquement Asiatique, car cela rendrait plus difficile la comparaison avec le reste des résultats qui étaient tous des cohortes multiethniques ou caucasiennes, comme indiqué dans nos critères d'inclusion pour le panel SNP.,20 Tous les SNP sans IC à 95% ont également été exclus de toute analyse en aval.

De plus, les SNP en déséquilibre de liaison (r2 >0,2) les uns avec les autres ont été examinés, et parmi ceux en déséquilibre de liaison, le SNP avec la plus forte association a été signalé. Par allèle ORs ont été utilisés, sauf indication contraire.Voir ce tableau. Tableau 1 Liste des principaux SNP les plus susceptibles de contribuer au risque de cancer de l'endomètre identifié par l'examen systématique de la littérature récente21–25study sélection diagramme de flux., * Motifs.

Articles non pertinents, articles axés sur d'autres conditions, articles liés à l'étude non-GWAS/candidat-gène, articles techniques et en double. GWAS, étude génome-large association. Adapté de.

Moher D, Liberati a, Tetzlaff J, Altman DG, the PRISMA Group (2009). Éléments de rapport préférés pour les examens systématiques et les méta-Analyses. La déclaration PRISMA.

10.1371 / journal.pmed1000097."data-icon-position data-hide-link-title= "0" > Figure 1 Diagramme de sélection de L'étude., * Motifs. Articles non pertinents, articles axés sur d'autres conditions, articles liés à l'étude non-GWAS/candidat-gène, articles techniques et en double. GWAS, étude génome-large association.

Adapté de. Moher D, Liberati a, Tetzlaff J, Altman DG, the PRISMA Group (2009). Éléments de rapport préférés pour les examens systématiques et les méta-Analyses.

La déclaration PRISMA. PLoS Med 6 (6). E1000097.

Doi. 10.1371 / journal.pmed1000097.,Haut de la page SNPs associés au risque de cancer de l'endométrieà la suite d'une interprétation minutieuse des données, 24 SNPs indépendants avec les valeurs p Les plus faibles qui ont montré la plus forte association avec le cancer de l'endomètre ont été obtenus (tableau 1).21†" 25 ces SNP sont situés dans ou autour des gènes codant pour les facteurs de transcription, les régulateurs de croissance cellulaire et d'apoptose, et les enzymes impliquées dans la voie de la stéroïdogenèse. Tous les SNP présentés ici ont été rapportés sur la base D'un GWAS ou dans un cas, d'une étude d'association à l'échelle d'exome, et par conséquent aucun SNP provenant d'études de gènes candidats n'a été inscrit sur la liste., Ceci est en partie dû à la nature des GWAS plus importants fournissant des résultats plus complets et plus puissants que les études de gènes candidats.

De plus, une grande majorité des SNP rapportés par des études de gènes candidats ont été réfutées par la suite par des GWAS à grande échelle, comme dans le cas des variantes TERT et MDM2.26 27 l'exception à cette règle est le gène CYP19, où des études sur des gènes candidats ont rapporté une association entre des variantes de ce gène et le cancer de l'endomètre dans des populations asiatiques et européennes, et cette association a été confirmée plus récemment par des GWAS à grande échelle.,21 28â € " 30 en outre, un article récent rédigé par Oâ € ™Mara et ses collègues passé en revue le GWAS qui a identifié la plupart des SNP actuellement connus associés au cancer de l'endomètre.31La plupart des études présentées dans le tableau 1 sont des GWAS et la majorité d'entre elles concernaient de vastes populations européennes. Ceux qui avaient une cohorte multiethnique se composaient également principalement de larges populations européennes. Seulement quatre des variantes du tableau 1 sont situées dans des régions codantes d'un gène, ou dans des régions flanquantes régulatrices autour du gène., Ainsi, la plupart de ces variants ne devraient pas causer d'effets fonctionnels sur le gène ou la protéine résultante.

Une recherche eQTL utilisant le portail GTEx a montré que certains SNP sont significativement associés (P & LT. 0,05) à des niveaux de transcription modifiés des gènes respectifs dans divers tissus tels que la prostate (rs11263761), la thyroïde (rs9668337), l'hypophyse (rs2747716), le sein mammaire (rs882380) et le tissu testiculaire (rs2498794), comme le résume le tableau 2.,Voir ce tableau. Tableau 2 Liste des résultats eQTL pour le panel sélectionné de Snpsla seule variante pour laquelle il y avait une indication d'une association spécifique avec le cancer de l'endomètre Non endométrioïde était rs148261157 près du gène BCL11A.

L'allèle A de ce SNP avait une association modérément plus élevée dans le bras non endométrioïde (ou 1,64, 95%  CI 1,32 à 2,04. P=9,6 Ã-10—6) comparativement au bras endométrioïde (ou 1,25, 95% â € ‰CI 1,14 à 1,38. P=4,7 Ã-10-6).,Les récepteurs 21oestrogènes α et Î2 codés par ESR1 et ESR2, respectivement, ont été largement étudiés en raison du rôle supposé des œstrogènes dans le développement du cancer de l'endomètre.

Oâ € ™Mara et al ont signalé un plomb SNP (rs79575945) dans la région ESR1 qui était associé au cancer de l'endomètre (p=1,86 ×10-5).24 cependant, ce SNP n'a pas atteint la signification à l'échelle du génome dans un GWAS plus récent.21 aucune association statistiquement significative n'a été rapportée entre le cancer de l'endomètre et le SNPs dans la région du gène ESR2.AKT est un oncogène lié à la cancérogenèse de l'endomètre., Il est impliqué dans la voie de signalisation Pro-proliférative PI3K/AKT/mTOR pour inactiver l'apoptose et permettre la survie cellulaire. L'allèle A de rs2494737 et l'allèle G de rs2498796 ont été associés à une augmentation et à une diminution du risque de cancer de l'endomètre en 2016, respectivement.22 30 cependant, cette association n'a pas été reproduite dans un GWAS plus grand en 2018.21 néanmoins, compte tenu des indications fortes précédentes et de la base biologique qui pourrait expliquer la carcinogenèse de l'endomètre, nous avons décidé d'inclure une variante AKT1 (rs2498794) dans nos résultats.,Le PTEN est un gène suppresseur de tumeur multifonctionnel qui régule la voie de signalisation AKT/PKB et est couramment muté dans de nombreux cancers, y compris le cancer de l'endomètre.32 les mutations de la lignée germinale de la PTEN sont responsables du syndrome de Cowden, qui présente un risque à vie de cancer de l'endomètre pouvant atteindre 28%.9 Lacey et ses collègues ont étudié les SNP dans la région du gène PTEN. Cependant, aucun n'a montré de différences significatives de fréquence entre 447 cas de cancer de l'endomètre et 439 témoins d'ascendance européenne.Les mutations de 33KRAS sont connues pour être présentes dans le cancer de l'endomètre., Ceux-ci peuvent être activés par des niveaux élevés de KLF5 (activateur transcriptionnel).

Trois SNP ont été identifiés dans ou autour de KLF5 qui sont associés au cancer de l'endomètre. L'allèle G de rs11841589 (ou 1,15, 95%  CI 1,11 à 1,21. P=4,83 ×10-11), l'allèle A de rs9600103 (ou 1,23, 95%  CI 1,16 à 1,30.

P=3,76 ×10-12) et l'allèle C de rs7981863 (ou 1,16, 95%  CI 1,12 à 1,20. P=2,70 ×10-17) ont tous été trouvés associés à une cancer de l'endomètre dans les grandes cohortes européennes.,21 30 34 Il est intéressant de noter que ces SNP ne sont pas indépendants, et donc ils marquent très probablement la même variante causale.La famille des proto-oncogènes MYC codent pour des facteurs de transcription qui régulent la prolifération cellulaire, ce qui peut contribuer au développement du cancer s'il est dérégulé. La récente GWAS de Oâ € ™Mara et al ont rapporté trois SNP dans la région MYC qui ont atteint une signification à l'échelle du génome avec des valeurs p conditionnelles atteignant au moins 5Ã-10†" 8.,35pour tester l'utilité de ces SNP en tant que marqueurs prédictifs, nous avons conçu un calcul théorique du PRS en utilisant les log ORs et EAFs par SNP à partir des données publiées.

Les résultats ont été très encourageants avec un RR de 3,16 pour le 1% supérieur par rapport à la moyenne, en utilisant tous les SNP supérieurs présentés dans les tableaux 1 et 2.09 lorsque l'on utilise seulement les SNP qui ont atteint une signification à l'échelle du génome (y compris AKT1).Controverse entourant la variante de MDM2 SNP309MDM2 régule négativement le gène suppresseur de tumeur TP53, et en tant que tel, a été largement étudié en relation avec son rôle potentiel dans la prédisposition au cancer de l'endomètre., Notre recherche a identifié six études originales de L'association entre MDM2 SNP rs2279744 (également appelé SNP309) et le cancer de l'endomètre, qui ont toutes trouvé un risque accru statistiquement significatif par copie de l'allèle G. Deux autres études originales ont été identifiées grâce à notre évaluation en texte intégral. Cependant, celles-ci n'ont pas été incluses ici car elles ne répondaient pas à nos critères d'inclusion, l'une en raison de la petite taille de l'échantillon, l'autre en raison de l'étude du statut rs2279744 dépendant d'un autre SNP.36 37 malgré cela, les deux études ont été décrites dans de multiples méta-analyses énumérées au tableau 3., Différentes permutations de ces huit études originales apparaissent dans au moins huit méta-analyses publiées.

Cependant, même la plus grande méta-analyse contenait & LT. 2000 cas (tableau 3)38voir ce tableau. Tableau 3 caractéristiques des études qui ont examiné MDM2 SNP rs2279744en comparaison, un GWAS comprenant près de 13 000 cas n'a trouvé aucune preuve d'une association avec OR et IC 95% correspondant de 1,00 (0,97 à 1,03) et une valeur p de 0,93 (communication personnelle).,21 néanmoins, nous ne pouvons pas exclure complètement un rôle des variantes MDM2 dans la prédisposition au cancer de l'endomètre, car les études sur les gènes candidats ont rapporté des effets plus importants chez les Asiatiques, alors que les GWAS contenaient principalement des participants d'ascendance européenne.

Il est également suggéré que la variante SNP309 est en déséquilibre de liaison avec une autre variante, SNP285, qui confère un opposé effect.It il convient de noter que la fréquence de L'haplotype SNP285C/SNP309G a été observée chez jusqu'à 8% des Européens, ce qui nécessite une correction de L'effet confusionnel du SNP285C dans les études européennes.,39 cependant, mis à part une étude menée par Knappskog et al, aucune autre étude incluant les méta-analyses corrigées pour l'effet confondant de SNP285.40 parmi les études présentées dans le tableau 3, Knappskog et al (2012) ont rapporté qu'après correction pour SNP285, la RO pour l'association de cet haplotype avec le cancer de l'endomètre était beaucoup plus faible, Malheureusement, les méta-analyses qui ont synthétisé Knappskog et al (2012), dans le cadre de leur analyse, n'ont pas corrigé le SNP285C dans les études européennes incluses.,38 41 42 Il est également préoccupant que deux méta-analyses utilisant les mêmes articles primaires n'aient pas rapporté le même résultat, dans deux cas.38 42â € " 44discusioncet article représente l'examen systématique le plus complet à ce jour, en ce qui concerne l'évaluation critique des preuves disponibles de variants communs à faible pénétrance impliqués dans la prédisposition au cancer de l'endomètre. Nous avons identifié les SNP les plus robustes dans le contexte du risque de cancer de l'endomètre. Parmi celles-ci, seulement 19 étaient significatives à l'échelle du génome et cinq autres étaient considérées comme marginalement significatives., Le plus grand GWAS mené dans ce domaine a été la découverte-et méta-GWAS par Oâ € ™Mara et al, qui a utilisé 12â € ‰096 cas et 108â € ‰979 contrôles.21 malgré l'inclusion de tous les GWAS publiés et d'environ 5000 nouveaux cas génotypés, le nombre total n'a pas atteint le niveau actuellement disponible pour d'autres cancers courants tels que le cancer du sein.

Par exemple, BCAC (Breast Cancer Association Consortium) représente bien plus de 200 000 personnes avec plus de la moitié étant des cas, et a abouti à l'identification de ~170 SNPs par rapport au cancer du sein.,19 45 un total de 313 SNP incluant des imputations ont ensuite été utilisés pour calculer un SRP pour le cancer du sein.19 par conséquent, des efforts supplémentaires devraient être déployés pour recruter plus de patients, avec des données cliniques phénotypiques approfondies afin de permettre des ajustements pertinents et des analyses de sous-groupes pour une meilleure précision.Une étude pré-imprimée récente de Zhang et de ses collègues a examiné la polygénicité et le potentiel de prédiction du risque basée sur le SNP pour 14 cancers communs, y compris le cancer de l'endomètre, en utilisant des données de niveau sommaire disponibles à partir d'ensembles de données d'ascendance européenne.,46 ils ont estimé qu'il y avait un peu plus de 1000 SNP indépendants de sensibilité au cancer de l'endomètre, et qu'un PRS comprenant tous ces SNP aurait une aire sous la courbe récepteur-opérateur de 0,64, semblable à celle prévue pour le cancer de l'ovaire, mais inférieure à celle des autres cancers de l'étude., La modélisation dans l'article suggère qu'un cancer de l'endomètre GWAS double de la taille de la plus grande étude actuelle serait en mesure d'identifier la susceptibilité SNP ensemble expliquant 40% de la variance génétique, mais que pour expliquer 75% de la variance génétique, il serait nécessaire d'avoir un GWAS comprenant près de 150 000 cas et témoins, bien au-delà de ce qui est actuellement possible.,Nous avons constaté que la littérature se compose principalement d'études de gènes candidats avec de petites tailles d'échantillons, de méta-analyses signalant des résultats contradictoires malgré l'utilisation du même ensemble d'articles primaires, et de multiples rapports de SNP significatifs qui n'ont pas été validés par des GWAS plus importants. Les études de gènes candidats étaient en effet la technique la plus utile et la moins coûteuse disponible jusqu'au milieu et à la fin des années 2000., Cependant, un manque de reproductibilité (en particulier en raison de la stratification des populations et du biais de déclaration), l'incertitude des associations signalées et des taux de fausses découvertes considérablement élevés rendent ces études beaucoup moins appropriées dans l'ère post-GWAS. Contrairement à l'approche du gène candidat, les GWA ne nécessitent pas de connaissances préalables, de sélection de gènes ou de SNP, et fournissent de grandes quantités de données.

En outre, tant le processus de génotypage que les phases d'analyse des données sont devenues moins chères, notamment en raison de la mise à disposition d'outils de pré-phasage et d'imputation plus rapides et en libre accès.,Il ressort clairement du tableau 1 que certains SNP ont été signalés avec un large IC de 95%, ce qui peut être directement attribué à la petite taille des échantillons, en particulier lorsque l'on limite les cas à l'histologie non endométrioïde seulement, à un faible EAF ou à une mauvaise qualité d'imputation. Ainsi, ces données devraient être interprétées avec prudence. De plus, la plupart des SNP rapportés par des études de gènes candidats n'ont pas été détectés par le plus grand GWAS à ce jour menée par O’Mara et al.21 toutefois, cela ne signifie pas nécessairement que la possibilité que ces SNP soient pertinents devrait être complètement écartée., De plus, des méta-analyses ont été tentées pour d'autres variantes.

Cependant, celles-ci n'ont montré aucune association statistiquement significative et beaucoup présentaient une forte hétérogénéité entre les études respectives (données non montrées). De plus, comme de nombreuses études ont utilisé le même ensemble de cas et/ou de témoins, il n'a pas été possible de mener une méta-analyse pour un bon nombre de SNP. Il est donc sans équivoque que la littérature regorge de nombreuses études de petits gènes candidats et de données contradictoires.

Cela rend particulièrement difficile la détection de nouveaux SNP et la réalisation de méta-analyses significatives.,Nous avons trouvé des preuves convaincantes pour 19 variants qui indiquaient l'association la plus forte avec le cancer de l'endomètre, comme le montre le tableau 1. Les associations entre le cancer de l'endomètre et les variantes dans ou autour de HNF1B, CYP19A1, SOX4, MYC, KLF et EIF2AK trouvées dans les GWAS antérieures ont ensuite été répliquées dans les GWAS les plus récentes et les plus importantes. Ces SNP ont montré un potentiel prometteur dans un PRS théorique que nous avons conçu sur la base de données publiées.

En utilisant uniquement les 24 SNP significatifs à l'échelle du génome, on prévoit que les femmes dont le SRP se situe dans le premier 1% de la distribution présentent un risque de cancer de l'endomètre 3.16 et 2.,09 fois plus élevé que le risque moyen, respectivement.Cependant, l'importance de ces variants et la pertinence des gènes proches dans un contexte fonctionnel ou biologique sont difficiles à évaluer. La régulation du promoteur à longue distance par les activateurs peut masquer le gène cible véritable. En outre, les exhausteurs ne bouclent souvent pas le gène le plus proche, ce qui complique davantage la pertinence du ou des gènes voisins pour un hit GWAS.

Afin d'élucider les gènes cibles candidats biologiquement pertinents dans le cancer de L'endomètre, O’Mara et al se sont penchés sur la boucle de chromatine associée au promoteur en utilisant une approche moderne Hoquip.,47 Les auteurs ont utilisé des lignées cellulaires endométriales normales et tumorales pour cette analyse qui a montré un enrichissement significatif pour l'héritabilité du cancer de l'endomètre, avec 103 gènes cibles candidats identifiés dans les 13 loci de risque identifiés par les plus grands GWAS ECAC. Les gènes notables identifiés ici étaient CDKN2A et WT1, et leurs homologues antisens. Le premier était proche de rs1679014 et le second de rs10835920, comme le montre le tableau 1.

De plus, sur les 36 gènes cibles candidats, 17 ont été régulés à la baisse, tandis que 19 ont été régulés à la hausse dans les tumeurs de l'endomètre.,Les auteurs ont également étudié le chevauchement entre les 13 loci de risque de cancer de l'endomètre et les variantes top eQTL pour chaque gène cible.47 dans le sang total, des deux SNP de plomb particuliers, rs8822380 à 17q21. 32 était un haut eQTL pour SNX11 et HOXB2, tandis que rs937213 à 15q15. 1 était un haut eQTL pour SRP14.

Dans la tumeur de l'endomètre, rs7579014 à 2p16. 1 s'est avéré être un eQTL supérieur pour BCL11A. Ceci est particulièrement intéressant parce que BCL11A était le seul gène voisin/candidat qui avait une association GWAS rapportée dans les sous-types endométrioïdes et non endométrioïdes., L'étude a examiné les interactions protéiniques entre les facteurs de cancer de l'endomètre et les produits géniques cibles candidats.

Des interactions significatives ont été observées avec TP53 (most significant), AKT, PTEN, ESR1 et KRAS, entre autres. Enfin, lorsque 103 gènes candidats cibles et 387 protéines ont été combinés ensemble, 462 voies se sont révélées significativement enrichies. Beaucoup d'entre eux sont liés à la régulation génique, au cancer, à l'obésité, à l'insulinémie et à l'exposition aux œstrogènes.

Cette étude a clairement montré une pertinence biologique potentielle pour certains des SNP signalés par les GWAS de la CEAC en 2018.,La plupart des études plus importantes ont utilisé des cohortes composées principalement de femmes d'origine européenne large. Par conséquent, il existe des données négligeables pour les autres groupes ethniques, en particulier Les Femmes Africaines. Cette situation est aggravée par le manque de données génotypiques de référence disponibles pour l'analyse comparative, ce qui rend plus difficile la recherche sur des groupes ethniques autres que les Européens.

Cela pose un problème pour l'élaboration de modèles de prédiction du risque qui sont tout aussi précieux et prédictifs pour toutes les populations. Ainsi, nos résultats sont également d'une applicabilité limitée aux populations non européennes.,De plus, étant donné que les cas non endométrioïdes représentent une faible proportion (~20%) de tous les cas de cancer de l'endomètre, des cohortes beaucoup plus importantes sont nécessaires pour détecter tout signal réel de tumeurs non endométrioïdes. La plupart des études évaluées ont porté sur les sous-types de cancer de l'endomètre global/mixte ou sur l'histologie endométrioïde, et celles qui ont examiné les associations de variantes avec l'histologie non endométrioïde étaient peu susceptibles d'avoir assez de puissance pour détecter un signal ayant une signification statistique., Ceci est particulièrement préoccupant parce que les sous-types Non endométrioïdes sont des tumeurs biologiquement agressives avec un pronostic beaucoup plus faible qui contribuent de manière disproportionnée à la mortalité due au cancer de l'endomètre.

Il est particulièrement important que les tentatives visant à améliorer la détection précoce et la prévention du cancer de l'endomètre se concentrent principalement sur l'amélioration des résultats de ces sous-types., Il est également intéressant de noter que, malgré le changement actuel vers une classification moléculaire du cancer de l'endomètre, la plupart des études ont utilisé le système de classification classique globale de Bokhman’, type I par rapport au type II, ou aucun système de classification histologique du tout. Par conséquent, il est important de créer et de suivre un système de classification standardisé et complet pour signaler les sous-types de tumeurs pour les études futures.Cette étude a compilé et présenté les informations disponibles pour une variante SNP309 largement étudiée, mais non prouvée dans de grands ensembles de données, dans MDM2., Actuellement, il n'existe aucune preuve convaincante d'une association entre cette variante et le risque de cancer endométrial. De plus, de toutes les études, une seule a tenu compte de l'effet opposé d'une variante proche SNP285 dans leurs analyses.

Ainsi, nous concluons que jusqu'à confirmation par un GWAS suffisamment grand, cette variante ne devrait pas être considérée comme significative pour influencer le risque de cancer de l'endomètre et donc pas incluse dans un PRS. Cela est également vrai pour la majorité des SNP rapportés dans les études de gènes candidats, car les chiffres sont loin d'être capables de détecter des signaux authentiques.,Cette revue systématique présente les preuves les plus récentes des variantes de susceptibilité au cancer de l'endomètre, soulignant la nécessité d'autres études à grande échelle pour identifier plus de variantes d'importance, et la validation de ces associations. Jusqu'à ce que les données de cohortes plus grandes et plus diverses soient disponibles, les 24 principaux SNP présentés ici sont les variantes génétiques les plus robustes qui affectent le risque de cancer de l'endomètre., Les effets multiplicatifs de ces SNP pourraient être utilisés dans un PRS pour permettre de développer des modèles personnalisés de prédiction du risque pour des interventions ciblées de dépistage et de prévention pour les femmes les plus à risque de cancer de l'endomètre..

None none Introductionau cours des dernières années, de nombreuses études ont été publiées sur de nouvelles possibilités diagnostiques et approches de prise en charge dans des cohortes de patients soupçonnés d'avoir un trouble/différence de développement sexuel (DSD).1â € " 13 sur la base de ces études, il est devenu clair que les services et les institutions diffèrent encore dans la composition des équipes multidisciplinaires qui fournissent des soins aux patients qui ont un DSD.11 14 plusieurs projets ont maintenant travaillé à résoudre cette variabilité des soins., La coopération européenne dans la Science et la technologie (EU COST) Action BM1303 â€une élucidation systématique des différences de développement du sexe€™ a été une plate-forme pour parvenir à un accord européen sur l'harmonisation de la gestion clinique et les pratiques de laboratoire.15–17 une autre initiative de ce type impliquait une mise à jour du document de consensus DSD 2006 par un groupe international de professionnels et de prix des comprimés allopurinol 300mg représentants des patients.,18 Ces initiatives ont mis en évidence les différences importantes entre les aspects culturels et financiers et la disponibilité des ressources entre les pays et les sociétés, ce qui entrave l'accord supranational sur des protocoles de diagnostic communs. Comme seules quelques lignes directrices nationales ont été publiées dans des revues internationales, la comparaison de ces lignes directrices est difficile, même si une telle comparaison est nécessaire pour saisir les différences et prendre des mesures pour les surmonter., Néanmoins, quatre centres de DSD (experts) situés aux Pays-bas et en Flandre (la partie nord néerlandophone de La Belgique) ont collaboré à l'élaboration d'une directive détaillée sur le diagnostic de DSD.19 Cela montre qu'une directive supranationale peut être une approche raisonnable pour les pays ayant des systèmes de santé structurés et des ressources similaires., Dans les lignes directrices, il est convenu que l'optimisation de l'expertise et des soins peut être réalisée par la centralisation, par exemple, en limitant l'analyse des panels de diagnostic basés sur le séquençage de nouvelle génération (NGS) à quelques centres seulement et prix des comprimés allopurinol 300mg en centralisant l'examen pathologique des tissus gonadiques. Des réseaux internationaux tels que le réseau européen de référence pour les affections endocriniennes rares (EndoERN), dans lequel la DSD est intégrée, pourraient faciliter l'expansion de ce type de collaboration à travers L'Europe.,Le présent document met en évidence les points de discussion clés de la ligne directrice néerlando-flamande qui n'ont pas été suffisamment abordés dans la littérature jusqu'à présent parce qu'ils reflètent des technologies en évolution ou des parties prenantes moins visibles. Par exemple, l'observation prénatale d'un aspect atypique des organes génitaux indiquant une DSD prix des comprimés allopurinol 300mg possible devient de plus en plus courante, et nous discutons du counseling approprié et d'une approche diagnostique pour ces cas, y compris l'option d'utiliser des tests génétiques basés sur L'end.

Jusqu'à présent, peu d'attention a été accordée à ce processus.,20 21 en outre, il peut être difficile d'informer les patients et/ou leurs parents du développement sexuel atypique et des raisons pour lesquelles cela peut justifier le renvoi à une équipe spécialisée, en particulier pour les professionnels ayant une expérience limitée de la DSD.22 23 par conséquent, une section de la directive néerlando-flamande a été rédigée à l'intention de ces prestataires de soins de santé. De plus, cela permet aux spécialistes de DSD prix des comprimés allopurinol 300mg de se référer à la ligne directrice lorsqu'ils conseillent une référence. La Transition de l'équipe prénatale à l'équipe postnatale et de l'équipe pédiatrique à l'équipe adulte nécessite une communication optimale entre les spécialistes impliqués., L'Application de techniques basées sur NGS peut conduire à un rendement diagnostique plus élevé, fournissant un diagnostic génétique moléculaire dans des cas précédemment non résolus.16 Nous abordons le moment de ces tests et les problèmes associés à cette technique, tels que l'interprétation de variants d'importance clinique inconnue (UV). De même, l'interprétation histopathologique et la classification des tissus gonadiques prélevés sont difficiles et bénéficieraient d'une collaboration internationale et d'une centralisation de l'expertise.,Méthodespour la révision de la ligne directrice, Un groupe interdisciplinaire multicentrique prix des comprimés allopurinol 300mg a été formé avec tous les membres responsables de la mise à jour de la littérature pour une partie spécifique de la ligne directrice.

La recherche documentaire dans PubMed n'était pas systématique, mais plutôt destinée à être large afin de couvrir tous les domaines et de suivre les avis d'experts., Cette approche est plus conforme à la méthode du document consultatif sur la pratique clinique décrite par Burke et al24 pour les lignes directrices impliquant la pratique génétique, car il est souvent difficile de justifier ces prix des comprimés allopurinol 300mg lignes directrices avec des preuves suffisantes en raison des changements rapides dans les méthodes de test, par exemple, les panneaux génétiques. Toutes les contributions fournies par le groupe ont été synthétisées par le président (YvB), qui a également examiné les résumés d'articles sur DSD publiés entre 2010 et septembre 2017 pour la ligne directrice et jusqu'en octobre 2019 pour le présent document., Les résumés devaient être rédigés en anglais et ont été identifiés à l'aide d'un large éventail de termes de rubriques médicales (p. Ex. DSD, génétique, examen, diagnostic, diagnostics, 46, XX DSD,46, XY DSD,ligne directrice, soins multidisciplinaires).

Ensuite, des documents potentiellement pertinents sur les procédures de diagnostic dans DSD ont été sélectionnés. Les rapports de cas ont été exclus, de même que les articles qui n'étaient pas accessibles en accès libre ou qui pouvaient être récupérés par accès institutionnel. Sur cette base, un projet de directive a été produit qui était conforme aux principes internationaux de bons soins diagnostiques dans DSD., Ce projet a été discuté par le Comité de rédaction et, après avoir obtenu un accord sur les points de discussion restants, révisé en un projet final. Cette version a été envoyée à un large groupe de professionnels des centres universitaires et des équipes de DSD dont les membres s'étaient portés volontaires pour examiner le projet de directive.

Après avoir reçu et intégré leur contribution, la version finale a été présentée aux associations pédiatriques et génétiques pour approbation., Après approbation par les membres des associations pédiatrique (NVK), génétique clinique (VKGN) et laboratoire génétique (vkgl), la ligne directrice a été publiée sur leurs sites Web respectifs.19 bien que le syndrome de Turner et le syndrome de Klinefelter soient considérés comme faisant partie du spectre de la DSD, ils ne sont pas discutés en détail dans la présente directive diagnostique, car des directives dédiées à ces syndromes existent déjà.25 26 cependant, certaines personnes atteintes du syndrome de Turner ou du syndrome de Klinefelter peuvent présenter des organes génitaux ambigus ou atypiques et peuvent donc initialement suivre le processus de diagnostic de DSD.,Ligne directrice highlightsPrenatal settingpresentationla présentation prénatale la plus fréquente d'un État de DSD est des organes génitaux atypiques trouvés sur l'échographie prénatale comme une découverte isolée ou en combinaison avec d'autres anomalies structurelles. Cela se produit généralement après l'échographie médicale de routine de 20 semaines pour le dépistage des anomalies congénitales, mais peut également se produire plus tôt, par exemple, lorsqu'une échographie commerciale est effectuée à la demande des parents.,Une autre façon DSD peut être diagnostiquée avant la naissance est lorsque le test génétique prénatal invasif effectué pour une raison différente, par exemple, en raison de la suspicion d'autres anomalies structurelles, révèle une divergence entre le sexe génotypique et le sexe phénotypique vu par échographie. Dans des laboratoires certifiés, la possibilité d'un échantillon commutateur est extrêmement faible mais devrait être exclu immédiatement. Plus souvent, l'écart sera dû au mosaïcisme des chromosomes sexuels ou à une véritable forme de DSD.,Une situation qui se produit maintenant avec une fréquence croissante est un écart entre le sexe génotypique révélé par le test prénatal non invasif (NIPT), qui est maintenant disponible pour les femmes enceintes à haut risque aux Pays-Bas et à toutes les femmes enceintes en Belgique, et les résultats échographiques ultérieurs.

NIPT Écrans pour CNV dans le fœtus. Cependant, en fonction des restrictions légales et/ou des considérations éthiques, les chromosomes X et Y ne sont pas toujours inclus dans l'analyse et les rapports du NIPT., Si les chromosomes X et Y sont inclus, il est important de se rendre compte que la présence d'un chromosome Y n'implique pas nécessairement le développement du fœtus mâle. Au moment où le NIPT est effectué (habituellement 11â € " 13 semaines€, le développement génital ne peut pas être apprécié de manière fiable par l'échographie, de sorte que toute divergence ou aspect atypique des organes génitaux ne sera remarqué plus tard dans la grossesse et devrait inciter une évaluation plus approfondie.Counselling et diagnosticsi un DSD est suspecté, les échographistes et les obstétriciens de première intention devraient référer le couple à leurs collègues spécialistes prénatals travaillant avec ou dans une équipe de DSD., Après avoir confirmé un appareil génital atypique à l'échographie, l'équipe de spécialistes devrait offrir au couple une référence pour un conseil génétique afin de discuter de la possibilité d'effectuer un test prénatal invasif (habituellement une amniocentèse) pour identifier une cause sous-jacente qui correspond aux résultats de l'échographie.,22 23 pour permettre aux parents de prendre une décision éclairée, le counseling prénatal devrait, à notre avis, inclure. Des renseignements sur les résultats de l'échographie et les limites de cette technique.

La ou les procédures qui peuvent être suivies, y compris les risques associés à une amniocentèse. Et le type d'information que les tests génétiques peuvent et ne peuvent pas fournir. Savoir quelles informations ont été fournies et quels mots ont été utilisés par le spécialiste prénatal est très utile pour les personnes impliquées dans les soins postnatals.,Il est important que les parents comprennent que le sexe biologique d'un bébé est déterminé par une interaction complexe de chromosomes, de gènes et d'hormones, et donc que l'évaluation de la présence ou de l'absence d'un chromosome Y seul est insuffisant pour attribuer le sexe de leur enfant à naître ou, comme chez tout enfant à naître, Les futurs parents peuvent être conseillés par le généticien clinique et le psychologue de L'équipe DSD, bien que d'autres spécialistes DSD puissent également être impliqués., Le généticien clinique devrait avoir de l'expérience dans le counseling prénatal et être bien informé des possibilités de diagnostic étant donné la durée limitée dans laquelle les résultats des tests doivent être disponibles pour permettre aux parents de prendre une décision éclairée quant à la poursuite ou non de la grossesse., L'interruption de grossesse peut être envisagée, par exemple, dans une forme syndromique de DSD avec des malformations multiples, mais lorsque la DSD se produit comme une condition apparemment isolée, les futurs parents peuvent également envisager l'interruption de grossesse, ce qui, bien que considéré comme controversé par certains, est légal en Belgique et aux Pays-Bas. Le psychologue de L'équipe DSD peut aider les parents pendant et après la grossesse et les aider à faire face aux sentiments d'incertitude et aux considérations éventuelles d'interruption de grossesse, ainsi qu'aux questions pratiques, par exemple, comment informer les autres., Le stress de ne pas savoir exactement à quoi ressembleront les organes génitaux de l'enfant et l'incertitude sur le diagnostic, le traitement et le pronostic ne peuvent être évités complètement.

Les Parents sont informés que si le phénotype postnatal est différent de ce qui était prévu prénatalement, les conseils donnés sur les tests de diagnostic peuvent être ajustés en conséquence, par exemple, si une hypospadias est plus douce que prévu sur la base des images échographiques prénatales. Selon notre expérience, les parents apprécient d'avoir déjà parlé à certains membres de L'équipe DSD pendant la grossesse et d'avoir une personne de contact avant la naissance.,Après consultation prénatale d'experts, un nombre important de couples enceintes refusent le dépistage prénatal (expérience personnelle IALG, MK, ABD, YvB, MC et HC-vdG). À la naissance, le sang de cordon ombilical est une bonne source pour le caryotypage (moléculaire) et le stockage de L'ADN et peut être obtenu par l'obstétricien, la sage-femme ou le néonatologiste. La terminologie utilisée dans la communication avec les parents devrait être soigneusement choisie, 22 23 et les sages-femmes et le personnel des unités néonatales et d'accouchement devraient être clairement instruits d'utiliser un vocabulaire neutre et non stigmatisant (par exemple, €your baby’) tant que l'attribution du sexe est en attente.,Un algorithme pour l'évaluation diagnostique d'une DSD suspectée dans la situation prénatale est proposé dans la figure 1.

Lorsque les couples optent pour un diagnostic prénatal invasif, l'analyse génétique implique généralement un tableau (SNP). On a récemment estimé que plus de 30% des personnes atteintes d'une DSD présentent des anomalies structurelles supplémentaires, les anomalies cardiaques et neurologiques et la restriction de la croissance fœtale étant particulièrement fréquentes.27 28 Si d'autres anomalies sont observées, le généticien peut considérer des anomalies génétiques spécifiques qui peuvent être à la base d'un syndrome génétique connu ou entraîner une end., Les techniques basées sur L'end ont également fait leur apparition dans le diagnostic prénatal des anomalies congénitales.29 30 panneaux utilisant ces techniques peuvent être spécifiques pour les gènes impliqués dans DSD, ou être plus grands panneaux couvrant de multiples anomalies congénitales, et sont généralement utilisés avec trio-analyse pour comparer les variantes identifiées chez l'enfant avec la génétique parents’.29â € " 31 trouver une cause génétique avant l'accouchement peut aider à réduire le stress parental dans la période néonatale et accélérer les décisions concernant l'attribution de genre., Dans de tels cas, il n'y a pas de limite de temps serrée, et nous proposons de terminer l'analyse bien avant la livraison prévue.Troubles / différences de développement sexuel (DSD) dans le cadre prénatal. Un algorithme de diagnostic. * SOX9.

Anomalies en amont et translocations équilibrées sur les sites promoteurs!. Le caryotypage conventionnel peut être utile. NGS, séquençage de nouvelle génération."data-icon-position data-hide-link-title= "0" > Figure 1 troubles / différences de développement sexuel (DSD) dans le cadre prénatal. Un algorithme de diagnostic.

* SOX9. Anomalies en amont et translocations équilibrées sur les sites promoteurs!. , Le caryotypage conventionnel peut être utile. NGS, séquençage de nouvelle génération.Premier contact par un professionnel moins expérimenté en Dsdlors de la plupart des lignes directrices actuelles commencent à partir du moment où une personne a été référée à L'équipe DSD1, 15 la ligne directrice néerlando-Flamande consacre un chapitre aux professionnels de la santé moins expérimentés en DSD car ils sont souvent les premiers à suspecter ou identifier une telle Mis à part le document D'Indyk,7 peu de conseils sont disponibles pour ces professionnels sur la façon d'agir dans une telle situation., Le chapitre de la directive néerlando-Flamande résume les différentes présentations cliniques qu'un DSD peut avoir et fournit des informations sur la façon de communiquer avec les parents et / ou les patients au sujet des résultats de l'examen physique, des enquêtes de première ligne et de la nécessité d'un renvoi rapide à un centre spécialisé pour une évaluation plus approfondie.

Des exemples cliniques sont offerts pour illustrer certaines de ces situations récurrentes. Les problèmes médicaux dans DSD peuvent être très difficiles, et l'impact social et psychologique est élevé., Pour les nouveau-nés avec des organes génitaux Ambigus, l'assignation sexuelle est une question urgente et cruciale, et il est obligatoire que les parents soient informés qu'il est possible de reporter l'enregistrement du sexe de leur enfant. Dans les cas où l'assignation sexuelle a déjà eu lieu, le message que le développement des gonades ou des organes génitaux est encore atypique est compliqué et pénible pour les patients et les parents ou les soignants. Une liste des coordonnées des centres DSD et des organisations de patients aux Pays-Bas et en Flandre est jointe à la directive néerlando-Flamande., La publication d'une telle liste, dans des lignes directrices ou en ligne, peut aider les professionnels de santé à trouver les centres de consultation les plus proches et fournir aux patients et aux organisations de patients un aperçu des centres où l'expertise est disponible.Calendrier et lieu des tests génétiques à l'aide de panneaux géniques basés sur NGS l'analyse diagnostique proposée pour les DSD 46,XX et 46,XY est présentée aux figures 2 et 3, respectivement.

Même avec les possibilités moléculaires en expansion rapide, Une histoire (familiale) et un examen physique restent les premières étapes essentielles du processus de diagnostic., Le dépistage biochimique et hormonal vise à étudier les électrolytes sériques, la fonction rénale et les axes hypothalamo-hypophyso-gonadique et hypothalamo-hypophyso-surrénalien. Le dépistage échographique des reins et des organes génitaux internes, ainsi que l'établissement du sexe génotypique, devrait être accompli dans les 48 heures et compléter le diagnostic de base d'un enfant né avec des organes génitaux Ambigus.1 16 32 3346,XX troubles / différences de développement sexuel (DSD) dans le cadre postnatal. Un algorithme de diagnostic. NGS, séquençage de nouvelle génération., CAH, hyperplasie congénitale des surrénales.

AMH, hormone Anti-Méllérienne."data-icon-position data-hide-link-title= "0" > Figure 2 46, XX troubles / différences de développement sexuel (DSD) dans le cadre postnatal. Un algorithme de diagnostic. NGS, séquençage de nouvelle génération. CAH, hyperplasie congénitale des surrénales.

AMH, hormone Anti-Méllérienne.46,XY troubles et les différences de sexe de développement (DSD) dans la période postnatale cadre. Un algorithme de diagnostic. * SOX9. Anomalies en amont et translocations équilibrées sur les sites promoteurs!.

Le caryotypage conventionnel peut être utile. NGS, séquençage de nouvelle génération.,"data-icon-position data-hide-link-title= "0" > Figure 3 46, XY troubles / différences de développement sexuel (DSD) dans le cadre postnatal. Un algorithme de diagnostic. * SOX9.

Anomalies en amont et translocations équilibrées sur les sites promoteurs!. Le caryotypage conventionnel peut être utile. NGS, séquençage de nouvelle génération.Très récemment, un document de position européen a été publié en se concentrant sur le bilan génétique de DSD.,16 Il met en évidence les limites et les inconvénients des tests basés sur les NGS, qui comprennent la possibilité de manquer des variantes structurelles subtiles telles que les CNV et le mosaïcisme et le fait que les NGS ne peuvent pas détecter les défauts de méthylation ou d'autres changements épigénétiques.,16 28 31 l'analyse ciblée de L'ADN est préférable dans les cas où les études hormonales suggèrent un blocage dans la stéroïdogenèse (par exemple, déficit en 11-Î2-hydroxylase, déficit en 21-hydroxylase), ou dans le contexte d'une constellation clinique spécifique telle que la découverte souvent fortuite de structures Méwlériennes chez un garçon avec des organes génitaux externes normaux ou33 34 D'autres tests devraient également être envisagés en fonction des informations disponibles., Parfois, un simple écouvillon buccal pour L'analyse des poissons peut détecter la mosaïque XY / X chez un mâle présentant une hypospadias ou un développement gonadique asymétrique ou chez une femelle présentant peu ou pas de stigmates du syndrome de Turner et un profil de caryotypage moléculaire masculin normal ou un caryotype sanguin périphérique. Ces tests ciblés permettent d'éviter les découvertes fortuites et sont moins coûteux et plus rapides que l'analyse d'un grand panel basé sur L'end, bien que la différence de coût diminue rapidement.,Cependant, en raison de l'hétérogénéité génétique et phénotypique des conditions de DSD, les étapes suivantes les plus rentables dans la majorité des cas sont le séquençage de l'exome entier suivi d'une analyse par panel des gènes impliqués dans le développement et la fonction génitale ou l'analyse en trio d'un grand panel de gènes (comme un Mendéliome).16 35â € " 38 Le conseil génétique pré-test consiste à discuter du type d'information qui sera signalée aux patients ou aux parents et de la possibilité de détecter les UV, et le faible risque de découvertes accidentelles lors de l'analyse d'un panel DSD devrait être mentionné., Les laboratoires diffèrent également dans la classe de variantes qu'ils rapportent.39 selon notre expérience, la crainte de découvertes fortuites est une des principales raisons pour lesquelles certains parents s'abstiennent de procéder à des tests génétiques.Le moment de l'analyse du panel de gènes DSD est également important.

Alors que certains patients ou parents préfèrent que toutes les procédures de diagnostic soient effectuées le plus tôt possible, d'autres ont besoin de temps pour réfléchir à l'information complexe liée à des tests génétiques plus étendus et à ses conséquences possibles., Si les parents ou les patients ne consentent pas à des tests génétiques basés sur un panel, l'analyse de gènes spécifiques, tels que WT1, devrait être envisagée le cas échéant compte tenu des conséquences cliniques si une mutation est présente (par exemple, la surveillance clinique de la fonction rénale et le dépistage de la tumeur de Wilms’ dans le cas Les gènes qui sont plus fréquemment impliqués dans DSD (par exemple, SRY, NR5A1) et qui correspondent aux caractéristiques cliniques et hormonales spécifiques chez un patient donné pourraient également être considérés pour le séquençage., L'analyse génétique ciblée peut également être préférée dans les centres situés dans des pays qui ne disposent pas des ressources ou des exigences techniques nécessaires pour effectuer des tests génétiques basés sur un panel D'end. Par ailleurs, la participation de ces centres à des réseaux de collaboration internationaux peut leur permettre d'externaliser l'analyse génétique moléculaire à l'étranger.Les panels génétiques diffèrent d'un centre à l'autre et sont régulièrement mis à jour en fonction des progrès scientifiques. Une comparaison des panneaux de gènes DSD utilisés dans des études récentes peut être trouvée à https://www.nature.com/articles/s41574-018-0010-8%23Sec46.,15 les panels actuellement utilisés dans les institutions coauthors’ peuvent être trouvés sur leurs sites Web respectifs. Compte tenu du rythme du changement, il est important d'envisager régulièrement de répéter l'analyse chez les patients atteints d'une DSD inexpliquée, par exemple, lorsqu'ils passent aux soins pour adultes ou lorsqu'ils passent d'un centre à un autre.

Cela s'applique également aux patients chez lesquels un diagnostic clinique n'a jamais été confirmé génétiquement., La Confusion peut survenir lorsque le diagnostic ne peut être confirmé ou lorsqu'une mutation est identifiée dans un gène différent, par exemple, NR5A1 chez une personne ayant un diagnostic clinique de PCSRA qui a d'autres conséquences pour les proches. Par conséquent, de nouveaux conseils génétiques devraient toujours accompagner de nouveaux efforts de diagnostic.Variantes de classe 3 et examens histopathologiquesles possibilités de diagnostic en évolution rapide soulèvent de nouvelles questions. Que rapportent les laboratoires?. , Comment devrions-nous traiter les résultats fréquents de VUS principalement uniques ou de variants de classe 3 (recommandation ACMG) dans les nombreux gènes différents liés à la DSD dans le cadre du diagnostic?.

La déclaration d'UV peut être une source d'incertitude pour les parents, mais le fait de ne pas déclarer ces variantes empêche d'autres études pour déterminer leur pathogénicité possible. Il peut également être difficile de prouver la pathogénicité de la variante, à la fois au niveau du gène et au niveau de la variante.,39 de plus, compte tenu de l'expression spécifique des gonades de certains gènes et du spectre phénotypique variable et de la pénétrance réduite, l'analyse de ségrégation n'est pas toujours informative. Une variante de classe 3 qui ne correspond pas à la présentation clinique peut être sans rapport avec le phénotype observé, mais elle pourrait également représenter un phénotype nouvellement émergent. Ceci a été récemment démontré par l'identification de la mutation NR5A1, R92W, chez des individus avec 46, XX DSD testiculaire et ovotesticulaire.40 ce gène avait déjà été associé à 46, XY DSD., Dans les laboratoires de diagnostic, il n'y a généralement pas de capacité ou d'expertise pour mener des études fonctionnelles à grande échelle afin de déterminer la pathogénicité de ces UV uniques de classe 3 dans les différents gènes impliqués dans la DSD.

La validation fonctionnelle de variants identifiés dans de nouveaux gènes peut être plus intéressante dans un contexte de recherche. Cependant, pour les familles individuelles avec des UV dans des gènes DSD bien établis tels que AR ou HSD17B3, l'analyse fonctionnelle peut fournir un diagnostic confirmé qui implique pour les parents la possibilité de subir leur propre analyse D'ADN et d'estimer le risque génétique de leur propre progéniture future., Cela rend le suivi génétique important dans ces cas et démontre l'utilité des bases de données et des réseaux internationaux et la centralisation des études fonctionnelles des variantes génétiques afin de réduire les coûts et de maximiser l'expertise.Il en va de même pour la description histopathologique, l'évaluation du risque de tumeur des cellules germinales dans des formes spécifiques de DSD et la classification des échantillons gonadiques. Le risque de tumeur des cellules germinales est lié au type de DSD (entre autres facteurs), mais il est impossible de faire des estimations de risque dans des cas individuels.,41â € " 44 La Gonadectomie peut être indiquée dans les cas de gonades abdominales dysgénétiques à haut risque qui ne peuvent pas être placées dans une position superficielle stable (inguinale, labioscrotale) permettant une surveillance clinique ou radiologique, ou pour éviter la virilisation due à un déficit en 5-alpha réductase chez une fille de 46 ans avec une identité de genre féminine stable.45 l'examen pathologique des gonades DSD nécessite une expertise spécifique., Par exemple, la différenciation entre les anomalies bénignes des cellules germinales, telles que la maturation retardée et le développement (pré)malin des cellules germinales, est cruciale pour la prise en charge clinique, mais peut être très gênante.46 l'examen pathologique centralisé des échantillons de biopsie et de gonadectomie gonadiques dans un seul centre, ou un nombre restreint de centres, à l'échelle nationale peut aider à surmonter le problème de la classification non uniforme et s'est avéré réalisable aux Pays-bas et en Belgique., Nous pensons donc que l'évaluation et la classification uniformes des schémas de différenciation gonadique devraient également être abordées dans les lignes directrices sur la gestion des DSD.Les bases de données internationales sur les tissus gonadiques sont cruciales pour en apprendre davantage sur le risque de malignité dans différentes formes de DSD, mais elles ne sont fiables que si des critères uniformes de classification histologique sont strictement appliqués.,46 ces critères pourraient être intégrés dans de nombreux réseaux existants tels que le consortium I-DSD, le réseau de recherche translationnelle sur les troubles du développement sexuel, le réseau européen de référence sur les maladies urogénitales (eUROGEN), les actions EndoERN et COST.15â € " 17 47Communication lors de la transition des soins pédiatriques aux soins pour adultesles équipes pédiatriques et adultes doivent collaborer étroitement pour faciliter une transition bien organisée des soins pédiatriques aux soins spécialisés pour adultes.,15 48â € " 50 les deux équipes doivent échanger des informations de manière optimale et devraient considérer la transition comme un processus longitudinal plutôt qu'un moment fixe dans le temps. L'information adaptée à l'âge est essentielle à tous les âges, et un aperçu des sujets à discuter à chaque étape est décrit par Cools et al.15 le tableau 1 montre un exemple de la manière dont la transition peut être organisée.Voir ce tableau.

Tableau 1 Exemple de tableau de transition tel qu'utilisé dans la clinique DSD du Centre médical Erasmus le soutien psychologique et la fourniture continue d'informations restent importants pour les personnes atteintes D'une DSD à tous les âges.,15 22 en plus des informations fournies par les membres de L'équipe DSD, les familles et les patients peuvent bénéficier de ressources telles que des groupes de soutien et des informations disponibles sur internet.47 Il faut vérifier l'exactitude et l'exhaustivité des renseignements disponibles en ligne lorsqu'on oriente les patients et les parents vers des sites internet.Recommandations pour les actions futures la plupart des lignes directrices et des articles sur le diagnostic et la prise en charge de la DSD s'adressent aux spécialistes et ne sont publiés que dans des revues spécialisées ou sur des sites Web pour endocrinologues, urologues ou généticiens., Pourtant, il est nécessaire d'élaborer des lignes directrices destinées aux travailleurs de première ligne et de deuxième ligne qui résument les recommandations concernant les premières étapes cruciales de la gestion de la DSD. Ceux-ci devraient être publiés dans des revues médicales générales largement disponibles et en ligne, ainsi qu'une liste nationale des centres DSD., En outre, les centres D'experts devraient fournir une formation continue à tous ceux qui peuvent être impliqués dans l'identification des personnes atteintes d'un DSD afin de permettre à ces professionnels de la santé de reconnaître les organes génitaux atypiques, d'orienter rapidement les personnes atteintes d'un DSD et d'informer le patient et les parents de ce diagnostic et procedures.As la DSD continue d'être une condition rare, il faudra du temps pour évaluer les effets d'avoir une telle ligne directrice sur la préparation des travailleurs de santé de première ligne et de deuxième ligne à reconnaître les conditions de DSD., Une façon d'évaluer cela pourrait être l'élaboration et l'utilisation de questionnaires demandant aux patients, aux soignants et aux familles et aux médecins référents dans quelle mesure ils étaient satisfaits de la consultation médicale initiale et de l'orientation et ce qui pourrait être amélioré. Un ajout utile aux bases de données internationales existantes qui recueillent des informations sur les variations génétiques serait une liste de centres qui offrent des études fonctionnelles appropriées pour certains gènes, couvrant idéalement les gènes les plus fréquemment mutés (au minimum).,Les organisations de patients peuvent également jouer un rôle important en informant les patients sur les nouvelles stratégies et options diagnostiques ou thérapeutiques disponibles, et leur influence et leur rôle spécifique ont maintenant été reconnus et discutés dans plusieurs publications.17 47 cependant, il convient de garder à l'esprit que ces organisations ne représentent pas tous les patients, car un nombre important de patients et de parents ne sont pas membres d'une telle organisation.Les professionnels doivent fournir des soins médicaux optimaux basés sur des preuves bien établies, ou du moins sur un large consensus., Pourtant, tout ne peut pas être réglementé par des recommandations et des lignes directrices. Les Options, les idées et les souhaits devraient être discutés ouvertement entre les professionnels, les patients et les familles dans le cadre de leur relation confidentielle.

Cela permettra des soins holistiques hautement individualisés et adaptés aux besoins et aux attentes du patient. Une fois qu'ils sont bien informés de toutes les options disponibles, les parents et/ou les patients peuvent choisir ce qu'ils considèrent comme les soins optimaux pour leurs enfants ou eux-mêmes.,15 16conclusionla ligne directrice néerlando-Flamande aborde de manière unique certains sujets sous-représentés dans la littérature, ajoutant ainsi certains aspects clés à ceux abordés dans les documents de consensus et les lignes directrices récents.15–17 33 47au fur et à mesure que de plus en plus d'enfants atteints d'une DSD sont actuellement identifiés prénatalement, et que la littérature sur le diagnostic prénatal de la DSD reste rare20,21 nous proposons un algorithme de diagnostic prénatal et soulignons l'importance d'avoir un spécialiste prénatal impliqué ou collaborant avec les centresNous soulignons également qu'une bonne communication entre toutes les parties concernées est essentielle., Les professionnels devraient être bien informés sur les protocoles et la communication. La Collaboration entre les centres est nécessaire pour optimiser les aspects des soins tels que l'interprétation uniforme de la pathologie gonadique et les tests fonctionnels des variants de classe 3 trouvés par les tests génétiques. Les lignes directrices peuvent fournir un cadre dans lequel les soins individualisés aux patients devraient être discutés avec toutes les parties prenantes.,Remerciements les auteurs souhaitent remercier les collègues des équipes de DSD pour leur contribution et leur lecture critique de la ligne directrice néerlando-Flamande.

Amsterdam University Center (AMC et VU), Maastricht University Medical Center, Erasmus Medical Center Rotterdam, Radboud University Medical Center Nimègue, University Medical Center Groningen, University Medical Center Utrecht, Gand University Hospital. Les auteurs tiennent à remercier Kate McIntyre d'avoir édité le manuscrit révisé et Tom De Vries Lentsch d'avoir fourni les chiffres en format PDF., Trois des auteurs de cette publication sont membres du réseau européen de référence pour les maladies endocriniennes rares € " Projet ID 739543.Introductionle cancer de l'endomètre est la malignité gynécologique la plus fréquente dans le monde développé.1 son incidence a augmenté au cours des deux dernières décennies en raison du vieillissement de la population, de la diminution des hystérectomies pour les maladies bénignes et de l'épidémie d'obésité., Aux États-Unis, on estime que les femmes ont un risque de cancer de l'endomètre 1 sur 35 à vie, et contrairement aux cancers de la plupart des autres sites, la mortalité spécifique au cancer a augmenté d'environ 2% chaque année depuis 2008 en raison de l'augmentation rapide de l'incidence.2le cancer de l'endomètre a traditionnellement été classé en type I et type II en fonction de la morphologie.3 le sous-type le plus commun, le type I, est principalement composé de tumeurs endométrioïdes et est entraîné par des œstrogènes, provient d'un endomètre hyperplasique, se présente à un stade précoce et a un excellent taux de survie à 5 ans.,4 en revanche, le type II comprend les tumeurs non endométrioïdes, en particulier les sous-types séreux, carcinosarcomes et cellules claires, qui sont des tumeurs biologiquement agressives avec un mauvais pronostic qui sont souvent diagnostiquées à un stade avancé.5 les efforts récents ont porté sur un système de classification moléculaire pour une catégorisation plus précise des tumeurs de l'endomètre en quatre groupes avec des profils pronostiques distincts.6 7la majorité des cancers de l'endomètre résultent de l'interaction de facteurs familiaux, génétiques et liés au mode de vie., Deux syndromes héréditaires de prédisposition au cancer, le syndrome de Lynch et le syndrome de Cowden beaucoup plus rare, augmentent considérablement le risque de cancer de l'endomètre à vie, mais ceux-ci ne représentent qu'environ 3–5% des cas.8–10 ayant Premier ou deuxième degré parent(s) avec le cancer de l'endomètre ou colorectal augmente le risque de cancer de l'endomètre, bien qu'une grande étude européenne de jumeaux n'a pas réussi à démontrer un lien héréditaire forte.11 Les auteurs n'ont pas montré qu'il y avait une plus grande concordance chez les jumeaux monozygotes que chez les jumeaux dizygotes, mais l'étude était basée sur un nombre relativement faible de cancers de l'endomètre., Lu et ses collègues ont signalé une association entre les polymorphismes mononucléotidiques communs (SNP) et le risque de cancer de l'endomètre, révélant le rôle potentiel des SNP dans l'explication d'une partie du risque dans les populations familiales et générales.12 Jusqu'à présent, de nombreux SNP ont été signalés pour modifier la susceptibilité au cancer de l'endomètre. Cependant, une grande partie de ce travail a précédé les études d'association à l'échelle du génome et est de qualité variable. La compréhension de la prédisposition génétique au cancer de l'endomètre pourrait faciliter l'évaluation personnalisée des risques en vue d'interventions ciblées de prévention et de dépistage.,13 selon les patients, les soignants et les professionnels de la santé, cette question de recherche est devenue la plus importante sans réponse dans le domaine du cancer de l'endomètre dans le cadre de notre partenariat D'établissement des priorités de la James Lind Womb Cancer Alliance.14 Il serait particulièrement utile pour les cancers de l'endomètre non endométrioïdes, pour lesquels l'âge avancé est jusqu'à présent le seul facteur prédictif.15nous avons donc procédé à un examen systématique complet de la littérature afin de fournir un aperçu de la relation entre les SNP et le risque de cancer de l'endomètre.

Nous avons compilé une liste des SNP les plus robustes associés au cancer de l'endomètre., Nous avons évalué l'applicabilité de ce panel de SNP avec un calcul théorique du score de risque polygénique (PRS). Nous avons également évalué de manière critique les méta-analyses portant sur les SNP les plus fréquemment rapportés dans MDM2. Enfin, nous avons décrit tous les SNP rapportés dans les gènes et les voies qui sont probablement impliqués dans la carcinogenèse et les métastases de l'endomètre.Méthodesnotre revue systématique suit les éléments de rapport préférés pour les revues systématiques et les méta-Analyses (PRISMA) collaboration 2009 recommandations. Le protocole enregistré est disponible via PROSPERO (CRD42018091907).,16stratégie de recherchenous avons effectué des recherches dans les bases de données Embase, MEDLINE et Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) via la plateforme Healthcare Databases Advanced Search (Hdas), de 2007 à 2018, afin d'identifier des études faisant état d'associations entre les polymorphismes et le risque de cancer de l'endomètre.

Les mots clés, y compris les Termes MeSH (Medical Subject Heading) et les mots en texte libre, ont été recherchés dans les titres et les résumés., Les termes suivants ont été utilisés. €œendomet*”,“uter*”, “womb”, “cancer(s)”, “neoplasm(s)”, “endometrium tumour”, “carcinoma”, “adenosarcoma”, “clear cellule carcinoma”, “carcinosarcoma”, “SNP”, “single de nucléotides polymorphism”, “GWAS”, et “genome-wide association study/ies”. Pas d'autres restrictions ont été appliquées. La recherche a été répétée avec des restrictions de temps entre 2018 et juin 2019 pour capturer toutes les publications récentes.,Critères d'admissibilitéles études ont été sélectionnées pour une évaluation en texte intégral s'il s'agissait d'articles primaires portant sur une relation entre le cancer de l'endomètre et les SNP.

Le résultat de l'étude était soit l'augmentation ou la diminution du risque de cancer de l'endomètre par rapport aux témoins signalés comme un rapport de cotes (RO) avec des intervalles de confiance correspondants à 95% (IC 95%).Sélection de l'étudetrois examinateurs indépendants ont examiné tous les articles téléchargés sur une feuille de calcul de sélection développée par Helena VonVille.17 les désaccords ont été résolus par la discussion., Le score α de Chronbach’a été calculé entre les évaluateurs et a indiqué une cohérence élevée à 0,92. Le contrôle de Case–, les études prospectives et rétrospectives, les études d'association à l'échelle du génome (GWAS), ainsi que les études de découverte et de validation ont été sélectionnés pour une évaluation en texte intégral. Les articles Non anglais, les éditoriaux, les résumés de conférences et les actes, les lettres et la correspondance, les rapports de cas et les articles de synthèse ont été exclus.Des études de gènes candidats avec au moins 100 femmes et des GWAS avec au moins 1000 femmes dans le bras case ont été sélectionnées pour assurer la fiabilité des résultats, comme expliqué par Spencer et al.,18 afin de construire un panel de 30 SNP maximum avec les preuves les plus fortes d'association, ceux avec les valeurs p Les plus fortes ont été sélectionnés. Pour les besoins d'un panel SNP, des articles utilisant de larges cohortes européennes ou multiethniques ont été sélectionnés.

Lorsque des populations qui se chevauchent ont été identifiées, l'étude la plus complète a été incluse.,Extraction et synthèse des donnéespour chaque étude, les données suivantes ont été extraites. ID SNP, localisation des gènes/chromosomes voisins, OR(95%  CI), valeur p, fréquence des allèles mineurs ou à effet (MAF/EAF), EA (allèle à effet) et OA (autre allèle), ajustement, ethnicité et ascendance, nombre de cas et de témoins, type de cancer de l'endomètre et type d'étude, y compris étude de découverte ou de validation et méta-analyse. Pour les estimations du risque, une préférence a été accordée à la plupart des résultats ajustés. Pour les études de gènes candidats, une valeur standard de p<.

0.,05 a été appliqué et pour le GWAS, une valeur p de & LT. 5×10-8, indiquant une signification à l'échelle du génome, a été acceptée comme statistiquement significative. Cependant, en raison du nombre limité de SNP dont les valeurs de p atteignent la signification à l'échelle du génome, ce seuil a ensuite été abaissé à ≪1Ã-10—5, ce qui a permis d'inclure des SNP marginalement significatifs. Comme le montrent Mavaddat et al, pour le cancer du sein, SNP qui tombent en dessous de la signification à l'échelle du génome peut encore être utile pour générer un PRS et améliorer les modèles.,19nous avons estimé la valeur potentielle d'un SRP sur la base des SNP les plus significatifs en comparant le risque prédit pour une femme avec un score de risque dans le top 1% de la distribution au risque prédit moyen.

Les ORs et les MAF par allèle ont été tirés des publications et les erreurs types (SEs) pour les lnor ont été dérivées des IC publiés à 95%. Le PRS a été supposé avoir une distribution normale, avec une moyenne de 2âˆ'Î2ipi et SE, σ, égale à √2âˆ'Î2i2pi(1âˆ'IPI), selon la distribution binomiale, où la somme est sur tous les SNP dans le score de risque., Par conséquent, le risque relatif (RR) comparant le 1% supérieur de la distribution à la moyenne est donné par exp(Z0.01σ), où Z est l'inverse de la distribution cumulative normale standard.Résultatsle diagramme de sélection des études est illustré à la figure 1. Au total, 453 articles de texte ont été évalués et, parmi ceux-ci, 149 articles répondaient à nos critères d'inclusion. Une étude a été exclue du tableau 1 pour avoir une population uniquement Asiatique, car cela rendrait plus difficile la comparaison avec le reste des résultats qui étaient tous des cohortes multiethniques ou caucasiennes, comme indiqué dans nos critères d'inclusion pour le panel SNP.,20 Tous les SNP sans IC à 95% ont également été exclus de toute analyse en aval.

De plus, les SNP en déséquilibre de liaison (r2 >0,2) les uns avec les autres ont été examinés, et parmi ceux en déséquilibre de liaison, le SNP avec la plus forte association a été signalé. Par allèle ORs ont été utilisés, sauf indication contraire.Voir ce tableau. Tableau 1 Liste des principaux SNP les plus susceptibles de contribuer au risque de cancer de l'endomètre identifié par l'examen systématique de la littérature récente21–25study sélection diagramme de flux., * Motifs. Articles non pertinents, articles axés sur d'autres conditions, articles liés à l'étude non-GWAS/candidat-gène, articles techniques et en double.

GWAS, étude génome-large association. Adapté de. Moher D, Liberati a, Tetzlaff J, Altman DG, the PRISMA Group (2009). Éléments de rapport préférés pour les examens systématiques et les méta-Analyses.

La déclaration PRISMA. PLoS Med 6 (6). E1000097. Doi.

10.1371 / journal.pmed1000097."data-icon-position data-hide-link-title= "0" > Figure 1 Diagramme de sélection de L'étude., * Motifs. Articles non pertinents, articles axés sur d'autres conditions, articles liés à l'étude non-GWAS/candidat-gène, articles techniques et en double. GWAS, étude génome-large association. Adapté de.

Moher D, Liberati a, Tetzlaff J, Altman DG, the PRISMA Group (2009). Éléments de rapport préférés pour les examens systématiques et les méta-Analyses. La déclaration PRISMA. PLoS Med 6 (6).

E1000097. Doi. 10.1371 / journal.pmed1000097.,Haut de la page SNPs associés au risque de cancer de l'endométrieà la suite d'une interprétation minutieuse des données, 24 SNPs indépendants avec les valeurs p Les plus faibles qui ont montré la plus forte association avec le cancer de l'endomètre ont été obtenus (tableau 1).21†" 25 ces SNP sont situés dans ou autour des gènes codant pour les facteurs de transcription, les régulateurs de croissance cellulaire et d'apoptose, et les enzymes impliquées dans la voie de la stéroïdogenèse. Tous les SNP présentés ici ont été rapportés sur la base D'un GWAS ou dans un cas, d'une étude d'association à l'échelle d'exome, et par conséquent aucun SNP provenant d'études de gènes candidats n'a été inscrit sur la liste., Ceci est en partie dû à la nature des GWAS plus importants fournissant des résultats plus complets et plus puissants que les études de gènes candidats.

De plus, une grande majorité des SNP rapportés par des études de gènes candidats ont été réfutées par la suite par des GWAS à grande échelle, comme dans le cas des variantes TERT et MDM2.26 27 l'exception à cette règle est le gène CYP19, où des études sur des gènes candidats ont rapporté une association entre des variantes de ce gène et le cancer de l'endomètre dans des populations asiatiques et européennes, et cette association a été confirmée plus récemment par des GWAS à grande échelle.,21 28â € " 30 en outre, un article récent rédigé par Oâ € ™Mara et ses collègues passé en revue le GWAS qui a identifié la plupart des SNP actuellement connus associés au cancer de l'endomètre.31La plupart des études présentées dans le tableau 1 sont des GWAS et la majorité d'entre elles concernaient de vastes populations européennes. Ceux qui avaient une cohorte multiethnique se composaient également principalement de larges populations européennes. Seulement quatre des variantes du tableau 1 sont situées dans des régions codantes d'un gène, ou dans des régions flanquantes régulatrices autour du gène., Ainsi, la plupart de ces variants ne devraient pas causer d'effets fonctionnels sur le gène ou la protéine résultante. Une recherche eQTL utilisant le portail GTEx a montré que certains SNP sont significativement associés (P & LT.

0,05) à des niveaux de transcription modifiés des gènes respectifs dans divers tissus tels que la prostate (rs11263761), la thyroïde (rs9668337), l'hypophyse (rs2747716), le sein mammaire (rs882380) et le tissu testiculaire (rs2498794), comme le résume le tableau 2.,Voir ce tableau. Tableau 2 Liste des résultats eQTL pour le panel sélectionné de Snpsla seule variante pour laquelle il y avait une indication d'une association spécifique avec le cancer de l'endomètre Non endométrioïde était rs148261157 près du gène BCL11A. L'allèle A de ce SNP avait une association modérément plus élevée dans le bras non endométrioïde (ou 1,64, 95%  CI 1,32 à 2,04. P=9,6 Ã-10—6) comparativement au bras endométrioïde (ou 1,25, 95% â € ‰CI 1,14 à 1,38.

P=4,7 Ã-10-6).,Les récepteurs 21oestrogènes α et Î2 codés par ESR1 et ESR2, respectivement, ont été largement étudiés en raison du rôle supposé des œstrogènes dans le développement du cancer de l'endomètre. Oâ € ™Mara et al ont signalé un plomb SNP (rs79575945) dans la région ESR1 qui était associé au cancer de l'endomètre (p=1,86 ×10-5).24 cependant, ce SNP n'a pas atteint la signification à l'échelle du génome dans un GWAS plus récent.21 aucune association statistiquement significative n'a été rapportée entre le cancer de l'endomètre et le SNPs dans la région du gène ESR2.AKT est un oncogène lié à la cancérogenèse de l'endomètre., Il est impliqué dans la voie de signalisation Pro-proliférative PI3K/AKT/mTOR pour inactiver l'apoptose et permettre la survie cellulaire. L'allèle A de rs2494737 et l'allèle G de rs2498796 ont été associés à une augmentation et à une diminution du risque de cancer de l'endomètre en 2016, respectivement.22 30 cependant, cette association n'a pas été reproduite dans un GWAS plus grand en 2018.21 néanmoins, compte tenu des indications fortes précédentes et de la base biologique qui pourrait expliquer la carcinogenèse de l'endomètre, nous avons décidé d'inclure une variante AKT1 (rs2498794) dans nos résultats.,Le PTEN est un gène suppresseur de tumeur multifonctionnel qui régule la voie de signalisation AKT/PKB et est couramment muté dans de nombreux cancers, y compris le cancer de l'endomètre.32 les mutations de la lignée germinale de la PTEN sont responsables du syndrome de Cowden, qui présente un risque à vie de cancer de l'endomètre pouvant atteindre 28%.9 Lacey et ses collègues ont étudié les SNP dans la région du gène PTEN. Cependant, aucun n'a montré de différences significatives de fréquence entre 447 cas de cancer de l'endomètre et 439 témoins d'ascendance européenne.Les mutations de 33KRAS sont connues pour être présentes dans le cancer de l'endomètre., Ceux-ci peuvent être activés par des niveaux élevés de KLF5 (activateur transcriptionnel).

Trois SNP ont été identifiés dans ou autour de KLF5 qui sont associés au cancer de l'endomètre. L'allèle G de rs11841589 (ou 1,15, 95%  CI 1,11 à 1,21. P=4,83 ×10-11), l'allèle A de rs9600103 (ou 1,23, 95%  CI 1,16 à 1,30. P=3,76 ×10-12) et l'allèle C de rs7981863 (ou 1,16, 95%  CI 1,12 à 1,20.

P=2,70 ×10-17) ont tous été trouvés associés à une cancer de l'endomètre dans les grandes cohortes européennes.,21 30 34 Il est intéressant de noter que ces SNP ne sont pas indépendants, et donc ils marquent très probablement la même variante causale.La famille des proto-oncogènes MYC codent pour des facteurs de transcription qui régulent la prolifération cellulaire, ce qui peut contribuer au développement du cancer s'il est dérégulé. La récente GWAS de Oâ € ™Mara et al ont rapporté trois SNP dans la région MYC qui ont atteint une signification à l'échelle du génome avec des valeurs p conditionnelles atteignant au moins 5Ã-10†" 8.,35pour tester l'utilité de ces SNP en tant que marqueurs prédictifs, nous avons conçu un calcul théorique du PRS en utilisant les log ORs et EAFs par SNP à partir des données publiées. Les résultats ont été très encourageants avec un RR de 3,16 pour le 1% supérieur par rapport à la moyenne, en utilisant tous les SNP supérieurs présentés dans les tableaux 1 et 2.09 lorsque l'on utilise seulement les SNP qui ont atteint une signification à l'échelle du génome (y compris AKT1).Controverse entourant la variante de MDM2 SNP309MDM2 régule négativement le gène suppresseur de tumeur TP53, et en tant que tel, a été largement étudié en relation avec son rôle potentiel dans la prédisposition au cancer de l'endomètre., Notre recherche a identifié six études originales de L'association entre MDM2 SNP rs2279744 (également appelé SNP309) et le cancer de l'endomètre, qui ont toutes trouvé un risque accru statistiquement significatif par copie de l'allèle G. Deux autres études originales ont été identifiées grâce à notre évaluation en texte intégral.

Cependant, celles-ci n'ont pas été incluses ici car elles ne répondaient pas à nos critères d'inclusion, l'une en raison de la petite taille de l'échantillon, l'autre en raison de l'étude du statut rs2279744 dépendant d'un autre SNP.36 37 malgré cela, les deux études ont été décrites dans de multiples méta-analyses énumérées au tableau 3., Différentes permutations de ces huit études originales apparaissent dans au moins huit méta-analyses publiées. Cependant, même la plus grande méta-analyse contenait & LT. 2000 cas (tableau 3)38voir ce tableau. Tableau 3 caractéristiques des études qui ont examiné MDM2 SNP rs2279744en comparaison, un GWAS comprenant près de 13 000 cas n'a trouvé aucune preuve d'une association avec OR et IC 95% correspondant de 1,00 (0,97 à 1,03) et une valeur p de 0,93 (communication personnelle).,21 néanmoins, nous ne pouvons pas exclure complètement un rôle des variantes MDM2 dans la prédisposition au cancer de l'endomètre, car les études sur les gènes candidats ont rapporté des effets plus importants chez les Asiatiques, alors que les GWAS contenaient principalement des participants d'ascendance européenne.

Il est également suggéré que la variante SNP309 est en déséquilibre de liaison avec une autre variante, SNP285, qui confère un opposé effect.It il convient de noter que la fréquence de L'haplotype SNP285C/SNP309G a été observée chez jusqu'à 8% des Européens, ce qui nécessite une correction de L'effet confusionnel du SNP285C dans les études européennes.,39 cependant, mis à part une étude menée par Knappskog et al, aucune autre étude incluant les méta-analyses corrigées pour l'effet confondant de SNP285.40 parmi les études présentées dans le tableau 3, Knappskog et al (2012) ont rapporté qu'après correction pour SNP285, la RO pour l'association de cet haplotype avec le cancer de l'endomètre était beaucoup plus faible, Malheureusement, les méta-analyses qui ont synthétisé Knappskog et al (2012), dans le cadre de leur analyse, n'ont pas corrigé le SNP285C dans les études européennes incluses.,38 41 42 Il est également préoccupant que deux méta-analyses utilisant les mêmes articles primaires n'aient pas rapporté le même résultat, dans deux cas.38 42â € " 44discusioncet article représente l'examen systématique le plus complet à ce jour, en ce qui concerne l'évaluation critique des preuves disponibles de variants communs à faible pénétrance impliqués dans la prédisposition au cancer de l'endomètre. Nous avons identifié les SNP les plus robustes dans le contexte du risque de cancer de l'endomètre. Parmi celles-ci, seulement 19 étaient significatives à l'échelle du génome et cinq autres étaient considérées comme marginalement significatives., Le plus grand GWAS mené dans ce domaine a été la découverte-et méta-GWAS par Oâ € ™Mara et al, qui a utilisé 12â € ‰096 cas et 108â € ‰979 contrôles.21 malgré l'inclusion de tous les GWAS publiés et d'environ 5000 nouveaux cas génotypés, le nombre total n'a pas atteint le niveau actuellement disponible pour d'autres cancers courants tels que le cancer du sein. Par exemple, BCAC (Breast Cancer Association Consortium) représente bien plus de 200 000 personnes avec plus de la moitié étant des cas, et a abouti à l'identification de ~170 SNPs par rapport au cancer du sein.,19 45 un total de 313 SNP incluant des imputations ont ensuite été utilisés pour calculer un SRP pour le cancer du sein.19 par conséquent, des efforts supplémentaires devraient être déployés pour recruter plus de patients, avec des données cliniques phénotypiques approfondies afin de permettre des ajustements pertinents et des analyses de sous-groupes pour une meilleure précision.Une étude pré-imprimée récente de Zhang et de ses collègues a examiné la polygénicité et le potentiel de prédiction du risque basée sur le SNP pour 14 cancers communs, y compris le cancer de l'endomètre, en utilisant des données de niveau sommaire disponibles à partir d'ensembles de données d'ascendance européenne.,46 ils ont estimé qu'il y avait un peu plus de 1000 SNP indépendants de sensibilité au cancer de l'endomètre, et qu'un PRS comprenant tous ces SNP aurait une aire sous la courbe récepteur-opérateur de 0,64, semblable à celle prévue pour le cancer de l'ovaire, mais inférieure à celle des autres cancers de l'étude., La modélisation dans l'article suggère qu'un cancer de l'endomètre GWAS double de la taille de la plus grande étude actuelle serait en mesure d'identifier la susceptibilité SNP ensemble expliquant 40% de la variance génétique, mais que pour expliquer 75% de la variance génétique, il serait nécessaire d'avoir un GWAS comprenant près de 150 000 cas et témoins, bien au-delà de ce qui est actuellement possible.,Nous avons constaté que la littérature se compose principalement d'études de gènes candidats avec de petites tailles d'échantillons, de méta-analyses signalant des résultats contradictoires malgré l'utilisation du même ensemble d'articles primaires, et de multiples rapports de SNP significatifs qui n'ont pas été validés par des GWAS plus importants.

Les études de gènes candidats étaient en effet la technique la plus utile et la moins coûteuse disponible jusqu'au milieu et à la fin des années 2000., Cependant, un manque de reproductibilité (en particulier en raison de la stratification des populations et du biais de déclaration), l'incertitude des associations signalées et des taux de fausses découvertes considérablement élevés rendent ces études beaucoup moins appropriées dans l'ère post-GWAS. Contrairement à l'approche du gène candidat, les GWA ne nécessitent pas de connaissances préalables, de sélection de gènes ou de SNP, et fournissent de grandes quantités de données. En outre, tant le processus de génotypage que les phases d'analyse des données sont devenues moins chères, notamment en raison de la mise à disposition d'outils de pré-phasage et d'imputation plus rapides et en libre accès.,Il ressort clairement du tableau 1 que certains SNP ont été signalés avec un large IC de 95%, ce qui peut être directement attribué à la petite taille des échantillons, en particulier lorsque l'on limite les cas à l'histologie non endométrioïde seulement, à un faible EAF ou à une mauvaise qualité d'imputation. Ainsi, ces données devraient être interprétées avec prudence.

De plus, la plupart des SNP rapportés par des études de gènes candidats n'ont pas été détectés par le plus grand GWAS à ce jour menée par O’Mara et al.21 toutefois, cela ne signifie pas nécessairement que la possibilité que ces SNP soient pertinents devrait être complètement écartée., De plus, des méta-analyses ont été tentées pour d'autres variantes. Cependant, celles-ci n'ont montré aucune association statistiquement significative et beaucoup présentaient une forte hétérogénéité entre les études respectives (données non montrées). De plus, comme de nombreuses études ont utilisé le même ensemble de cas et/ou de témoins, il n'a pas été possible de mener une méta-analyse pour un bon nombre de SNP. Il est donc sans équivoque que la littérature regorge de nombreuses études de petits gènes candidats et de données contradictoires.

Cela rend particulièrement difficile la détection de nouveaux SNP et la réalisation de méta-analyses significatives.,Nous avons trouvé des preuves convaincantes pour 19 variants qui indiquaient l'association la plus forte avec le cancer de l'endomètre, comme le montre le tableau 1. Les associations entre le cancer de l'endomètre et les variantes dans ou autour de HNF1B, CYP19A1, SOX4, MYC, KLF et EIF2AK trouvées dans les GWAS antérieures ont ensuite été répliquées dans les GWAS les plus récentes et les plus importantes. Ces SNP ont montré un potentiel prometteur dans un PRS théorique que nous avons conçu sur la base de données publiées. En utilisant uniquement les 24 SNP significatifs à l'échelle du génome, on prévoit que les femmes dont le SRP se situe dans le premier 1% de la distribution présentent un risque de cancer de l'endomètre 3.16 et 2.,09 fois plus élevé que le risque moyen, respectivement.Cependant, l'importance de ces variants et la pertinence des gènes proches dans un contexte fonctionnel ou biologique sont difficiles à évaluer.

La régulation du promoteur à longue distance par les activateurs peut masquer le gène cible véritable. En outre, les exhausteurs ne bouclent souvent pas le gène le plus proche, ce qui complique davantage la pertinence du ou des gènes voisins pour un hit GWAS. Afin d'élucider les gènes cibles candidats biologiquement pertinents dans le cancer de L'endomètre, O’Mara et al se sont penchés sur la boucle de chromatine associée au promoteur en utilisant une approche moderne Hoquip.,47 Les auteurs ont utilisé des lignées cellulaires endométriales normales et tumorales pour cette analyse qui a montré un enrichissement significatif pour l'héritabilité du cancer de l'endomètre, avec 103 gènes cibles candidats identifiés dans les 13 loci de risque identifiés par les plus grands GWAS ECAC. Les gènes notables identifiés ici étaient CDKN2A et WT1, et leurs homologues antisens.

Le premier était proche de rs1679014 et le second de rs10835920, comme le montre le tableau 1. De plus, sur les 36 gènes cibles candidats, 17 ont été régulés à la baisse, tandis que 19 ont été régulés à la hausse dans les tumeurs de l'endomètre.,Les auteurs ont également étudié le chevauchement entre les 13 loci de risque de cancer de l'endomètre et les variantes top eQTL pour chaque gène cible.47 dans le sang total, des deux SNP de plomb particuliers, rs8822380 à 17q21. 32 était un haut eQTL pour SNX11 et HOXB2, tandis que rs937213 à 15q15. 1 était un haut eQTL pour SRP14.

Dans la tumeur de l'endomètre, rs7579014 à 2p16. 1 s'est avéré être un eQTL supérieur pour BCL11A. Ceci est particulièrement intéressant parce que BCL11A était le seul gène voisin/candidat qui avait une association GWAS rapportée dans les sous-types endométrioïdes et non endométrioïdes., L'étude a examiné les interactions protéiniques entre les facteurs de cancer de l'endomètre et les produits géniques cibles candidats. Des interactions significatives ont été observées avec TP53 (most significant), AKT, PTEN, ESR1 et KRAS, entre autres.

Enfin, lorsque 103 gènes candidats cibles et 387 protéines ont été combinés ensemble, 462 voies se sont révélées significativement enrichies. Beaucoup d'entre eux sont liés à la régulation génique, au cancer, à l'obésité, à l'insulinémie et à l'exposition aux œstrogènes. Cette étude a clairement montré une pertinence biologique potentielle pour certains des SNP signalés par les GWAS de la CEAC en 2018.,La plupart des études plus importantes ont utilisé des cohortes composées principalement de femmes d'origine européenne large. Par conséquent, il existe des données négligeables pour les autres groupes ethniques, en particulier Les Femmes Africaines.

Cette situation est aggravée par le manque de données génotypiques de référence disponibles pour l'analyse comparative, ce qui rend plus difficile la recherche sur des groupes ethniques autres que les Européens. Cela pose un problème pour l'élaboration de modèles de prédiction du risque qui sont tout aussi précieux et prédictifs pour toutes les populations. Ainsi, nos résultats sont également d'une applicabilité limitée aux populations non européennes.,De plus, étant donné que les cas non endométrioïdes représentent une faible proportion (~20%) de tous les cas de cancer de l'endomètre, des cohortes beaucoup plus importantes sont nécessaires pour détecter tout signal réel de tumeurs non endométrioïdes. La plupart des études évaluées ont porté sur les sous-types de cancer de l'endomètre global/mixte ou sur l'histologie endométrioïde, et celles qui ont examiné les associations de variantes avec l'histologie non endométrioïde étaient peu susceptibles d'avoir assez de puissance pour détecter un signal ayant une signification statistique., Ceci est particulièrement préoccupant parce que les sous-types Non endométrioïdes sont des tumeurs biologiquement agressives avec un pronostic beaucoup plus faible qui contribuent de manière disproportionnée à la mortalité due au cancer de l'endomètre.

Il est particulièrement important que les tentatives visant à améliorer la détection précoce et la prévention du cancer de l'endomètre se concentrent principalement sur l'amélioration des résultats de ces sous-types., Il est également intéressant de noter que, malgré le changement actuel vers une classification moléculaire du cancer de l'endomètre, la plupart des études ont utilisé le système de classification classique globale de Bokhman’, type I par rapport au type II, ou aucun système de classification histologique du tout. Par conséquent, il est important de créer et de suivre un système de classification standardisé et complet pour signaler les sous-types de tumeurs pour les études futures.Cette étude a compilé et présenté les informations disponibles pour une variante SNP309 largement étudiée, mais non prouvée dans de grands ensembles de données, dans MDM2., Actuellement, il n'existe aucune preuve convaincante d'une association entre cette variante et le risque de cancer endométrial. De plus, de toutes les études, une seule a tenu compte de l'effet opposé d'une variante proche SNP285 dans leurs analyses. Ainsi, nous concluons que jusqu'à confirmation par un GWAS suffisamment grand, cette variante ne devrait pas être considérée comme significative pour influencer le risque de cancer de l'endomètre et donc pas incluse dans un PRS.

Cela est également vrai pour la majorité des SNP rapportés dans les études de gènes candidats, car les chiffres sont loin d'être capables de détecter des signaux authentiques.,Cette revue systématique présente les preuves les plus récentes des variantes de susceptibilité au cancer de l'endomètre, soulignant la nécessité d'autres études à grande échelle pour identifier plus de variantes d'importance, et la validation de ces associations. Jusqu'à ce que les données de cohortes plus grandes et plus diverses soient disponibles, les 24 principaux SNP présentés ici sont les variantes génétiques les plus robustes qui affectent le risque de cancer de l'endomètre., Les effets multiplicatifs de ces SNP pourraient être utilisés dans un PRS pour permettre de développer des modèles personnalisés de prédiction du risque pour des interventions ciblées de dépistage et de prévention pour les femmes les plus à risque de cancer de l'endomètre..

Date d'expiration allopurinol

None none none none Medicare date d'expiration allopurinol Savings Programs (MSP) payer la prime mensuelle de la partie B de L'Assurance-Maladie pour les bénéficiaires de L'assurance-maladie à faible revenu et qualifier les inscrits pour la subvention "aide supplémentaire" pour les médicaments D'ordonnance de la partie D. Il y a trois programmes MSP distincts, le programme de bénéficiaire admissible de L'assurance-maladie( QMB), le programme de bénéficiaire D'Assurance-Maladie À Faible revenu spécifié (SLMB) et le programme de personne qualifiée (QI), dont chacun est discuté ci-dessous. Ceux de QMB reçoivent des date d'expiration allopurinol subventions supplémentaires pour les coûts de L'assurance-maladie. Voir la fiche d'information 2019 sur le MSP dans le NYS par Medicare Rights Center anglais espagnol loi de L'État. N.

Y. Soc. Serv., L. § 367-a(3)(A), (B) et (d). 2020 Medicare 101 Basics for New York State-1.5 heure webinaire par Eric Hausman, parrainé par NYS Bureau des sujets de vieillissement couverts dans cet ARTICLE 1.

Aucune limite D'actif 1A. Tableau récapitulatif des programmes du PSM 2. Limites et règles de revenu et Taille du ménage 3. Les trois programmes MSP - quels sont-ils et en quoi sont-ils différents?. 4., Quatre avantages spéciaux des programmes MSP.

Porte dérobée à une aide supplémentaire avec la Partie D Les PSM renoncent automatiquement aux pénalités D'inscription tardive pour la partie B - et permettent l'inscription à la partie B toute l'année en dehors de la courte période D'inscription annuelle aucun privilège Medicaid sur la succession pour récupérer le paiement des dépenses payées par MSP food Stamps/SNAP non réduit par une diminution des frais médicaux lors de L'inscription à MSP-au moins temporairement 5. Inscription à un MSP-inscription automatique et demandes pour les personnes qui ont Medicare Qu'est-ce que le processus de demande?. 6., Inscription à un MSP pour les personnes âgées de 65 ans et plus qui ne sont pas admissibles à L'assurance-maladie gratuite Partie A - la "partie A Buy-in Programme" 7. Que se passe-t-il après L'approbation du MSP - comment la prime de la partie B Est Payée 8 règles spéciales pour les QMBs-Comment fonctionne le partage des coûts de L'Assurance-Maladie 1. AUCUNE LIMITE D'ACTIF!.

Depuis le 1er avril 2008, aucun des trois programmes MSP n'a de limites de ressources à New York - ce qui signifie que de nombreux bénéficiaires de L'assurance-maladie qui pourraient ne pas être admissibles à Medicaid en raison de ressources excédentaires peuvent être admissibles à un MSP. 1.A., Tableau récapitulatif des prestations MSP QMB Slimb Qi-1 admissibilité limite D'actif aucune limite dans L'état de NEW YORK limite de revenu (2020) couple Célibataire Couple Célibataire Couple $1,064 $1,437 $1,276 $1,724 $1,436 $1,940 niveau de pauvreté fédéral 100% FPL 100 â € "120% FPL 120 â €" 135% FPL prestations paie mensuellement partie B Prime?. Oui, et aussi une partie d'une prime si n'a pas eu assez de quartiers de travail et répond à l'exigence de citoyenneté., Voir â € œPart a Buy-Inâ € ™ Oui Oui paie partie A & amp. B franchises & amp. Co-assurance oui-avec limitations non non rétroactif au dépôt de la demande?.

Oui-Les prestations commencent le mois suivant le mois de la demande de MSP. 18 NYCRR â§360-7. 8 (b) (5) oui  € " rétroactif au 3ème mois avant le mois de la demande, si admissible dans les mois précédents oui – peut être rétroactif au 3ème mois avant le mois de la demande, mais seulement dans l'année civile en cours. (Pas de rétro pour l'application janvier). Voir GIS 07 MA 027.

Peut S'inscrire à MSP et Medicaid en même temps?. , OUI OUI NON!. Doit choisir entre QI-1 et Medicaid. Ne peut pas avoir les deux, même pas Medicaid avec une dépense vers le bas. 2.

Limites et règles de revenu chacun des trois programmes du PSM a des exigences d'admissibilité au revenu différentes et offre des prestations différentes. Les limites de revenu sont liées au niveau fédéral de pauvreté (FPL). Les niveaux FPL 2019 ont été publiés par NYS DOH dans GIS 20 MA / 02-2020 Federal Poverty Levels -- Attachment II et ont été affichés par Medicaid.gov et le Conseil National sur le vieillissement et sont dans le tableau ci-dessous., Remarque. Il y a généralement un délai de plusieurs semaines, voire plusieurs mois, à partir du 1er janvier de chaque année jusqu'à ce que les nouveaux FPLs soient libérés, puis avant que les nouvelles limites de revenu MSP ne soient officiellement mises en œuvre. Au cours de cette période de latence, les bureaux locaux de Medicaid devraient continuer à utiliser les FPLs de l'année précédente et compter le montant des prestations de sécurité sociale de la personne de l'année précédente - ne pas prendre en compte le COLA de sécurité sociale (ajustement du coût de la vie).

Une fois que les lignes directrices mises à jour sont publiées, les districts utiliseront les nouvelles FPLs et aller de l'avant et facteur dans tout COLA., Voir la fiche D'information 2019 sur le MSP dans le NYS par Medicare Rights Center anglais espagnol le revenu est déterminé selon la même méthodologie que celle utilisée pour déterminer l'admissibilité au SSI.les règles de comptage du revenu pour les bénéficiaires de Medicaid liés au SSI (65 ans et plus, aveugles ou handicapés), empruntées au programme SSI, s'appliquent au programme MSP, à l'exception des nouvelles règles sur le comptage de la taille du ménage pour les couples mariés. NY Soc. Serv. L. 367-a(3)(C)(2), NYS DOH 2000-ADM-7, 89-ADM-7 p.

7. Le revenu brut est compté, bien que certains types de revenus ne soient pas pris en compte., Le revenu le plus courant, également connu sous le nom de déductions, comprend. (A) les premiers 20 $du revenu mensuel de votre conjoint et de votre conjoint, gagné ou non (20$par couple max). (b) le revenu gagné par SSI ne tient pas compte. * les premiers 65 $du salaire mensuel de vous et de votre conjoint, * la moitié du salaire mensuel restant (après la déduction de 65$).

* D'autres incitatifs au travail, y compris les régimes de laissez-passer, les frais de travail liés à la déficience (IRWEs), les frais de travail pour aveugles, etc., Pour plus d "informations sur ces déductions, voir le Buy-In Medicaid pour les personnes handicapées qui travaillent (MBI-WPD) et d" autres guides dans cet article-bien écrit pour le MBI-WPD, les incitations au travail s " appliquent à tous les programmes Medicaid, y compris MSP, pour les personnes âgées 65+, handicapés ou aveugles., (c) le coût mensuel des primes d'assurance maladie, mais pas la partie B Prime, puisque Medicaid va maintenant payer cette prime (peut déduire Medigap polices supplémentaires, vision, dentaire, ou les primes d'assurance de soins de longue durée, et la partie d prime, mais seulement dans la mesure où la prime dépasse le montant de référence de L'aide supplémentaire) (d) Vous pouvez obtenir une liste plus complète du revenu lié SSI ne tient pas compte sur le revenu Medicaid ne tient pas compte graphique., Comme pour tous les programmes de prestations basés sur les besoins financiers, il est généralement avantageux d'être considéré comme un ménage plus important, car la limite de revenu est plus élevée. Le graphique ci-dessus montre que le plafond de revenu des ménages de deux personnes est plus élevé que celui des ménages D'un seul. Les programmes MSP utilisent les mêmes règles que Medicaid pour les personnes handicapées, âgées et aveugles (DAB€qui sont empruntés au programme SSI pour les bénéficiaires de Medicaid dans la catégorie liée â € œSSI.en vertu de ces règles, un ménage ne peut être QU'un ou deux. 18 NYCRR 360-4. 2.

Voir le tableau des tailles des ménages DAB., Les personnes mariées peuvent parfois être un ou deux selon les règles arcanes, ce qui peut forcer un bénéficiaire de L'assurance-maladie à se limiter à la limite de revenu pour une personne, même si son conjoint qui est sous 65 et non handicapé n'a pas de revenu, et est pris en charge par le client qui demande un MSP. Exemple. La sécurité sociale de Bob est de 1300$ / mois. Il est âgé de 67 ans et a L'assurance-maladie. Sa femme, Nancy, a 62 ans et n'est pas handicapée et ne travaille pas.

Selon L'ancienne règle, Bob N'était pas admissible à un PSM parce que son revenu était supérieur à la limite de revenu pour un, même si elle était bien inférieure à la limite de Couple., En 2010, le NYS DOH a modifié ses règles afin que toutes les personnes mariées soient considérées comme un ménage de deux personnes. DOH GIS 10 MA 10 Medicare Savings Program taille des ménages, juin 4, 2010. Cette règle pour la taille du ménage est une exception à la règle qui applique les règles de budgétisation SSI au programme MSP. En vertu de ces règles, Bob est maintenant admissible à un PSM. Quand est-ce Qu'un vaut mieux que deux?.

Bien sûr, il peut y avoir des couples où le revenu du conjoint non demandeur est trop élevé, et disqualifie le conjoint demandeur d'un PSM. Dans de tels cas," refus conjugal " peut être utilisé SSL 366.3 (a)., (Le lien est au formulaire HRA NYC, peut être adapté pour d'autres comtés). 3. Les trois programmes D'épargne Medicare - quels sont-ils et en quoi sont-ils différents?. 1.

Bénéficiaire admissible de L'assurance-maladie (QMB). Le programme QMB offre les avantages les plus complets. Offert aux personnes ayant un revenu égal ou inférieur à 100% du niveau fédéral de pauvreté (FPL), le programme QMB couvre pratiquement toutes les obligations de partage des coûts de L'assurance-maladie. Primes de la partie B, primes de la partie A, s'il y en a, et toutes les franchises et coassurance. La couverture de QMB n'est pas rétroactive., Les avantages du programme commenceront le mois suivant le mois au cours duquel votre client est jugé admissible.

** Voir les règles spéciales sur le partage des coûts pour QMBs ci-dessous-mis à jour avec la nouvelle directive CMS Publié Janvier 2012 ** voir NYC HRA QMB formulaire de Recertification ** même si vous n'avez pas la partie a automatiquement, parce que vous n'avez pas assez de salaires, vous pouvez être en mesure de s'inscrire à la partie A programme Buy-In, dans lequel les personnes admissibles à QMB qui n'ont pas autrement Medicare Part A peuvent s'inscrire, avec Medicaid payer la prime de la partie A (Matériaux par le Medicare Rights Center). 2., Specifiedl bénéficiaire de L'Assurance-Maladie À Faible revenu (SLMB). Pour ceux qui ont un revenu entre 100% et 120% FPL, le programme SLMB couvrira les primes de la partie B seulement. Toutefois, la DGGS est rétroactive et offre une protection pendant trois mois avant le mois de la demande, dans la mesure où votre client était admissible au cours de ces mois. 3.

Personne qualifiée (QI-1). Pour ceux qui ont des revenus entre 120% et 135% FPL, et ne reçoivent pas Medicaid, le programme QI-1 couvrira les primes de la partie B de L'assurance-maladie seulement., QI-1 est également rétroactif, offrant une protection pendant trois mois avant le mois de la demande, tant que votre client était admissible au cours de ces mois. Cependant, la couverture rétroactive QI-1 ne peut être fournie que dans l'année civile en cours. (GIS 07 MA 027) donc, si vous postulez en Janvier, vous n'obtenez aucune couverture rétroactive. Les bénéficiaires de Q-I-1 seraient admissibles à Medicaid avec une réduction des dépenses, mais s'ils veulent que la prime de la partie B soit payée, ils doivent choisir entre s'inscrire à QI-1 ou Medicaid.

Ils ne peuvent pas être dans les deux. C'est leur choix. DOH MRG p. 19., En revanche, on peut recevoir Medicaid et soit QMB ou SLIMB. 4.

Quatre avantages spéciaux des PSM( en plus de L'absence de test D'actif). Avantage 1. Back Door to Medicare partie D" aide supplémentaire " ou subvention à faible revenu-tous les bénéficiaires du PSM sont automatiquement inscrits à une aide supplémentaire, la subvention qui rend la partie D abordable. Ils n'ont pas de franchise de la partie D ou trou de beignet, la prime est subventionnée, et ils paient des copaiements très faibles., Une fois qu'ils sont inscrits à une aide supplémentaire en vertu de l'inscription à un PSM, ils conservent une aide supplémentaire pour toute l'année civile, même s'ils perdent leur admissibilité au PSM au cours de cette année. La subvention D'aide supplémentaire "complète" a la même limite de revenu que QI-1 - 135% FPL.

Cependant, beaucoup de gens peuvent être admissibles à QI-1, mais pas D'aide supplémentaire parce que QI-1 et les autres MSP n'ont pas de limite d'actif. Les personnes qui demandent de l'aide supplémentaire à L'Administration de la sécurité sociale pourraient être rejetées pour cette raison., Des changements récents (2009-10) à la loi fédérale appelée "MIPPA" exigent que L'administration de la sécurité sociale (SSA) partage les données d'admissibilité avec NYSDOH sur toutes les personnes qui demandent une aide supplémentaire/ la subvention à faible revenu. Les données envoyées à NYSDOH depuis SSA permettront à NYSDOH d'ouvrir des dossiers MSP sur de nombreux clients. La date d'entrée en vigueur de la demande de PSM doit être la même que celle de la demande D'aide supplémentaire. Les Signatures ne seront pas exigées des clients.

Dans les cas où les données SSA sont incomplètes, NYSDOH transmettra ce qui est recueilli au district local pour remplir une demande de MSP., Les procédures de mise en œuvre de L'État sont dans DOH 2010 ADM-03. Voir aussi CMS "cher directeur de L'État Medicaid" lettre datée de février. Prestation du 18 décembre 2010 2. MSPs renoncent automatiquement les pénalités D'inscription tardive pour la partie B Généralement, il faut s'inscrire à la partie B dans les périodes d'inscription strictes après avoir atteint l'âge 65 ou après 24 mois D'invalidité de la sécurité sociale. Une exception est si vous ou votre conjoint travaillez toujours et assuré en vertu d'un régime de santé collectif parrainé par l'employeur, ou si vous avez une maladie rénale de stade final, et d'autres facteurs, voir ce de Medicare Rights Center., Si vous ne parvenez pas à vous inscrire pendant ces courtes périodes, vous devrez peut-être payer des primes de la partie B plus élevées à vie en tant que pénalité D'inscription tardive (LEP).

De plus, vous ne pouvez vous inscrire à la partie B que pendant la période D'inscription annuelle du 1er janvier au 31 mars de chaque année, la partie B n'entrant en vigueur qu'en juillet suivant. L'inscription à un MSP élimine automatiquement ces pénalités... Pour la vie.. Même si l'un cesse plus tard d'être admissible au PSM. Et l'inscription à un MSP entraînera automatiquement l'inscription à la partie B Si vous ne l'aviez pas déjà et que vous n'aviez que la partie A., Voir le dépliant du Centre des droits de L'assurance-maladie.

Avantage 3. Aucun privilège Medicaid sur la succession pour récupérer les prestations MSP versées en règle générale, les États peuvent placer des privilèges sur les successions des bénéficiaires Medicaid décédés pour récupérer le coût des services Medicaid qui ont été fournis après que le bénéficiaire a atteint l " âge de 55. Depuis 2002, les États n'ont pas été autorisés à recouvrer le coût des primes D'assurance-maladie versées dans le cadre des PSM. En 2010, le Congrès a élargi la protection des prestations de MSP., À compter du 1er janvier 2010, les États ne peuvent pas accorder de privilèges sur les successions des bénéficiaires de Medicaid décédés après le 1er janvier 2010 pour recouvrer les coûts de coassurance payés dans le cadre du programme MSP de QMB pour les services rendus après le 1er janvier 2010. Le gouvernement fédéral a apporté ce changement afin d'éliminer les obstacles à l'inscription dans les PSM.

Voir NYS Doh GIS 10-MA-008-Medicare Savings Program Changes in Estate Recovery le SIG précise qu'un client qui reçoit à la fois QMB et Full Medicaid est exempté du recouvrement successoral pour ces dépenses de partage des coûts de L'assurance-maladie. Avantage 4., SNAP (Food Stamp) avantages pas réduit malgré l'augmentation des revenus de MSP-au moins temporairement beaucoup de gens reçoivent à la fois SNAP (Food Stamp) avantages et MSP. Le revenu aux fins des timbres-poste et des bons alimentaires est réduit par une déduction pour frais médicaux, qui comprend le paiement de la prime de la partie B. Étant donné que l'approbation d'un PSM signifie que le client ne paie plus la prime de la partie B, son revenu SNAP / Food Stamps augmente, de sorte que leurs Snap / Food Stamps diminuent., Voici quelques protections. Ces personnes doivent-elles signaler à leur travailleur SNAP que leurs coûts médicaux ont diminué?.

Et le ménage verra-t-il une réduction de ses prestations SNAP, puisque la diminution des frais médicaux augmentera son revenu comptable?. La bonne nouvelle est que les ménages MSP N'ont pas à signaler la diminution de leurs frais médicaux au bureau SNAP / Food Stamp jusqu'à leur prochaine recertification SNAP / Food Stamp., Même si elles ne signalent le changement, ou le district local découvre parce que le même travailleur gère à la fois le cas MSP et SNAP, il ne devrait y avoir aucune réduction de l'avantage de household’jusqu'à la prochaine recertification. New York’s composant logiciel ENFICHABLE de la politique par directive administrative 02 ADM-07 est de “freeze” la déduction pour frais médicaux entre la certification des périodes. L'augmentation des frais médicaux peut être budgétisée à la demande du household’, mais NYS ne diminue jamais une déduction des frais médicaux de household’jusqu'à la prochaine recertification., La plupart des ménages âgés et handicapés ont des périodes de certification SNAP de 24 mois. Finalement, cependant, la diminution des frais médicaux devra être signalée lorsque le ménage recertifie pour SNAP, et le ménage devrait s'attendre à voir une diminution de leur prestation mensuelle SNAP.

Il est vraiment important de souligner que la perte D'avantages SNAP n'est pas dollar Pour dollar. Une diminution de 100 $ des frais médicaux de poche se traduirait à peu près par une baisse de 30 $ des prestations SNAP. Voir plus d'informations sur les avantages SNAP / Food Stamp par L'Empire Justice Center, et sur le site Web de L'état OTDA., Certains clients seront automatiquement inscrits à un MSP par le New York State Department of Health (NYSDOH) peu de temps après avoir atteint l'admissibilité à L'assurance-maladie. D'autres doivent s'appliquer. La loi "MIPPA" de 2010 a introduit certaines améliorations pour augmenter les inscriptions au PSM.

Voir le 3ème point ci-dessous. En outre, certaines personnes qui avaient Medicaid à travers la Loi sur les soins abordables avant de devenir admissibles à L'assurance-maladie ont des procédures spéciales pour avoir leur prime de la partie B payée avant de s'inscrire à un MSP. Voir ci-dessous. Qui est automatiquement inscrit à un PSM. Clients recevant même $ 1.,00 Des Revenus de sécurité supplémentaires devraient être automatiquement inscrits à un programme D'épargne Medicare (le plus souvent QMB) en vertu de New York State’s Medicare Savings Program Buy-in accord avec le gouvernement fédéral une fois qu'ils deviennent admissibles à L'assurance-maladie.

Ils devraient recevoir Medicare parties A et B. Les Clients qui sont déjà admissibles à Medicare quand ils demandent Medicaid devraient être automatiquement évalués pour l'admissibilité MSP quand ils demandent Medicaid. (NYS DOH 2000-ADM-7 et GIS 05 MA 033)., Les Clients qui demandent de l'aide supplémentaire à L'administration de la sécurité sociale, mais qui sont rejetés, doivent être contactés et inscrits dans un MSP par le programme Medicaid directement dans le cadre de nouvelles procédures MIPPA nécessitant le partage de données. Conseil de stratégie. Puisque la date de dépôt de L'aide supplémentaire sera attribuée à la demande de MSP, cela peut aider le client à demander de l'aide supplémentaire en ligne avec le SSA, même en sachant que cette demande sera rejetée en raison d'actifs excédentaires ou d'une autre raison.

SSA traite ces demandes rapidement, et il sera routé vers l'État pour le traitement MSP., Étant donné que les demandes de PSM prennent un certain temps, au moins la date de dépôt sera rétroactive. Remarque. La stratégie ci-dessus ne fonctionne pas aussi bien pour QMB, car la date d'entrée en vigueur de QMB est le mois suivant le mois d'application. Par conséquent, la date d'entrée en vigueur rétroactive de L'aide supplémentaire sera le mois suivant l'échec de la demande D'aide supplémentaire pour les personnes atteintes de QMB plutôt que de SLMB/QI-1. Demande de MSP directement avec le programme local Medicaid.

Ceux qui N'ont pas déjà Medicaid doivent demander un MSP par le biais de leur district de services sociaux locaux. (Voir la suite dans l'Article D., ci-dessous re ceux qui ont déjà Medicaid par la Loi sur les soins abordables avant de devenir admissibles à L'assurance-maladie. Si vous postulez pour MSP seulement (pas aussi Medicaid), vous pouvez utiliser le formulaire de demande MSP simplifié (theDOH-4328 (Rev. 8/2017-anglais) (2017 version espagnole pas encore disponible). L'un ou l'autre formulaire de demande peut être envoyé par la poste-il n'y a plus d'exigence d'entrevue pour MSP ou Medicaid.

Voir 10 ADM-04. Les candidats devront présenter une preuve de revenu, une copie de leur carte D'assurance-maladie (recto et verso) et une preuve de résidence/adresse., Voir le formulaire de demande pour d'autres instructions. Celui qui est seulement admissible à QI-1 en raison d'un revenu plus élevé ne peut demander un MSP, pas pour Medicaid trop. On ne peut pas recevoir Medicaid et QI-1 en même temps. Si quelqu'un seulement admissible à QI-1 veut Medicaid, il/elle peut s'inscrire et déposer un revenu excédentaire dans une fiducie de besoins supplémentaires mis en commun, pour ramener son revenu dénombrable au niveau Medicaid, qui le qualifie également pour SLIMB ou QMB au lieu de QI-1., Les avocats de New York peuvent s'inscrire à une "formation de suppléance" d'une demi-journée menée par le Medicare Rights Center, au cours de laquelle vous serez formé et autorisé à remplir une demande de MSP et à la soumettre via le Medicare Rights Center, qui la soumet à HRA sans que le client ait à postuler en personne., Inscription à un MSP si vous avez déjà Medicaid, mais juste devenir admissible à L'Assurance-Maladie ceux qui, avant de devenir inscrit à L'assurance-maladie, avait Medicaid par Affordable Care Act sont admissibles à leurs primes de la partie B payés par Medicaid (ou le coût remboursé) pendant le temps qu'il faut pour eux de passer à un programme Dans 2018, DOH a précisé que le remboursement de la prime de la partie B sera effectué indépendamment du fait que la personne soit toujours dans un plan de soins gérés Medicaid (MMC)., GIS 18 MA / 001 Medicaid Managed Care Transition for Enrollees Gaining Medicare (PDF) fournit, " en raison des efforts pour les personnes de transition qui gagnent L'admissibilité à L'assurance-maladie et qui ont besoin de LTSS, les individus ne peuvent pas être désinscrits de MMC à la réception de L'assurance-maladie.

Pour faciliter la transition et ne pas désavantager le bénéficiaire, le programme Medicaid approuve le remboursement des primes de la partie B pour les inscrits à MMC.,"La procédure pour obtenir la prime de la partie B payée est différente pour ceux dont Medicaid a été administré par le NYS of Health Exchange (marché), par opposition à leur district de services sociaux locaux. La procédure est également différente pour ceux qui obtiennent L'assurance-maladie parce qu'ils ont 65 ans, par opposition à l'obtention de L'assurance-maladie basée sur le handicap. Quoi qu'il en soit, les bénéficiaires de Medicaid qui font la transition vers Medicare devraient être automatiquement évalués pour l'admissibilité MSP lors de leur prochaine recertification Medicaid., NYS DOH 2000-ADM-7 les personnes peuvent également demander affirmativement d'être inscrites à MSP entre les périodes de recertification. Si le CLIENT avait MEDICAID sur le marché (NYS of Health Exchange) avant d'obtenir Medicare. S'ils obtiennent Medicare parce qu'ils atteignent l'âge de 65 ans, ils recevront une lettre de leur district local leur demandant de "renouveler" Medicaid par leur district local.

Voir 2014 LCM-02. Maintenant, leur limite de revenu Medicaid sera inférieure aux limites MAGI (842 $ / mois réduit de 1387 $ / mois )et ils auront maintenant un test d'actif., Pour cette raison, certaines personnes peuvent perdre L'admissibilité complète Medicaid quand ils commencent à recevoir L'assurance-maladie. Les personnes de plus de 65 ans qui obtiennent Medicare ne gardent pas "marché Medicaid" pendant 12 mois (admissibilité continue) voir GIS 15 MA / 022 - couverture continue pour les personnes MAGI. Puisque MSP n'a pas de limite D'actif. Certaines personnes peuvent être inscrites au MSP même si elles perdent Medicaid,ou si elles ont maintenant une dépense Medicaid-down.

Si un bénéficiaire Medicare/Medicaid rapporte un revenu qui dépasse le niveau Medicaid, les districts doivent évaluer l'admissibilité de la persona€™pour MSP., 08 OHIP / ADM - 4 ​Si vous êtes devenu admissible à L'assurance-maladie en raison d'un handicap et que vous avez moins de 65 ans, vous avez le droit de garder Magi Medicaid pendant 12 mois à partir du mois où il a été autorisé pour la dernière fois, même si vous avez maintenant un revenu normalement supérieur à Ceci est appelé la vérification Continue de l'Admissibilité. Exemple. Sam, 60 ans, a été autorisé pour la dernière fois pour Medicaid sur le marché en juin 2016., Il s'est inscrit à L'assurance-maladie en raison de son handicap en août 2016 et a commencé à recevoir la sécurité sociale le même mois (il a remporté une audience approuvant rétroactivement les prestations d'invalidité de la sécurité sociale, après avoir d'abord été refusé). Même si sa sécurité sociale est trop élevée, il peut garder Medicaid pendant 12 mois à partir de juin 2016. Sam doit payer sa prime de la partie B-elle est déduite de son chèque de sécurité sociale.

Il peut appeler le marché et demander un remboursement. Cela se poursuivra jusqu'à la fin de son 12 mois d'admissibilité continue MAGI Medicaid., Il sera remboursé indépendamment du fait qu'il soit dans un plan de soins gérés Medicaid. Voir GIS 18 MA / 001 Medicaid Managed Care Transition for Enrollees Gaining Medicare (PDF) lorsque cela se termine, il renouvellera Medicaid et appliquer pour MSP avec son district local. Les personnes admissibles à Medicaid avec une dépense peuvent choisir de recevoir ou non MSP. (Guide de référence Medicaid (MRG) p.

19). Obtenir MSP peut augmenter leurs dépenses., MIPPA-sensibilisation par L'Administration de la sécurité sociale -- en vertu de MIPPA, la SSA envoie une lettre type aux personnes qui peuvent être admissibles à un programme D'épargne-maladie ou une aide supplémentaire (subvention à faible revenu-LIS) qu'ils peuvent appliquer. Les lettres sont. Â * Le bénéficiaire a une aide supplémentaire (LIS), mais pas MSP Â * Le bénéficiaire n'a pas D'aide supplémentaire (LIS) ou MSP 6., Inscription au PSM pour les personnes âgées de 65 ans et plus qui N'ont pas de programme D'assurance - maladie gratuit partie a-le "programme D'adhésion de la partie A" aînés sans assurance-maladie partie A ou B-ils peuvent être en mesure de s'inscrire au programme D'adhésion de la partie A, dans lequel les personnes admissibles à QMB qui sont âgées de 65 ans et plus qui n'ont pas D'assurance-maladie partie A peuvent s'inscrire à la partie a, avec Medicaid payer la prime de la partie A. Voir le Guide étape par étape du Medicare Rights Center)., Ce guide explique les différentes étapes de "l'inscription conditionnelle" dans la partie a au bureau SSA, ce qui doit être fait avant de demander QMB au bureau Medicaid, qui paiera ensuite la partie une prime.

Voir aussi GIS 04 MA / 013. En juin 2018, le SSA a révisé les procédures du manuel POMS pour la partie A Buy-In to afin de remédier aux incohérences et à la confusion dans les bureaux extérieurs du SSA et d'aider à lisser le processus d'inscription à QMB. Les procédures sont dans la section POMS Salut 00801.140 " Prime-gratuit partie a inscriptions pour les bénéficiaires de L'assurance-maladie qualifiés.,"Il comprend des clarifications importantes, telles que. Les bureaux extérieurs SSA devraient expliquer le programme QMB et le processus d'inscription conditionnelle si une personne ne dispose pas de la partie a sans prime et semble répondre aux exigences QMB. Les bureaux de terrain SSA peuvent ajouter des notes à la section €œRemarks†™ de l'application et fournir une capture d'écran à l'individu afin que l'individu peut fournir une preuve de la partie conditionnelle une inscription lors de l'application pour QMB par le programme Medicaid de l'état.

Les bénéficiaires sont autorisés à remplir la demande conditionnelle, même s'ils doivent des primes D'assurance-maladie., En partie Un Buy - in états comme NYS, SSA devrait traiter les demandes conditionnelles sur une base glissante (sans tenir compte des périodes d'inscription), même si l'application coïncide avec la période D'inscription générale. (La période D'inscription générale est du 1er janvier au 31 mars de chaque année, au cours de laquelle toute personne admissible peut s'inscrire à Medicare Part A ou Part B pour entrer en vigueur le 1er juillet). 7., Que se passe - t-il après l'approbation du MSP-comment la prime de la partie B est-elle payée pour les trois programmes du MSP, le programme Medicaid est maintenant responsable du paiement des primes de la partie B, Même si l'inscrit au MSP n'est pas nécessairement un bénéficiaire de Medicaid. Le Bureau Local Medicaid (DSS/HRA) transmet l'approbation MSP au ministère de la santé NYS – que l'information est partagée w/ SSA et CMS SSA cesse de déduire les primes de la partie B sur le chèque de sécurité sociale du beneficiary’. SSA rembourse également tous les montants dus au bénéficiaire.

(Remarque. Ce processus peut prendre un certain temps!. !. !. ,) De la CMS “deems” le MSP bénéficiaire admissible pour la Partie D de l'Aide Supplémentaire/ de Faible Revenu de Subvention (LIS).

â € " Le MSP peut-il être rétroactif comme Medicaid, retour à 3 mois avant l'application?. la solution est différente pour les 3 programmes MSP. QMB - aucune admissibilité rétroactive â € " Les prestations commencent le mois suivant le mois de la demande de MSP. 18 NYCRR ⧠360-7.8(b)(5) SLIMB-Oui-admissibilité rétroactive jusqu'à 3 mois avant la demande, si elle était admissible cela signifie que le demandeur peut être remboursé pour les 3 mois de prestations de la partie B avant le mois de la demande., QI-1 - Oui jusqu'à 3 mois mais seulement dans la même année civile. Aucune admissibilité rétroactive à l'année précédente.

7. QMBs-règles spéciales sur le partage des coûts. QMB est le seul programme MSP qui paie non seulement la prime de la partie B, mais aussi la co-assurance-maladie. Il existe cependant des limites. Tout d'abord, la coassurance ne sera payée que si l'offre accepte Medicaid.

Pas tous Medicare fournit accepter Medicaid. Deuxièmement, en vertu des changements récents dans la loi de New York, Medicaid ne sera pas toujours payer la co-assurance-maladie, même à un fournisseur Medicaid., Mais même si le fournisseur n'accepte pas Medicaid, ou si Medicaid ne paie pas la co-assurance complète, le fournisseur est interdit de "facturation de solde" le bénéficiaire QMB pour la co-assurance. Cliquez ici pour un article qui explique toutes ces règles. Cet article a été écrit par L'Empire Justice Center.Le problème. Rencontrez Joe, dont le médecin lui a facturé pour la coassurance Medicare Joe Client est désactivé et a SSD, Medicaid et bénéficiaire de L'assurance-maladie qualifié (QMB).

Ses soins de santé sont couverts par L'assurance-maladie, et Medicaid et le programme QMB ramasser ses obligations de partage des coûts de L'assurance-maladie., En vertu de la partie B de L'assurance-maladie, sa coassurance représente 20% des frais approuvés par L'Assurance-Maladie pour la plupart des services ambulatoires. Il est allé chez le médecin récemment et, comme avec tout autre bénéficiaire de L'assurance-maladie, le médecin lui a remis une facture pour son co-payer. Maintenant, Joe a une facture qu'il canâ € ™t payer. Lisez ci-dessous pour savoir-réponse courte. QMB ou Medicaid paiera la coassurance Medicare seulement dans des situations limitées.

Tout d'abord, le fournisseur doit être un fournisseur Medicaid., Deuxièmement, même si le fournisseur accepte Medicaid, en vertu de la législation récente de New York adoptée en 2015 et 2016, QMB ou Medicaid ne peuvent payer qu'une partie de la coassurance, ou Aucune du tout. Cela dépend en partie de savoir si le bénéficiaire a L'assurance-maladie D'origine ou est dans un régime D'avantages de L'assurance-maladie, et en partie sur le type de service. Cependant, l'essentiel est que le fournisseur est interdit de "facturation de l'équilibre" un bénéficiaire QMB pour la coassurance Medicare. Malheureusement, cela crée une tension entre une personne et ses médecins, les pharmacies distribuant des médicaments de la partie B et d'autres fournisseurs., Les fournisseurs peuvent ne pas savoir qu'ils ne sont pas autorisés à facturer un bénéficiaire QMB pour la coassurance de L'assurance-maladie, car ils facturent d'autres bénéficiaires de L'assurance-maladie. Même ceux qui savent peuvent faire pression sur leurs patients pour payer, ou simplement refuser de les servir.

Ces droits et les ramifications de ces règles QMB sont expliqués dans cet article. CMS fait plus d'éducation sur les droits QMB. Le Medicare Handbook, depuis 2017, donne des informations sur les Protections QMB. Téléchargez le manuel 2020 Medicare ici. Voir p.

53 et 86. 1. À quels fournisseurs QMB ou Medicaid paieront-ils la Co-assurance-maladie?. , "Les fournisseurs doivent s'inscrire en tant que fournisseurs Medicaid afin de facturer Medicaid pour la coassurance Medicare."Bulletin D'information de la SMC publié le 6 janvier 2012, intitulé" facturation des Services fournis aux bénéficiaires admissibles de L'assurance-maladie (QMBs). Le bulletin de la CMS indique.

"si le fournisseur veut que Medicaid paie la coassurance, le fournisseur doit s'inscrire en tant que fournisseur de Medicaid en vertu des règles de l'état."Si le fournisseur choisit de ne pas s'inscrire en tant que fournisseur de Medicaid, il peut toujours ne pas "facturer l'équilibre" au bénéficiaire de la coassurance. 2., Comment un fournisseur qui accepte la facture Medicaid pour un bénéficiaire QMB?. Si le bénéficiaire a L'assurance-maladie D'origine - le fournisseur facture Medicaid-même si le bénéficiaire QMB n'a pas également Medicaid. Medicaid est tenu de payer le fournisseur pour tous les frais de partage des coûts de la partie A et B de L'assurance-maladie, même si le service n'est normalement pas couvert par Medicaid (c.-à-chiropratique, podologie et soins de travail social clinique). Quel que soit le remboursement Medicaid paie le fournisseur constitue par la loi le paiement intégral, et le fournisseur ne peut pas facturer le bénéficiaire pour toute différence restante.

42 U. S. C., Nous vous proposons une gamme complète de produits et de services qui vous permettront de vous adapter à vos besoins et à vos besoins. Le fournisseur doit inclure le montant qu'il a reçu du plan Medicare Advantage. 3.

Pour un fournisseur qui accepte Medicaid, combien de la coassurance Medicare sera payé pour un bénéficiaire QMB ou Medicaid dans NYS?. La réponse à cette question a changé par des lois promulguées en 2015 et 2016. Dans le Budget de l'Etat 2019 proposé, Gov., Cuomo a proposé de réduire combien Medicaid paie pour les coûts de L'assurance-maladie encore plus loin. Le montant Medicaid paie est différent selon que l'individu a L'assurance-maladie D'origine ou est un plan D'avantage de L'assurance-maladie, avec un meilleur paiement pour ceux dans les plans D'avantage de L'assurance-maladie. La réponse diffère également en fonction du type de service.

Partie a franchises et coassurance-Medicaid paie la pleine partie une franchise d'hôpital (1 408 $ en 2020) et la coassurance D'établissement de soins infirmiers qualifiés (176 $ / jour) pour les jours 20 - 100 d'un séjour de réadaptation., Le paiement intégral est effectué pour les bénéficiaires QMB et les bénéficiaires Medicaid qui n'ont pas dépenser-down. Les paiements sont réduits si le bénéficiaire a une dépense Medicaid-down. Pour les patients hospitalisés franchise d'hôpital, Medicaid ne paiera que si six fois la dépense mensuelle vers le bas a été atteint. Par exemple, si Mary a une dépense de 200 $/mois qui n'a pas été atteinte autrement, Medicaid ne paiera que 164 $de la franchise hospitalière (le montant dépassant 6 x 200$). En voir plus sur passer-ici-bas., Medicare partie B-franchise-actuellement, Medicaid paie la totalité des frais approuvés par Medicare jusqu'à ce que le bénéficiaire a atteint la franchise annuelle, qui est de 198 $ en 2020.

Par exemple, le Dr John facture 500 $pour une visite, pour laquelle les frais approuvés par L'assurance-maladie sont de 198$. Medicaid paie la totalité $198, réunion de la franchise. Si le bénéficiaire a une baisse de dépenses, le paiement Medicaid serait soumis à la baisse de dépenses. Dans le budget de l'Etat proposé 2019, Gov., Cuomo a proposé de réduire le montant que Medicaid paie pour la franchise au même montant payé pour la coassurance au cours de l'année, décrit ci-dessous. Cette proposition a été rejetée par la législature de l'état.

Co-assurance - le montant medicaid paie dans NYS est différent pour L'assurance-maladie D'origine et Medicare Advantage. Si l'individu a L'assurance-maladie D'origine, QMB / Medicaid paiera la coassurance de la partie B de 20% seulement dans la mesure où le paiement combiné total que le fournisseur reçoit de Medicare et Medicaid est le moindre du taux Medicaid ou Medicare pour le service., Par exemple, si le taux D'Assurance-Maladie pour un service est de 100$, la coassurance est de 20$. Si le taux Medicaid pour le même service est seulement $ 80 ou moins, Medicaid ne paierait rien, car il considérerait le médecin entièrement payé = le fournisseur a reçu le taux complet Medicaid, qui est inférieur au taux D'assurance-maladie. Exceptions-Medicaid / QMB paiera la coassurance complète pour les services suivants, quel que soit le taux Medicaid. Ambulance et psychologues - la proposition 2019 Du Gouvernement visant à éliminer ces exceptions a été rejetée., clinique ambulatoire hospitalière, certaines installations fonctionnant en vertu de certificats délivrés en vertu de la Loi sur l'hygiène mentale pour les personnes ayant une déficience intellectuelle, une déficience psychiatrique et une dépendance chimique (articles 16, 31 ou 32 de la Loi sur l'hygiène mentale).

SSL 367-un, subd. 1 (D) (iii) - (v), tel que modifié 2015 si la personne est dans un régime D'avantages D'assurance-maladie, 85% du copaiement sera payé au fournisseur (doit être un fournisseur Medicaid), peu importe à quel point le taux Medicaid est faible., Cette limite a été promulguée dans le Budget de l'État 2016, et est meilleure que ce que le Gouverneur a proposé - qui était la même règle utilisée dans L'assurance-maladie D'origine-aucun copaiement ou coassurance ne serait payé si le taux Medicaid était inférieur au taux D'Assurance-Maladie pour le service, ce qui est généralement le cas. Cela aurait dissuadé les médecins et autres fournisseurs d'être prêts à les traiter. SSL 367-un, subd. 1 d) iv), ajouté en 2016., EXCEPTIONS.

Le régime Medicare Advantage doit payer la coassurance complète pour les services suivants, quel que soit le taux Medicaid. Ambulance ) psychologue ) la proposition du gouvernement dans le budget 2019 pour éliminer ces exceptions a été rejetée par l'exemple législatif pour illustrer les règles actuelles. Le taux D'Assurance-Maladie pour la visite de spécialiste de Mary est de 185$. Le tarif Medicaid pour le même service est de 120$. Règles actuelles (depuis 2016).

Medicare Advantage -- Medicare Advantage Plan paie $ 135 et Mary est facturé un copaiement de $50 (montant varie selon le plan)., Medicaid paie au spécialiste 85% du copaiement de 50$, soit 42,50$. Le médecin est interdit par la loi fédérale de" facturation de l'équilibre " bénéficiaires QMB pour le solde de ce copaiement. Puisque le fournisseur obtient 177,50 $ du taux approuvé de 185$, le fournisseur ne sera pas dissuadé de servir Mary ou d'autres bénéficiaires de Qmbs/Medicaid. Assurance-maladie originale - la coassurance de 20% est de 37$. Medicaid ne paie aucun de la coassurance parce que le taux Medicaid (120$) est inférieur au montant que le fournisseur a déjà reçu de Medicare (148$)., Pour Medicare Advantage et Medicare Original, Si la facture était pour une ambulance ou un psychologue, Medicaid paierait la pleine coassurance de 20% quel que soit le taux Medicaid.

La proposition visant à éliminer cette exception a été rejetée par l'Assemblée législative dans le budget de 2019. . 4. Le solde du fournisseur peut-il facturer " un Benficiary QMB pour la coassurance si le fournisseur N'accepte pas Medicaid, ou si ni le Patient ni Medicaid / QMB ne paie de coassurance?. Aucun.

La facturation de l'équilibre est interdite par la Loi sur L'équilibre budgétaire de 1997. 42 U. S. C. § 1396a(n)(3)(A)., Dans un Bulletin D'information publié le 6 janvier 2012, intitulé " facturation des Services fournis aux bénéficiaires admissibles de L'assurance-maladie (QMBs)", L'Agence Fédérale de L'assurance - maladie - CMS-a précisé que les fournisseurs ne peuvent pas facturer les bénéficiaires de L'assurance-maladie.

Cela est vrai si oui ou non le fournisseur est enregistré en tant que fournisseur Medicaid. Si le fournisseur veut Medicaid pour payer la coassurance, alors le fournisseur doit s'inscrire en tant que fournisseur Medicaid en vertu des règles de l'état., Il s'agit d'un changement dans la Politique d'application de l'article 1902(n)(3)(B) de la Loi sur la sécurité sociale (la Loi), tel que modifié par l'article 4714 de la Loi sur L'équilibre budgétaire de 1997, qui interdit aux fournisseurs D'Assurance-Maladie de facturer des QMB pour le partage des coûts de L'assurance-maladie. La lettre du CMS stipule. "tous les médecins, fournisseurs et fournisseurs D'assurance-maladie qui offrent des services et des fournitures à QMBs sont interdits de facturer QMBs pour le partage des coûts de L'assurance-maladie, y compris la franchise, la coassurance et les co-paiements. Cette section de la loi est disponible à L'adresse suivante.

Bulletin D'information du CMCS http://www.ssa.gov/OP_Home/ssact/title19/1902.,htm. QMBs ont aucune obligation légale d'effectuer un paiement supplémentaire à un fournisseur ou régime de soins gérés Medicare pour la partie A ou partie B partage des coûts. Les fournisseurs qui facturent de façon inappropriée QMBs pour le partage des coûts de L'assurance-maladie sont soumis à des sanctions. Veuillez noter que la loi mentionnée ci-dessus remplace CMS State Medicaid Manual, Chapitre 3, admissibilité, 3490.14 (b), qui n'est plus en vigueur, mais peut causer de la confusion au sujet de la facturation QMB."La même information a été envoyée aux fournisseurs dans ce Bulletin du réseau D'apprentissage Medicare, révisé pour la dernière fois en juin 26, 2018., CMS a rappelé Medicare Advantage plans de la règle contre la facturation de L'équilibre dans la lettre d'appel 2017 pour les renouvellements de plans. Voir cet extrait de la lettre d'appel 2017 par Justice in Aging-interdiction de facturer Medicare-Medicaid inscrits pour le partage des coûts de L'Assurance-Maladie 5.

Comment les bénéficiaires de QMB montrent-ils à un fournisseur qu'ils ont QMB et ne peuvent pas être facturés pour la coassurance?. Il peut être difficile de montrer à un fournisseur que L'on est un QMB., Il est particulièrement difficile pour les fournisseurs qui ne sont pas des fournisseurs de Medicaid d'identifier QMB, car ils n'ont pas accès aux systèmes D'admissibilité Medicaid en ligne les consommateurs peuvent maintenant appeler 1-800-MEDICARE pour vérifier leur statut QMB et signaler un problème de facturation. Si un consommateur signale un problème de facturation de solde à ce numéro, le représentant du service à la clientèle peut faire passer la plainte à L'entrepreneur administratif de L'assurance-maladie (MAC), qui enverra une lettre de conformité au fournisseur avec une copie au consommateur. Voir le Bulletin du CMS Medicare Learning Network en vigueur le Déc. 16, 2016., Les avis sommaires de l'assurance-maladie (MSN) que les bénéficiaires de L'assurance-maladie reçoivent tous les trois mois indiquent que les QMB n'ont aucune responsabilité financière pour la coassurance pour chaque service couvert par L'assurance-maladie répertorié sur le MSN.

L'avis de remise (RA) que L'assurance-maladie envoie aux fournisseurs affiche les mêmes informations. En précisant les protections de facturation service par service, les MSN clarifient à la fois le bénéficiaire et le fournisseur. Justice in Aging a publié des échantillons de ce que les nouveaux MSN ressemblent ici., Ils ont également mis à jour la boîte à outils de facturation incorrecte de Justice in Aging’pour intégrer des références aux MSN dans ses lettres modèles que vous pouvez utiliser pour défendre les clients qui ont été mal facturés pour les services couverts par L'assurance-maladie. CMS met en œuvre des changements de systèmes qui aviseront les fournisseurs lorsqu'ils traitent une réclamation D'assurance-maladie que le patient est QMB et n'a aucune responsabilité de partage des coûts. L'avis sommaire D'assurance-maladie envoyé au bénéficiaire indiquera également que le bénéficiaire a QMB et aucune responsabilité.

Ces changements devraient entrer en vigueur en octobre 2017, mais ont été retardés., Pour en savoir plus à leur sujet, consultez le document Justice in Aging Issue Brief on New Strategies in Fighting Improper Billing for QMBs (fév. 2017). QMBs reçoivent une carte de prestations Medicaid (par la poste), même si elles ne reçoivent pas aussi Medicaid. La carte est le mécanisme permettant aux fournisseurs de soins de santé de facturer le programme QMB pour les franchises Medicare et de co-payer. Malheureusement, la carte Medicaid dos pas indiquer l'admissibilité QMB.

Toutes les personnes qui ont Medicaid ont également QMB (ils peuvent avoir des revenus plus élevés et" dépenser vers le bas " aux limites de Medicaid., Les avocats ont demandé une carte QMB spéciale, ou une notation sur la carte Medicaid pour montrer que l'individu a QMB. Voir ce rapport-Une Enquête nationale sur les pratiques D'Identification QMB publié par Justice in Aging, écrit par Peter Travitsky, avocat du personnel NYLAG EFLRP. Le rapport, publié en mars 2017, documente comment les bénéficiaires de QMB pourraient être mieux identifiés afin de s'assurer que les fournisseurs ne les facturent pas incorrectement. 6. Si vous êtes facturé-Â € " stratégies consommateurs peuvent maintenant appeler 1-800-MEDICARE pour signaler un problème de facturation., Si un consommateur signale un problème de facturation de solde à ce numéro, le représentant du service à la clientèle peut faire passer la plainte à L'entrepreneur administratif de L'assurance-maladie (MAC), qui enverra une lettre de conformité au fournisseur avec une copie au consommateur.

Voir le Bulletin du CMS Medicare Learning Network en vigueur le Déc. 16, 2016. Envoyez une lettre au fournisseur, en utilisant le modèle justice in Aging model letters to providers pour expliquer les droits de QMB.​​​ les deux pour Origine l'assurance-maladie (Lettres 1-2) et Medicare Advantage (Lettres 3-5) - voir vue d'ensemble des modèles de lettres ., Inclure un lien vers le réseau D'apprentissage de L'assurance-maladie de la SMC avis. Interdiction de facturer le solde des personnes admissibles Dualement inscrites au programme de bénéficiaires admissibles de L'assurance-maladie (QMB) (révisé le 26 juin. 2018) en janvier 2017, Le Bureau de la protection du crédit à la consommation a publié le présent guide sur la facturation du MBQ.

Un consommateur qui a un problème de recouvrement de créances peut également déposer une plainte en ligne ou appeler le CFPB au 1-855-411-2372. Les utilisateurs de TTY / TDD peuvent composer le 1-855-729-2372. Les membres de Medicare Advantage devraient se plaindre à leur plan Medicare Advantage., Dans sa lettre d'appel 2017, CMS a souligné à Medicare Advantage contractors que les règlements fédéraux à 42 C. F. R.§ 422.504 (g)(1)(iii), exigent que les contrats de fournisseur doivent interdire la collecte de franchises et de co-paiements de double eligibles et QMBs.

Boîte à outils pour aider à protéger les droits QMB †"â€" en juillet 2015, CMS a publié un rapport, "accès aux problèmes de soins chez les bénéficiaires qualifiés de L'assurance-maladie (QMB)" documentant comment les tentatives illégales omniprésentes de facturation QMBs pour la coassurance Medicare, y compris ceux qui sont membres de plans de soins gérés., Justice in Aging, une organisation nationale de défense des droits, a un projet visant à éduquer les bénéficiaires sur la facturation de l'équilibre et à plaider en faveur de protections plus fortes pour les Dmbq. Liens vers leurs webinaires et d'autres ressources sur ce lien. Leurs informations comprennent. Septembre 4, 2009, mis à jour 6/20/20 par Valerie Bogart, Nylag auteur. Cathy Roberts.

Auteur. Geoffrey Hale cet article a été écrit par L'Empire Justice Center..

None none none none Medicare Savings Programs (MSP) payer la prime mensuelle de la partie B de L'Assurance-Maladie pour les bénéficiaires de L'assurance-maladie à prix des comprimés allopurinol 300mg faible revenu et qualifier les inscrits pour la subvention "aide supplémentaire" pour les médicaments D'ordonnance de la partie D. Il y a trois programmes MSP distincts, le programme de bénéficiaire admissible de L'assurance-maladie( QMB), le programme de bénéficiaire D'Assurance-Maladie À Faible revenu spécifié (SLMB) et le programme de personne qualifiée (QI), dont chacun est discuté ci-dessous. Ceux de QMB reçoivent des subventions supplémentaires prix des comprimés allopurinol 300mg pour les coûts de L'assurance-maladie.

Voir la fiche d'information 2019 sur le MSP dans le NYS par Medicare Rights Center anglais espagnol loi de L'État. N. Y.

Soc. Serv., L. § 367-a(3)(A), (B) et (d).

2020 Medicare 101 Basics for New York State-1.5 heure webinaire par Eric Hausman, parrainé par NYS Bureau des sujets de vieillissement couverts dans cet ARTICLE 1. Aucune limite D'actif 1A. Tableau récapitulatif des programmes du PSM 2.

Limites et règles de revenu et Taille du ménage 3. Les trois programmes MSP - quels sont-ils et en quoi sont-ils différents?. 4., Quatre avantages spéciaux des programmes MSP.

Porte dérobée à une aide supplémentaire avec la Partie D Les PSM renoncent automatiquement aux pénalités D'inscription tardive pour la partie B - et permettent l'inscription à la partie B toute l'année en dehors de la courte période D'inscription annuelle aucun privilège Medicaid sur la succession pour récupérer le paiement des dépenses payées par MSP food Stamps/SNAP non réduit par une diminution des frais médicaux lors de L'inscription à MSP-au moins temporairement 5. Inscription à un MSP-inscription automatique et demandes pour les personnes qui ont Medicare Qu'est-ce que le processus de demande?. 6., Inscription à un MSP pour les personnes âgées de 65 ans et plus qui ne sont pas admissibles à L'assurance-maladie gratuite Partie A - la "partie A Buy-in Programme" 7.

Que se passe-t-il après L'approbation du MSP - comment la prime de la partie B Est Payée 8 règles spéciales pour les QMBs-Comment fonctionne le partage des coûts de L'Assurance-Maladie 1. AUCUNE LIMITE D'ACTIF!. Depuis le 1er avril 2008, aucun des trois programmes MSP n'a de limites de ressources à New York - ce qui signifie que de nombreux bénéficiaires de L'assurance-maladie qui pourraient ne pas être admissibles à Medicaid en raison de ressources excédentaires peuvent être admissibles à un MSP.

1.A., Tableau récapitulatif des prestations MSP QMB Slimb Qi-1 admissibilité limite D'actif aucune limite dans L'état de NEW YORK limite de revenu (2020) couple Célibataire Couple Célibataire Couple $1,064 $1,437 $1,276 $1,724 $1,436 $1,940 niveau de pauvreté fédéral 100% FPL 100 â € "120% FPL 120 â €" 135% FPL prestations paie mensuellement partie B Prime?. Oui, et aussi une partie d'une prime si n'a pas eu assez de quartiers de travail et répond à l'exigence de citoyenneté., Voir â € œPart a Buy-Inâ € ™ Oui Oui paie partie A & amp. B franchises & amp.

Co-assurance oui-avec limitations non non rétroactif au dépôt de la demande?. Oui-Les prestations commencent le mois suivant le mois de la demande de MSP. 18 NYCRR â§360-7.

8 (b) (5) oui  € " rétroactif au 3ème mois avant le mois de la demande, si admissible dans les mois précédents oui – peut être rétroactif au 3ème mois avant le mois de la demande, mais seulement dans l'année civile en cours. (Pas de rétro pour l'application janvier). Voir GIS 07 MA 027.

Peut S'inscrire à MSP et Medicaid en même temps?. , OUI OUI NON!. Doit choisir entre QI-1 et Medicaid.

Ne peut pas avoir les deux, même pas Medicaid avec une dépense vers le bas. 2. Limites et règles de revenu chacun des trois programmes du PSM a des exigences d'admissibilité au revenu différentes et offre des prestations différentes.

Les limites de revenu sont liées au niveau fédéral de pauvreté (FPL). Les niveaux FPL 2019 ont été publiés par NYS DOH dans GIS 20 MA / 02-2020 Federal Poverty Levels -- Attachment II et ont été affichés par Medicaid.gov et le Conseil National sur le vieillissement et sont dans le tableau ci-dessous., Remarque. Il y a généralement un délai de plusieurs semaines, voire plusieurs mois, à partir du 1er janvier de chaque année jusqu'à ce que les nouveaux FPLs soient libérés, puis avant que les nouvelles limites de revenu MSP ne soient officiellement mises en œuvre.

Au cours de cette période de latence, les bureaux locaux de Medicaid devraient continuer à utiliser les FPLs de l'année précédente et compter le montant des prestations de sécurité sociale de la personne de l'année précédente - ne pas prendre en compte le COLA de sécurité sociale (ajustement du coût de la vie). Une fois que les lignes directrices mises à jour sont publiées, les districts utiliseront les nouvelles FPLs et aller de l'avant et facteur dans tout COLA., Voir la fiche D'information 2019 sur le MSP dans le NYS par Medicare Rights Center anglais espagnol le revenu est déterminé selon la même méthodologie que celle utilisée pour déterminer l'admissibilité au SSI.les règles de comptage du revenu pour les bénéficiaires de Medicaid liés au SSI (65 ans et plus, aveugles ou handicapés), empruntées au programme SSI, s'appliquent au programme MSP, à l'exception des nouvelles règles sur le comptage de la taille du ménage pour les couples mariés. NY Soc.

Serv. L. 367-a(3)(C)(2), NYS DOH 2000-ADM-7, 89-ADM-7 p.

7. Le revenu brut est compté, bien que certains types de revenus ne soient pas pris en compte., Le revenu le plus courant, également connu sous le nom de déductions, comprend. (A) les premiers 20 $du revenu mensuel de votre conjoint et de votre conjoint, gagné ou non (20$par couple max).

(b) le revenu gagné par SSI ne tient pas compte. * les premiers 65 $du salaire mensuel de vous et de votre conjoint, * la moitié du salaire mensuel restant (après la déduction de 65$). * D'autres incitatifs au travail, y compris les régimes de laissez-passer, les frais de travail liés à la déficience (IRWEs), les frais de travail pour aveugles, etc., Pour plus d "informations sur ces déductions, voir le Buy-In Medicaid pour les personnes handicapées qui travaillent (MBI-WPD) et d" autres guides dans cet article-bien écrit pour le MBI-WPD, les incitations au travail s " appliquent à tous les programmes Medicaid, y compris MSP, pour les personnes âgées 65+, handicapés ou aveugles., (c) le coût mensuel des primes d'assurance maladie, mais pas la partie B Prime, puisque Medicaid va maintenant payer cette prime (peut déduire Medigap polices supplémentaires, vision, dentaire, ou les primes d'assurance de soins de longue durée, et la partie d prime, mais seulement dans la mesure où la prime dépasse le montant de référence de L'aide supplémentaire) (d) Vous pouvez obtenir une liste plus complète du revenu lié SSI ne tient pas compte sur le revenu Medicaid ne tient pas compte graphique., Comme pour tous les programmes de prestations basés sur les besoins financiers, il est généralement avantageux d'être considéré comme un ménage plus important, car la limite de revenu est plus élevée.

Le graphique ci-dessus montre que le plafond de revenu des ménages de deux personnes est plus élevé que celui des ménages D'un seul. Les programmes MSP utilisent les mêmes règles que Medicaid pour les personnes handicapées, âgées et aveugles (DAB€qui sont empruntés au programme SSI pour les bénéficiaires de Medicaid dans la catégorie liée â € œSSI.en vertu de ces règles, un ménage ne peut être QU'un ou deux. 18 NYCRR 360-4.

2. Voir le tableau des tailles des ménages DAB., Les personnes mariées peuvent parfois être un ou deux selon les règles arcanes, ce qui peut forcer un bénéficiaire de L'assurance-maladie à se limiter à la limite de revenu pour une personne, même si son conjoint qui est sous 65 et non handicapé n'a pas de revenu, et est pris en charge par le client qui demande un MSP. Exemple.

La sécurité sociale de Bob est de 1300$ / mois. Il est âgé de 67 ans et a L'assurance-maladie. Sa femme, Nancy, a 62 ans et n'est pas handicapée et ne travaille pas.

Selon L'ancienne règle, Bob N'était pas admissible à un PSM parce que son revenu était supérieur à la limite de revenu pour un, même si elle était bien inférieure à la limite de Couple., En 2010, le NYS DOH a modifié ses règles afin que toutes les personnes mariées soient considérées comme un ménage de deux personnes. DOH GIS 10 MA 10 Medicare Savings Program taille des ménages, juin 4, 2010. Cette règle pour la taille du ménage est une exception à la règle qui applique les règles de budgétisation SSI au programme MSP.

En vertu de ces règles, Bob est maintenant admissible à un PSM. Quand est-ce Qu'un vaut mieux que deux?. Bien sûr, il peut y avoir des couples où le revenu du conjoint non demandeur est trop élevé, et disqualifie le conjoint demandeur d'un PSM.

Dans de tels cas," refus conjugal " peut être utilisé SSL 366.3 (a)., (Le lien est au formulaire HRA NYC, peut être adapté pour d'autres comtés). 3. Les trois programmes D'épargne Medicare - quels sont-ils et en quoi sont-ils différents?.

1. Bénéficiaire admissible de L'assurance-maladie (QMB). Le programme QMB offre les avantages les plus complets.

Offert aux personnes ayant un revenu égal ou inférieur à 100% du niveau fédéral de pauvreté (FPL), le programme QMB couvre pratiquement toutes les obligations de partage des coûts de L'assurance-maladie. Primes de la partie B, primes de la partie A, s'il y en a, et toutes les franchises et coassurance. La couverture de QMB n'est pas rétroactive., Les avantages du programme commenceront le mois suivant le mois au cours duquel votre client est jugé admissible.

** Voir les règles spéciales sur le partage des coûts pour QMBs ci-dessous-mis à jour avec la nouvelle directive CMS Publié Janvier 2012 ** voir NYC HRA QMB formulaire de Recertification ** même si vous n'avez pas la partie a automatiquement, parce que vous n'avez pas assez de salaires, vous pouvez être en mesure de s'inscrire à la partie A programme Buy-In, dans lequel les personnes admissibles à QMB qui n'ont pas autrement Medicare Part A peuvent s'inscrire, avec Medicaid payer la prime de la partie A (Matériaux par le Medicare Rights Center). 2., Specifiedl bénéficiaire de L'Assurance-Maladie À Faible revenu (SLMB). Pour ceux qui ont un revenu entre 100% et 120% FPL, le programme SLMB couvrira les primes de la partie B seulement.

Toutefois, la DGGS est rétroactive et offre une protection pendant trois mois avant le mois de la demande, dans la mesure où votre client était admissible au cours de ces mois. 3. Personne qualifiée (QI-1).

Pour ceux qui ont des revenus entre 120% et 135% FPL, et ne reçoivent pas Medicaid, le programme QI-1 couvrira les primes de la partie B de L'assurance-maladie seulement., QI-1 est également rétroactif, offrant une protection pendant trois mois avant le mois de la demande, tant que votre client était admissible au cours de ces mois. Cependant, la couverture rétroactive QI-1 ne peut être fournie que dans l'année civile en cours. (GIS 07 MA 027) donc, si vous postulez en Janvier, vous n'obtenez aucune couverture rétroactive.

Les bénéficiaires de Q-I-1 seraient admissibles à Medicaid avec une réduction des dépenses, mais s'ils veulent que la prime de la partie B soit payée, ils doivent choisir entre s'inscrire à QI-1 ou Medicaid. Ils ne peuvent pas être dans les deux. C'est leur choix.

DOH MRG p. 19., En revanche, on peut recevoir Medicaid et soit QMB ou SLIMB. 4.

Quatre avantages spéciaux des PSM( en plus de L'absence de test D'actif). Avantage 1. Back Door to Medicare partie D" aide supplémentaire " ou subvention à faible revenu-tous les bénéficiaires du PSM sont automatiquement inscrits à une aide supplémentaire, la subvention qui rend la partie D abordable.

Ils n'ont pas de franchise de la partie D ou trou de beignet, la prime est subventionnée, et ils paient des copaiements très faibles., Une fois qu'ils sont inscrits à une aide supplémentaire en vertu de l'inscription à un PSM, ils conservent une aide supplémentaire pour toute l'année civile, même s'ils perdent leur admissibilité au PSM au cours de cette année. La subvention D'aide supplémentaire "complète" a la même limite de revenu que QI-1 - 135% FPL. Cependant, beaucoup de gens peuvent être admissibles à QI-1, mais pas D'aide supplémentaire parce que QI-1 et les autres MSP n'ont pas de limite d'actif.

Les personnes qui demandent de l'aide supplémentaire à L'Administration de la sécurité sociale pourraient être rejetées pour cette raison., Des changements récents (2009-10) à la loi fédérale appelée "MIPPA" exigent que L'administration de la sécurité sociale (SSA) partage les données d'admissibilité avec NYSDOH sur toutes les personnes qui demandent une aide supplémentaire/ la subvention à faible revenu. Les données envoyées à NYSDOH depuis SSA permettront à NYSDOH d'ouvrir des dossiers MSP sur de nombreux clients. La date d'entrée en vigueur de la demande de PSM doit être la même que celle de la demande D'aide supplémentaire.

Les Signatures ne seront pas exigées des clients. Dans les cas où les données SSA sont incomplètes, NYSDOH transmettra ce qui est recueilli au district local pour remplir une demande de MSP., Les procédures de mise en œuvre de L'État sont dans DOH 2010 ADM-03. Voir aussi CMS "cher directeur de L'État Medicaid" lettre datée de février.

Prestation du 18 décembre 2010 2. MSPs renoncent automatiquement les pénalités D'inscription tardive pour la partie B Généralement, il faut s'inscrire à la partie B dans les périodes d'inscription strictes après avoir atteint l'âge 65 ou après 24 mois D'invalidité de la sécurité sociale. Une exception est si vous ou votre conjoint travaillez toujours et assuré en vertu d'un régime de santé collectif parrainé par l'employeur, ou si vous avez une maladie rénale de stade final, et d'autres facteurs, voir ce de Medicare Rights Center., Si vous ne parvenez pas à vous inscrire pendant ces courtes périodes, vous devrez peut-être payer des primes de la partie B plus élevées à vie en tant que pénalité D'inscription tardive (LEP).

De plus, vous ne pouvez vous inscrire à la partie B que pendant la période D'inscription annuelle du 1er janvier au 31 mars de chaque année, la partie B n'entrant en vigueur qu'en juillet suivant. L'inscription à un MSP élimine automatiquement ces pénalités... Pour la vie..

Même si l'un cesse plus tard d'être admissible au PSM. Et l'inscription à un MSP entraînera automatiquement l'inscription à la partie B Si vous ne l'aviez pas déjà et que vous n'aviez que la partie A., Voir le dépliant du Centre des droits de L'assurance-maladie. Avantage 3.

Aucun privilège Medicaid sur la succession pour récupérer les prestations MSP versées en règle générale, les États peuvent placer des privilèges sur les successions des bénéficiaires Medicaid décédés pour récupérer le coût des services Medicaid qui ont été fournis après que le bénéficiaire a atteint l " âge de 55. Depuis 2002, les États n'ont pas été autorisés à recouvrer le coût des primes D'assurance-maladie versées dans le cadre des PSM. En 2010, le Congrès a élargi la protection des prestations de MSP., À compter du 1er janvier 2010, les États ne peuvent pas accorder de privilèges sur les successions des bénéficiaires de Medicaid décédés après le 1er janvier 2010 pour recouvrer les coûts de coassurance payés dans le cadre du programme MSP de QMB pour les services rendus après le 1er janvier 2010.

Le gouvernement fédéral a apporté ce changement afin d'éliminer les obstacles à l'inscription dans les PSM. Voir NYS Doh GIS 10-MA-008-Medicare Savings Program Changes in Estate Recovery le SIG précise qu'un client qui reçoit à la fois QMB et Full Medicaid est exempté du recouvrement successoral pour ces dépenses de partage des coûts de L'assurance-maladie. Avantage 4., SNAP (Food Stamp) avantages pas réduit malgré l'augmentation des revenus de MSP-au moins temporairement beaucoup de gens reçoivent à la fois SNAP (Food Stamp) avantages et MSP.

Le revenu aux fins des timbres-poste et des bons alimentaires est réduit par une déduction pour frais médicaux, qui comprend le paiement de la prime de la partie B. Étant donné que l'approbation d'un PSM signifie que le client ne paie plus la prime de la partie B, son revenu SNAP / Food Stamps augmente, de sorte que leurs Snap / Food Stamps diminuent., Voici quelques protections. Ces personnes doivent-elles signaler à leur travailleur SNAP que leurs coûts médicaux ont diminué?.

Et le ménage verra-t-il une réduction de ses prestations SNAP, puisque la diminution des frais médicaux augmentera son revenu comptable?. La bonne nouvelle est que les ménages MSP N'ont pas à signaler la diminution de leurs frais médicaux au bureau SNAP / Food Stamp jusqu'à leur prochaine recertification SNAP / Food Stamp., Même si elles ne signalent le changement, ou le district local découvre parce que le même travailleur gère à la fois le cas MSP et SNAP, il ne devrait y avoir aucune réduction de l'avantage de household’jusqu'à la prochaine recertification. New York’s composant logiciel ENFICHABLE de la politique par directive administrative 02 ADM-07 est de “freeze” la déduction pour frais médicaux entre la certification des périodes.

L'augmentation des frais médicaux peut être budgétisée à la demande du household’, mais NYS ne diminue jamais une déduction des frais médicaux de household’jusqu'à la prochaine recertification., La plupart des ménages âgés et handicapés ont des périodes de certification SNAP de 24 mois. Finalement, cependant, la diminution des frais médicaux devra être signalée lorsque le ménage recertifie pour SNAP, et le ménage devrait s'attendre à voir une diminution de leur prestation mensuelle SNAP. Il est vraiment important de souligner que la perte D'avantages SNAP n'est pas dollar Pour dollar.

Une diminution de 100 $ des frais médicaux de poche se traduirait à peu près par une baisse de 30 $ des prestations SNAP. Voir plus d'informations sur les avantages SNAP / Food Stamp par L'Empire Justice Center, et sur le site Web de L'état OTDA., Certains clients seront automatiquement inscrits à un MSP par le New York State Department of Health (NYSDOH) peu de temps après avoir atteint l'admissibilité à L'assurance-maladie. D'autres doivent s'appliquer.

La loi "MIPPA" de 2010 a introduit certaines améliorations pour augmenter les inscriptions au PSM. Voir le 3ème point ci-dessous. En outre, certaines personnes qui avaient Medicaid à travers la Loi sur les soins abordables avant de devenir admissibles à L'assurance-maladie ont des procédures spéciales pour avoir leur prime de la partie B payée avant de s'inscrire à un MSP.

Voir ci-dessous. Qui est automatiquement inscrit à un PSM. Clients recevant même $ 1.,00 Des Revenus de sécurité supplémentaires devraient être automatiquement inscrits à un programme D'épargne Medicare (le plus souvent QMB) en vertu de New York State’s Medicare Savings Program Buy-in accord avec le gouvernement fédéral une fois qu'ils deviennent admissibles à L'assurance-maladie.

Ils devraient recevoir Medicare parties A et B. Les Clients qui sont déjà admissibles à Medicare quand ils demandent Medicaid devraient être automatiquement évalués pour l'admissibilité MSP quand ils demandent Medicaid. (NYS DOH 2000-ADM-7 et GIS 05 MA 033)., Les Clients qui demandent de l'aide supplémentaire à L'administration de la sécurité sociale, mais qui sont rejetés, doivent être contactés et inscrits dans un MSP par le programme Medicaid directement dans le cadre de nouvelles procédures MIPPA nécessitant le partage de données.

Conseil de stratégie. Puisque la date de dépôt de L'aide supplémentaire sera attribuée à la demande de MSP, cela peut aider le client à demander de l'aide supplémentaire en ligne avec le SSA, même en sachant que cette demande sera rejetée en raison d'actifs excédentaires ou d'une autre raison. SSA traite ces demandes rapidement, et il sera routé vers l'État pour le traitement MSP., Étant donné que les demandes de PSM prennent un certain temps, au moins la date de dépôt sera rétroactive.

Remarque. La stratégie ci-dessus ne fonctionne pas aussi bien pour QMB, car la date d'entrée en vigueur de QMB est le mois suivant le mois d'application. Par conséquent, la date d'entrée en vigueur rétroactive de L'aide supplémentaire sera le mois suivant l'échec de la demande D'aide supplémentaire pour les personnes atteintes de QMB plutôt que de SLMB/QI-1.

Demande de MSP directement avec le programme local Medicaid. Ceux qui N'ont pas déjà Medicaid doivent demander un MSP par le biais de leur district de services sociaux locaux. (Voir la suite dans l'Article D., ci-dessous re ceux qui ont déjà Medicaid par la Loi sur les soins abordables avant de devenir admissibles à L'assurance-maladie.

Si vous postulez pour MSP seulement (pas aussi Medicaid), vous pouvez utiliser le formulaire de demande MSP simplifié (theDOH-4328 (Rev. 8/2017-anglais) (2017 version espagnole pas encore disponible). L'un ou l'autre formulaire de demande peut être envoyé par la poste-il n'y a plus d'exigence d'entrevue pour MSP ou Medicaid.

Voir 10 ADM-04. Les candidats devront présenter une preuve de revenu, une copie de leur carte D'assurance-maladie (recto et verso) et une preuve de résidence/adresse., Voir le formulaire de demande pour d'autres instructions. Celui qui est seulement admissible à QI-1 en raison d'un revenu plus élevé ne peut demander un MSP, pas pour Medicaid trop.

On ne peut pas recevoir Medicaid et QI-1 en même temps. Si quelqu'un seulement admissible à QI-1 veut Medicaid, il/elle peut s'inscrire et déposer un revenu excédentaire dans une fiducie de besoins supplémentaires mis en commun, pour ramener son revenu dénombrable au niveau Medicaid, qui le qualifie également pour SLIMB ou QMB au lieu de QI-1., Les avocats de New York peuvent s'inscrire à une "formation de suppléance" d'une demi-journée menée par le Medicare Rights Center, au cours de laquelle vous serez formé et autorisé à remplir une demande de MSP et à la soumettre via le Medicare Rights Center, qui la soumet à HRA sans que le client ait à postuler en personne., Inscription à un MSP si vous avez déjà Medicaid, mais juste devenir admissible à L'Assurance-Maladie ceux qui, avant de devenir inscrit à L'assurance-maladie, avait Medicaid par Affordable Care Act sont admissibles à leurs primes de la partie B payés par Medicaid (ou le coût remboursé) pendant le temps qu'il faut pour eux de passer à un programme Dans 2018, DOH a précisé que le remboursement de la prime de la partie B sera effectué indépendamment du fait que la personne soit toujours dans un plan de soins gérés Medicaid (MMC)., GIS 18 MA / 001 Medicaid Managed Care Transition for Enrollees Gaining Medicare (PDF) fournit, " en raison des efforts pour les personnes de transition qui gagnent L'admissibilité à L'assurance-maladie et qui ont besoin de LTSS, les individus ne peuvent pas être désinscrits de MMC à la réception de L'assurance-maladie. Pour faciliter la transition et ne pas désavantager le bénéficiaire, le programme Medicaid approuve le remboursement des primes de la partie B pour les inscrits à MMC.,"La procédure pour obtenir la prime de la partie B payée est différente pour ceux dont Medicaid a été administré par le NYS of Health Exchange (marché), par opposition à leur district de services sociaux locaux.

La procédure est également différente pour ceux qui obtiennent L'assurance-maladie parce qu'ils ont 65 ans, par opposition à l'obtention de L'assurance-maladie basée sur le handicap. Quoi qu'il en soit, les bénéficiaires de Medicaid qui font la transition vers Medicare devraient être automatiquement évalués pour l'admissibilité MSP lors de leur prochaine recertification Medicaid., NYS DOH 2000-ADM-7 les personnes peuvent également demander affirmativement d'être inscrites à MSP entre les périodes de recertification. Si le CLIENT avait MEDICAID sur le marché (NYS of Health Exchange) avant d'obtenir Medicare.

S'ils obtiennent Medicare parce qu'ils atteignent l'âge de 65 ans, ils recevront une lettre de leur district local leur demandant de "renouveler" Medicaid par leur district local. Voir 2014 LCM-02. Maintenant, leur limite de revenu Medicaid sera inférieure aux limites MAGI (842 $ / mois réduit de 1387 $ / mois )et ils auront maintenant un test d'actif., Pour cette raison, certaines personnes peuvent perdre L'admissibilité complète Medicaid quand ils commencent à recevoir L'assurance-maladie.

Les personnes de plus de 65 ans qui obtiennent Medicare ne gardent pas "marché Medicaid" pendant 12 mois (admissibilité continue) voir GIS 15 MA / 022 - couverture continue pour les personnes MAGI. Puisque MSP n'a pas de limite D'actif. Certaines personnes peuvent être inscrites au MSP même si elles perdent Medicaid,ou si elles ont maintenant une dépense Medicaid-down.

Si un bénéficiaire Medicare/Medicaid rapporte un revenu qui dépasse le niveau Medicaid, les districts doivent évaluer l'admissibilité de la persona€™pour MSP., 08 OHIP / ADM - 4 ​Si vous êtes devenu admissible à L'assurance-maladie en raison d'un handicap et que vous avez moins de 65 ans, vous avez le droit de garder Magi Medicaid pendant 12 mois à partir du mois où il a été autorisé pour la dernière fois, même si vous avez maintenant un revenu normalement supérieur à Ceci est appelé la vérification Continue de l'Admissibilité. Exemple. Sam, 60 ans, a été autorisé pour la dernière fois pour Medicaid sur le marché en juin 2016., Il s'est inscrit à L'assurance-maladie en raison de son handicap en août 2016 et a commencé à recevoir la sécurité sociale le même mois (il a remporté une audience approuvant rétroactivement les prestations d'invalidité de la sécurité sociale, après avoir d'abord été refusé).

Même si sa sécurité sociale est trop élevée, il peut garder Medicaid pendant 12 mois à partir de juin 2016. Sam doit payer sa prime de la partie B-elle est déduite de son chèque de sécurité sociale. Il peut appeler le marché et demander un remboursement.

Cela se poursuivra jusqu'à la fin de son 12 mois d'admissibilité continue MAGI Medicaid., Il sera remboursé indépendamment du fait qu'il soit dans un plan de soins gérés Medicaid. Voir GIS 18 MA / 001 Medicaid Managed Care Transition for Enrollees Gaining Medicare (PDF) lorsque cela se termine, il renouvellera Medicaid et appliquer pour MSP avec son district local. Les personnes admissibles à Medicaid avec une dépense peuvent choisir de recevoir ou non MSP.

(Guide de référence Medicaid (MRG) p. 19). Obtenir MSP peut augmenter leurs dépenses., MIPPA-sensibilisation par L'Administration de la sécurité sociale -- en vertu de MIPPA, la SSA envoie une lettre type aux personnes qui peuvent être admissibles à un programme D'épargne-maladie ou une aide supplémentaire (subvention à faible revenu-LIS) qu'ils peuvent appliquer.

Les lettres sont. Â * Le bénéficiaire a une aide supplémentaire (LIS), mais pas MSP Â * Le bénéficiaire n'a pas D'aide supplémentaire (LIS) ou MSP 6., Inscription au PSM pour les personnes âgées de 65 ans et plus qui N'ont pas de programme D'assurance - maladie gratuit partie a-le "programme D'adhésion de la partie A" aînés sans assurance-maladie partie A ou B-ils peuvent être en mesure de s'inscrire au programme D'adhésion de la partie A, dans lequel les personnes admissibles à QMB qui sont âgées de 65 ans et plus qui n'ont pas D'assurance-maladie partie A peuvent s'inscrire à la partie a, avec Medicaid payer la prime de la partie A. Voir le Guide étape par étape du Medicare Rights Center)., Ce guide explique les différentes étapes de "l'inscription conditionnelle" dans la partie a au bureau SSA, ce qui doit être fait avant de demander QMB au bureau Medicaid, qui paiera ensuite la partie une prime.

Voir aussi GIS 04 MA / 013. En juin 2018, le SSA a révisé les procédures du manuel POMS pour la partie A Buy-In to afin de remédier aux incohérences et à la confusion dans les bureaux extérieurs du SSA et d'aider à lisser le processus d'inscription à QMB. Les procédures sont dans la section POMS Salut 00801.140 " Prime-gratuit partie a inscriptions pour les bénéficiaires de L'assurance-maladie qualifiés.,"Il comprend des clarifications importantes, telles que.

Les bureaux extérieurs SSA devraient expliquer le programme QMB et le processus d'inscription conditionnelle si une personne ne dispose pas de la partie a sans prime et semble répondre aux exigences QMB. Les bureaux de terrain SSA peuvent ajouter des notes à la section €œRemarks†™ de l'application et fournir une capture d'écran à l'individu afin que l'individu peut fournir une preuve de la partie conditionnelle une inscription lors de l'application pour QMB par le programme Medicaid de l'état. Les bénéficiaires sont autorisés à remplir la demande conditionnelle, même s'ils doivent des primes D'assurance-maladie., En partie Un Buy - in états comme NYS, SSA devrait traiter les demandes conditionnelles sur une base glissante (sans tenir compte des périodes d'inscription), même si l'application coïncide avec la période D'inscription générale.

(La période D'inscription générale est du 1er janvier au 31 mars de chaque année, au cours de laquelle toute personne admissible peut s'inscrire à Medicare Part A ou Part B pour entrer en vigueur le 1er juillet). 7., Que se passe - t-il après l'approbation du MSP-comment la prime de la partie B est-elle payée pour les trois programmes du MSP, le programme Medicaid est maintenant responsable du paiement des primes de la partie B, Même si l'inscrit au MSP n'est pas nécessairement un bénéficiaire de Medicaid. Le Bureau Local Medicaid (DSS/HRA) transmet l'approbation MSP au ministère de la santé NYS – que l'information est partagée w/ SSA et CMS SSA cesse de déduire les primes de la partie B sur le chèque de sécurité sociale du beneficiary’.

SSA rembourse également tous les montants dus au bénéficiaire. (Remarque. Ce processus peut prendre un certain temps!.

!. !. ,) De la CMS “deems” le MSP bénéficiaire admissible pour la Partie D de l'Aide Supplémentaire/ de Faible Revenu de Subvention (LIS).

â € " Le MSP peut-il être rétroactif comme Medicaid, retour à 3 mois avant l'application?. la solution est différente pour les 3 programmes MSP. QMB - aucune admissibilité rétroactive â € " Les prestations commencent le mois suivant le mois de la demande de MSP.

18 NYCRR ⧠360-7.8(b)(5) SLIMB-Oui-admissibilité rétroactive jusqu'à 3 mois avant la demande, si elle était admissible cela signifie que le demandeur peut être remboursé pour les 3 mois de prestations de la partie B avant le mois de la demande., QI-1 - Oui jusqu'à 3 mois mais seulement dans la même année civile. Aucune admissibilité rétroactive à l'année précédente. 7.

QMBs-règles spéciales sur le partage des coûts. QMB est le seul programme MSP qui paie non seulement la prime de la partie B, mais aussi la co-assurance-maladie. Il existe cependant des limites.

Tout d'abord, la coassurance ne sera payée que si l'offre accepte Medicaid. Pas tous Medicare fournit accepter Medicaid. Deuxièmement, en vertu des changements récents dans la loi de New York, Medicaid ne sera pas toujours payer la co-assurance-maladie, même à un fournisseur Medicaid., Mais même si le fournisseur n'accepte pas Medicaid, ou si Medicaid ne paie pas la co-assurance complète, le fournisseur est interdit de "facturation de solde" le bénéficiaire QMB pour la co-assurance.

Cliquez ici pour un article qui explique toutes ces règles. Cet article a été écrit par L'Empire Justice Center.Le problème. Rencontrez Joe, dont le médecin lui a facturé pour la coassurance Medicare Joe Client est désactivé et a SSD, Medicaid et bénéficiaire de L'assurance-maladie qualifié (QMB).

Ses soins de santé sont couverts par L'assurance-maladie, et Medicaid et le programme QMB ramasser ses obligations de partage des coûts de L'assurance-maladie., En vertu de la partie B de L'assurance-maladie, sa coassurance représente 20% des frais approuvés par L'Assurance-Maladie pour la plupart des services ambulatoires. Il est allé chez le médecin récemment et, comme avec tout autre bénéficiaire de L'assurance-maladie, le médecin lui a remis une facture pour son co-payer. Maintenant, Joe a une facture qu'il canâ € ™t payer.

Lisez ci-dessous pour savoir-réponse courte. QMB ou Medicaid paiera la coassurance Medicare seulement dans des situations limitées. Tout d'abord, le fournisseur doit être un fournisseur Medicaid., Deuxièmement, même si le fournisseur accepte Medicaid, en vertu de la législation récente de New York adoptée en 2015 et 2016, QMB ou Medicaid ne peuvent payer qu'une partie de la coassurance, ou Aucune du tout.

Cela dépend en partie de savoir si le bénéficiaire a L'assurance-maladie D'origine ou est dans un régime D'avantages de L'assurance-maladie, et en partie sur le type de service. Cependant, l'essentiel est que le fournisseur est interdit de "facturation de l'équilibre" un bénéficiaire QMB pour la coassurance Medicare. Malheureusement, cela crée une tension entre une personne et ses médecins, les pharmacies distribuant des médicaments de la partie B et d'autres fournisseurs., Les fournisseurs peuvent ne pas savoir qu'ils ne sont pas autorisés à facturer un bénéficiaire QMB pour la coassurance de L'assurance-maladie, car ils facturent d'autres bénéficiaires de L'assurance-maladie.

Même ceux qui savent peuvent faire pression sur leurs patients pour payer, ou simplement refuser de les servir. Ces droits et les ramifications de ces règles QMB sont expliqués dans cet article. CMS fait plus d'éducation sur les droits QMB.

Le Medicare Handbook, depuis 2017, donne des informations sur les Protections QMB. Téléchargez le manuel 2020 Medicare ici. Voir p.

53 et 86. 1. À quels fournisseurs QMB ou Medicaid paieront-ils la Co-assurance-maladie?.

, "Les fournisseurs doivent s'inscrire en tant que fournisseurs Medicaid afin de facturer Medicaid pour la coassurance Medicare."Bulletin D'information de la SMC publié le 6 janvier 2012, intitulé" facturation des Services fournis aux bénéficiaires admissibles de L'assurance-maladie (QMBs). Le bulletin de la CMS indique. "si le fournisseur veut que Medicaid paie la coassurance, le fournisseur doit s'inscrire en tant que fournisseur de Medicaid en vertu des règles de l'état."Si le fournisseur choisit de ne pas s'inscrire en tant que fournisseur de Medicaid, il peut toujours ne pas "facturer l'équilibre" au bénéficiaire de la coassurance.

2., Comment un fournisseur qui accepte la facture Medicaid pour un bénéficiaire QMB?. Si le bénéficiaire a L'assurance-maladie D'origine - le fournisseur facture Medicaid-même si le bénéficiaire QMB n'a pas également Medicaid. Medicaid est tenu de payer le fournisseur pour tous les frais de partage des coûts de la partie A et B de L'assurance-maladie, même si le service n'est normalement pas couvert par Medicaid (c.-à-chiropratique, podologie et soins de travail social clinique).

Quel que soit le remboursement Medicaid paie le fournisseur constitue par la loi le paiement intégral, et le fournisseur ne peut pas facturer le bénéficiaire pour toute différence restante. 42 U. S.

C., Nous vous proposons une gamme complète de produits et de services qui vous permettront de vous adapter à vos besoins et à vos besoins. Le fournisseur doit inclure le montant qu'il a reçu du plan Medicare Advantage. 3.

Pour un fournisseur qui accepte Medicaid, combien de la coassurance Medicare sera payé pour un bénéficiaire QMB ou Medicaid dans NYS?. La réponse à cette question a changé par des lois promulguées en 2015 et 2016. Dans le Budget de l'Etat 2019 proposé, Gov., Cuomo a proposé de réduire combien Medicaid paie pour les coûts de L'assurance-maladie encore plus loin.

Le montant Medicaid paie est différent selon que l'individu a L'assurance-maladie D'origine ou est un plan D'avantage de L'assurance-maladie, avec un meilleur paiement pour ceux dans les plans D'avantage de L'assurance-maladie. La réponse diffère également en fonction du type de service. Partie a franchises et coassurance-Medicaid paie la pleine partie une franchise d'hôpital (1 408 $ en 2020) et la coassurance D'établissement de soins infirmiers qualifiés (176 $ / jour) pour les jours 20 - 100 d'un séjour de réadaptation., Le paiement intégral est effectué pour les bénéficiaires QMB et les bénéficiaires Medicaid qui n'ont pas dépenser-down.

Les paiements sont réduits si le bénéficiaire a une dépense Medicaid-down. Pour les patients hospitalisés franchise d'hôpital, Medicaid ne paiera que si six fois la dépense mensuelle vers le bas a été atteint. Par exemple, si Mary a une dépense de 200 $/mois qui n'a pas été atteinte autrement, Medicaid ne paiera que 164 $de la franchise hospitalière (le montant dépassant 6 x 200$).

En voir plus sur passer-ici-bas., Medicare partie B-franchise-actuellement, Medicaid paie la totalité des frais approuvés par Medicare jusqu'à ce que le bénéficiaire a atteint la franchise annuelle, qui est de 198 $ en 2020. Par exemple, le Dr John facture 500 $pour une visite, pour laquelle les frais approuvés par L'assurance-maladie sont de 198$. Medicaid paie la totalité $198, réunion de la franchise.

Si le bénéficiaire a une baisse de dépenses, le paiement Medicaid serait soumis à la baisse de dépenses. Dans le budget de l'Etat proposé 2019, Gov., Cuomo a proposé de réduire le montant que Medicaid paie pour la franchise au même montant payé pour la coassurance au cours de l'année, décrit ci-dessous. Cette proposition a été rejetée par la législature de l'état.

Co-assurance - le montant medicaid paie dans NYS est différent pour L'assurance-maladie D'origine et Medicare Advantage. Si l'individu a L'assurance-maladie D'origine, QMB / Medicaid paiera la coassurance de la partie B de 20% seulement dans la mesure où le paiement combiné total que le fournisseur reçoit de Medicare et Medicaid est le moindre du taux Medicaid ou Medicare pour le service., Par exemple, si le taux D'Assurance-Maladie pour un service est de 100$, la coassurance est de 20$. Si le taux Medicaid pour le même service est seulement $ 80 ou moins, Medicaid ne paierait rien, car il considérerait le médecin entièrement payé = le fournisseur a reçu le taux complet Medicaid, qui est inférieur au taux D'assurance-maladie.

Exceptions-Medicaid / QMB paiera la coassurance complète pour les services suivants, quel que soit le taux Medicaid. Ambulance et psychologues - la proposition 2019 Du Gouvernement visant à éliminer ces exceptions a été rejetée., clinique ambulatoire hospitalière, certaines installations fonctionnant en vertu de certificats délivrés en vertu de la Loi sur l'hygiène mentale pour les personnes ayant une déficience intellectuelle, une déficience psychiatrique et une dépendance chimique (articles 16, 31 ou 32 de la Loi sur l'hygiène mentale). SSL 367-un, subd.

1 (D) (iii) - (v), tel que modifié 2015 si la personne est dans un régime D'avantages D'assurance-maladie, 85% du copaiement sera payé au fournisseur (doit être un fournisseur Medicaid), peu importe à quel point le taux Medicaid est faible., Cette limite a été promulguée dans le Budget de l'État 2016, et est meilleure que ce que le Gouverneur a proposé - qui était la même règle utilisée dans L'assurance-maladie D'origine-aucun copaiement ou coassurance ne serait payé si le taux Medicaid était inférieur au taux D'Assurance-Maladie pour le service, ce qui est généralement le cas. Cela aurait dissuadé les médecins et autres fournisseurs d'être prêts à les traiter. SSL 367-un, subd.

1 d) iv), ajouté en 2016., EXCEPTIONS. Le régime Medicare Advantage doit payer la coassurance complète pour les services suivants, quel que soit le taux Medicaid. Ambulance ) psychologue ) la proposition du gouvernement dans le budget 2019 pour éliminer ces exceptions a été rejetée par l'exemple législatif pour illustrer les règles actuelles.

Le taux D'Assurance-Maladie pour la visite de spécialiste de Mary est de 185$. Le tarif Medicaid pour le même service est de 120$. Règles actuelles (depuis 2016).

Medicare Advantage -- Medicare Advantage Plan paie $ 135 et Mary est facturé un copaiement de $50 (montant varie selon le plan)., Medicaid paie au spécialiste 85% du copaiement de 50$, soit 42,50$. Le médecin est interdit par la loi fédérale de" facturation de l'équilibre " bénéficiaires QMB pour le solde de ce copaiement. Puisque le fournisseur obtient 177,50 $ du taux approuvé de 185$, le fournisseur ne sera pas dissuadé de servir Mary ou d'autres bénéficiaires de Qmbs/Medicaid.

Assurance-maladie originale - la coassurance de 20% est de 37$. Medicaid ne paie aucun de la coassurance parce que le taux Medicaid (120$) est inférieur au montant que le fournisseur a déjà reçu de Medicare (148$)., Pour Medicare Advantage et Medicare Original, Si la facture était pour une ambulance ou un psychologue, Medicaid paierait la pleine coassurance de 20% quel que soit le taux Medicaid. La proposition visant à éliminer cette exception a été rejetée par l'Assemblée législative dans le budget de 2019.

. 4. Le solde du fournisseur peut-il facturer " un Benficiary QMB pour la coassurance si le fournisseur N'accepte pas Medicaid, ou si ni le Patient ni Medicaid / QMB ne paie de coassurance?.

Aucun. La facturation de l'équilibre est interdite par la Loi sur L'équilibre budgétaire de 1997. 42 U.

S. C. § 1396a(n)(3)(A)., Dans un Bulletin D'information publié le 6 janvier 2012, intitulé " facturation des Services fournis aux bénéficiaires admissibles de L'assurance-maladie (QMBs)", L'Agence Fédérale de L'assurance - maladie - CMS-a précisé que les fournisseurs ne peuvent pas facturer les bénéficiaires de L'assurance-maladie.

Cela est vrai si oui ou non le fournisseur est enregistré en tant que fournisseur Medicaid. Si le fournisseur veut Medicaid pour payer la coassurance, alors le fournisseur doit s'inscrire en tant que fournisseur Medicaid en vertu des règles de l'état., Il s'agit d'un changement dans la Politique d'application de l'article 1902(n)(3)(B) de la Loi sur la sécurité sociale (la Loi), tel que modifié par l'article 4714 de la Loi sur L'équilibre budgétaire de 1997, qui interdit aux fournisseurs D'Assurance-Maladie de facturer des QMB pour le partage des coûts de L'assurance-maladie. La lettre du CMS stipule.

"tous les médecins, fournisseurs et fournisseurs D'assurance-maladie qui offrent des services et des fournitures à QMBs sont interdits de facturer QMBs pour le partage des coûts de L'assurance-maladie, y compris la franchise, la coassurance et les co-paiements. Cette section de la loi est disponible à L'adresse suivante. Bulletin D'information du CMCS http://www.ssa.gov/OP_Home/ssact/title19/1902.,htm.

QMBs ont aucune obligation légale d'effectuer un paiement supplémentaire à un fournisseur ou régime de soins gérés Medicare pour la partie A ou partie B partage des coûts. Les fournisseurs qui facturent de façon inappropriée QMBs pour le partage des coûts de L'assurance-maladie sont soumis à des sanctions. Veuillez noter que la loi mentionnée ci-dessus remplace CMS State Medicaid Manual, Chapitre 3, admissibilité, 3490.14 (b), qui n'est plus en vigueur, mais peut causer de la confusion au sujet de la facturation QMB."La même information a été envoyée aux fournisseurs dans ce Bulletin du réseau D'apprentissage Medicare, révisé pour la dernière fois en juin 26, 2018., CMS a rappelé Medicare Advantage plans de la règle contre la facturation de L'équilibre dans la lettre d'appel 2017 pour les renouvellements de plans.

Voir cet extrait de la lettre d'appel 2017 par Justice in Aging-interdiction de facturer Medicare-Medicaid inscrits pour le partage des coûts de L'Assurance-Maladie 5. Comment les bénéficiaires de QMB montrent-ils à un fournisseur qu'ils ont QMB et ne peuvent pas être facturés pour la coassurance?. Il peut être difficile de montrer à un fournisseur que L'on est un QMB., Il est particulièrement difficile pour les fournisseurs qui ne sont pas des fournisseurs de Medicaid d'identifier QMB, car ils n'ont pas accès aux systèmes D'admissibilité Medicaid en ligne les consommateurs peuvent maintenant appeler 1-800-MEDICARE pour vérifier leur statut QMB et signaler un problème de facturation.

Si un consommateur signale un problème de facturation de solde à ce numéro, le représentant du service à la clientèle peut faire passer la plainte à L'entrepreneur administratif de L'assurance-maladie (MAC), qui enverra une lettre de conformité au fournisseur avec une copie au consommateur. Voir le Bulletin du CMS Medicare Learning Network en vigueur le Déc. 16, 2016., Les avis sommaires de l'assurance-maladie (MSN) que les bénéficiaires de L'assurance-maladie reçoivent tous les trois mois indiquent que les QMB n'ont aucune responsabilité financière pour la coassurance pour chaque service couvert par L'assurance-maladie répertorié sur le MSN.

L'avis de remise (RA) que L'assurance-maladie envoie aux fournisseurs affiche les mêmes informations. En précisant les protections de facturation service par service, les MSN clarifient à la fois le bénéficiaire et le fournisseur. Justice in Aging a publié des échantillons de ce que les nouveaux MSN ressemblent ici., Ils ont également mis à jour la boîte à outils de facturation incorrecte de Justice in Aging’pour intégrer des références aux MSN dans ses lettres modèles que vous pouvez utiliser pour défendre les clients qui ont été mal facturés pour les services couverts par L'assurance-maladie.

CMS met en œuvre des changements de systèmes qui aviseront les fournisseurs lorsqu'ils traitent une réclamation D'assurance-maladie que le patient est QMB et n'a aucune responsabilité de partage des coûts. L'avis sommaire D'assurance-maladie envoyé au bénéficiaire indiquera également que le bénéficiaire a QMB et aucune responsabilité. Ces changements devraient entrer en vigueur en octobre 2017, mais ont été retardés., Pour en savoir plus à leur sujet, consultez le document Justice in Aging Issue Brief on New Strategies in Fighting Improper Billing for QMBs (fév.

2017). QMBs reçoivent une carte de prestations Medicaid (par la poste), même si elles ne reçoivent pas aussi Medicaid. La carte est le mécanisme permettant aux fournisseurs de soins de santé de facturer le programme QMB pour les franchises Medicare et de co-payer.

Malheureusement, la carte Medicaid dos pas indiquer l'admissibilité QMB. Toutes les personnes qui ont Medicaid ont également QMB (ils peuvent avoir des revenus plus élevés et" dépenser vers le bas " aux limites de Medicaid., Les avocats ont demandé une carte QMB spéciale, ou une notation sur la carte Medicaid pour montrer que l'individu a QMB. Voir ce rapport-Une Enquête nationale sur les pratiques D'Identification QMB publié par Justice in Aging, écrit par Peter Travitsky, avocat du personnel NYLAG EFLRP.

Le rapport, publié en mars 2017, documente comment les bénéficiaires de QMB pourraient être mieux identifiés afin de s'assurer que les fournisseurs ne les facturent pas incorrectement. 6. Si vous êtes facturé-Â € " stratégies consommateurs peuvent maintenant appeler 1-800-MEDICARE pour signaler un problème de facturation., Si un consommateur signale un problème de facturation de solde à ce numéro, le représentant du service à la clientèle peut faire passer la plainte à L'entrepreneur administratif de L'assurance-maladie (MAC), qui enverra une lettre de conformité au fournisseur avec une copie au consommateur.

Voir le Bulletin du CMS Medicare Learning Network en vigueur le Déc. 16, 2016. Envoyez une lettre au fournisseur, en utilisant le modèle justice in Aging model letters to providers pour expliquer les droits de QMB.​​​ les deux pour Origine l'assurance-maladie (Lettres 1-2) et Medicare Advantage (Lettres 3-5) - voir vue d'ensemble des modèles de lettres ., Inclure un lien vers le réseau D'apprentissage de L'assurance-maladie de la SMC avis.

Interdiction de facturer le solde des personnes admissibles Dualement inscrites au programme de bénéficiaires admissibles de L'assurance-maladie (QMB) (révisé le 26 juin. 2018) en janvier 2017, Le Bureau de la protection du crédit à la consommation a publié le présent guide sur la facturation du MBQ. Un consommateur qui a un problème de recouvrement de créances peut également déposer une plainte en ligne ou appeler le CFPB au 1-855-411-2372.

Les utilisateurs de TTY / TDD peuvent composer le 1-855-729-2372. Les membres de Medicare Advantage devraient se plaindre à leur plan Medicare Advantage., Dans sa lettre d'appel 2017, CMS a souligné à Medicare Advantage contractors que les règlements fédéraux à 42 C. F.

R.§ 422.504 (g)(1)(iii), exigent que les contrats de fournisseur doivent interdire la collecte de franchises et de co-paiements de double eligibles et QMBs. Boîte à outils pour aider à protéger les droits QMB †"â€" en juillet 2015, CMS a publié un rapport, "accès aux problèmes de soins chez les bénéficiaires qualifiés de L'assurance-maladie (QMB)" documentant comment les tentatives illégales omniprésentes de facturation QMBs pour la coassurance Medicare, y compris ceux qui sont membres de plans de soins gérés., Justice in Aging, une organisation nationale de défense des droits, a un projet visant à éduquer les bénéficiaires sur la facturation de l'équilibre et à plaider en faveur de protections plus fortes pour les Dmbq. Liens vers leurs webinaires et d'autres ressources sur ce lien.

Leurs informations comprennent. Septembre 4, 2009, mis à jour 6/20/20 par Valerie Bogart, Nylag auteur. Cathy Roberts.

Auteur. Geoffrey Hale cet article a été écrit par L'Empire Justice Center..

Allopurinol et losartan

Avez-vous finalement décidé qu'il est temps allopurinol et losartan d'arrêter de manquer sur les sons importants de votre vie et de prendre des mesures pour corriger votre surdité?. C'est génial!. Selon L'examen allopurinol et losartan de L'Audition, les personnes ayant une perte auditive attendent en moyenne sept ans pour obtenir de l'aide. C'est beaucoup de lignes de punch manquées, des détails importants dans les réunions d'affaires, des sentiments doux d'un être cher, des chants d'oiseaux joyeux et des rires de petits-enfants. En fait, vos aides auditives amélioreront probablement non seulement votre capacité à communiquer, mais aussi votre santé., C'est parce que les aides auditives sont liées à un risque réduit de déclin cognitif et d'autres avantages pour la santé.

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Les tests auditifs sont faciles et indolores., La plupart des compagnies d'assurance couvrent également le coût des tests auditifs. 2. Liste des priorités pour vos besoins auditifs votre audioprothésiste fera bien plus que simplement tester votre audition lors de votre première visite. Vous aurez également une discussion sur votre style de vie. Est-ce que l'écoute de vos émissions de télévision préférées est une grande priorité pour vous ou préférez-vous donner la priorité à être en mesure de mieux comprendre vos collègues?.

Peut-être que vous souhaitez diffuser de la musique sans fil à travers vos aides auditives tout en faisant des promenades ou avoir des conversations individuelles plus faciles à la maison., Quelles que soient vos priorités, communiquez-les clairement à votre audioprothésiste afin qu'il puisse déterminer plus facilement quels produits vous conviennent. 3. Plan financier malheureusement, les aides auditives ne sont pas couvertes par L'assurance-maladie ou la plupart des tiers payeurs. Bien que de nombreuses personnes travaillent pour changer cela,les aides auditives restent une dépense importante. L'aide est disponible par le biais de programmes de financement, de réadaptation professionnelle si vous travaillez encore, de subventions et d'organismes de bienfaisance.

Faites vos devoirs afin que vous puissiez faire un plan pour payer vos aides auditives et rester dans votre budget., Votre fournisseur de soins auditifs devrait vous donner plusieurs options qui fonctionneront pour votre audition et votre portefeuille. 4. Autorisation médicale si votre test auditif indique que vous pourriez avoir un problème médical contribuant à votre perte auditive, assurez-vous de consulter un médecin pour obtenir un examen approfondi avant de poursuivre les appareils auditifs. 5., Attentes réalistes de nombreux professionnels de la santé auditive pensent que l'un des facteurs les plus importants dans le succès de leurs patients auditifs est de comprendre que si les aides auditives d'aujourd'hui sont étonnantes dans leurs capacités technologiques, ils ne peuvent toujours pas reproduire l'audition naturelle. Dans des environnements excessivement bruyants, même les personnes auditives normales ont de la difficulté à entendre chaque mot clairement, et vous pouvez également rencontrer des défis même avec les meilleures aides auditives.

En outre, il faut du temps pour s'habituer aux aides auditives., Vous pouvez même trouver que vous détestez vos aides auditives au début, mais finalement vous les trouverez inestimables. 6. Un esprit ouvert si vous avez des idées préconçues sur votre perte auditive ou sur les aides auditives qui vous conviennent, soyez prêt à remettre ces idées en question. Les aides auditives ont parcouru un long chemin, technologiquement parlant, au cours des dernières décennies, et vous pourriez être surpris de trouver la vaste gamme de fonctionnalités et de styles attrayants qui sont disponibles maintenant. La gravité ou le type de votre perte auditive peut signifier que seuls certains appareils fonctionneront pour vous.

Faites confiance au processus et aux conseils de votre audioprothésiste., Ne supposez pas simplement que vous voudrez l'option la plus petite ou la moins chère. 7. Motivation pour mieux entendre votre audioprothésiste fera de grands efforts pour vous assurer de réussir avec vos nouvelles aides auditives, mais vous obtiendrez de meilleurs résultats si vous mettez un peu d'effort dans le processus. Être engagé, fournir des commentaires précieux sur vos expériences et garder vos rendez-vous de suivi aidera votre fournisseur à faire les bons types d'ajustements à vos aides auditives afin que vous obteniez le maximum d'avantages. 8., Attitude Positive comme avec la plupart des choses dans la vie, vous obtiendrez le meilleur de vos appareils auditifs et de votre fournisseur de soins auditifs si vous restez positif.

Avoir une bonne attitude et un sens de l'humour peut vous aider à surmonter la plupart des défis que présente votre perte auditive. 9. Système de soutien de nombreux nouveaux porteurs d'aides auditives ont été encouragés à faire le saut par un membre de la famille ou un être cher qui est devenu frustré par une perte auditive de longue date. Avant de commencer le processus, discutez de votre décision avec votre famille, vos amis et même vos collègues., Plaider pour vous-même avec eux et demander leur soutien pendant votre voyage pour une meilleure audition vous rendra encore plus de succès. 10.

Last but not least, le bon audioprothésiste acheter des aides auditives n'est pas comme acheter un bien de consommation typique. Ce sont des dispositifs médicaux très sophistiqués qui nécessitent l'expertise d'un professionnel ayant de l'expérience dans le Conseil et l'ajustement. Une bonne relation de travail est la clé, alors assurez-vous que vous vous sentez à l'aise avec votre fournisseur et avoir un bon rapport., Recherchez un bureau qui garde des heures qui vous conviennent afin que vous puissiez prendre facilement vos rendez-vous de suivi..

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Dans des environnements excessivement bruyants, même les personnes auditives normales ont de la difficulté à entendre chaque mot clairement, et vous pouvez également rencontrer des défis même avec les meilleures aides auditives. En outre, il faut du temps pour s'habituer aux aides auditives., Vous pouvez même trouver que vous détestez vos aides auditives au début, mais finalement vous les trouverez inestimables. 6.

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Faites confiance au processus et aux conseils de votre audioprothésiste., Ne supposez pas simplement que vous voudrez l'option la plus petite ou la moins chère. 7. Motivation pour mieux entendre votre audioprothésiste fera de grands efforts pour vous assurer de réussir avec vos nouvelles aides auditives, mais vous obtiendrez de meilleurs résultats si vous mettez un peu d'effort dans le processus.

Être engagé, fournir des commentaires précieux sur vos expériences et garder vos rendez-vous de suivi aidera votre fournisseur à faire les bons types d'ajustements à vos aides auditives afin que vous obteniez le maximum d'avantages. 8., Attitude Positive comme avec la plupart des choses dans la vie, vous obtiendrez le meilleur de vos appareils auditifs et de votre fournisseur de soins auditifs si vous restez positif. Avoir une bonne attitude et un sens de l'humour peut vous aider à surmonter la plupart des défis que présente votre perte auditive.

9. Système de soutien de nombreux nouveaux porteurs d'aides auditives ont été encouragés à faire le saut par un membre de la famille ou un être cher qui est devenu frustré par une perte auditive de longue date. Avant de commencer le processus, discutez de votre décision avec votre famille, vos amis et même vos collègues., Plaider pour vous-même avec eux et demander leur soutien pendant votre voyage pour une meilleure audition vous rendra encore plus de succès.

10. Last but not least, le bon audioprothésiste acheter des aides auditives n'est pas comme acheter un bien de consommation typique. Ce sont des dispositifs médicaux très sophistiqués qui nécessitent l'expertise d'un professionnel ayant de l'expérience dans le Conseil et l'ajustement.

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